강청희 공단 이사장 "특사경·부당청구 AI로 재정누수 차단"

• 취임 50일 맞아 '리부트 건강보험' 구상 제시
• 특사경 도입 대비 내·외부 통제와 인권보호 장치 마련
• 전사 재정관리 TF 가동...불법개설·부당청구 조사 AI 개발

[데일리팜=정흥준 기자]강청희 국민건강보험공단 이사장이 특별사법경찰권 도입과 인공지능 기반 부당청구 탐지를 앞세워 건강보험 재정 누수 차단에 나서겠다고 밝혔다.

건강보험 재정의 지속가능성을 확보하기 위해 전사적인 재정관리 TF를 운영하고, 과보상 수가 조정과 사무장병원·부당청구 근절 등을 함께 추진한다는 구상이다.

강 이사장은 9일 보건전문기자단 간담회에서 취임 50일을 맞은 소회와 임기 중 추진할 주요 과제를 설명했다.

강 이사장은 “과거의 경험만으로 대응할 수 없는 새로운 변화의 시기”라며 앞으로의 건강보험 50년을 준비하기 위한 ‘리부트 건강보험’을 추진하겠다고 강조했다.

특사경 내외부 통제 장치 마련...수사심의위도 운영

특히 강 이사장은 건강보험 특사경 도입을 재정 누수 차단을 위한 주요 과제로 꼽았다.

최근 형사소송법 개정으로 특사경에 대한 통제 장치가 약화될 수 있다는 의료계 일각의 우려에 대해서는, 수사권의 범위가 제한돼 있고 검사의 사법적 통제를 받는다는 점을 강조했다.

자체적인 수사종결권이 없어 모든 사건을 검사에게 송치해야 하고, 검사는 보완수사를 요구하거나 수사권 남용과 인권침해에 대한 시정조치를 요구할 수 있다는 설명이다.

공단은 입법적 통제와 별도로 자체적인 내부·외부 통제 장치도 마련할 계획이다. 내부적으로는 수사매뉴얼을 마련해 수사 절차와 기준을 표준화하고, 법률 전문가를 수사심사관으로 운영한다. 수사기록 관리시스템도 구축할 예정이다.

외부 통제 장치로는 지방검찰청과의 협력 체계, 보건복지부 보고·감독체계, 외부 전문가 중심의 수사심의위원회 운영 등을 제시했다.

인권보호규칙을 제정하고 수사 전 과정에서 변호인의 참여를 보장한다. 또 익명신고가 가능한 전담 옴부즈만을 운영하고 수사관 대상 인권·윤리 교육도 강화한다.

재정관리 전사 TF 구성...과보상 조정·소득 중심 보험료 부과 추진

재정 지속가능성을 위한 수입·지출 구조 개선에도 속도를 낸다. 강 이사장은 건강보험 재정의 지속가능성 확보를 공단의 핵심 과제로 규정하고, 전 직원이 참여하는 TF를 구성해 실효성 있는 재정관리 과제를 발굴하겠다고 밝혔다.

지출 분야에서는 과보상 수가를 조정하고 사무장병원과 부당청구 근절을 통해 추가 절감 과제를 발굴한다.

수입 분야에서는 고액 체납자에 대한 징수를 강화하고 안정적인 정부지원금을 확보하는 한편, 소득 중심의 보험료 부과체계 개선 방안을 정부와 논의할 방침이다.

지역·필수·공공의료 강화와 의료개혁 정책이 건강보험 재정에 미치는 영향도 지속적으로 모니터링한다.

불법개설·부당청구 조사에 활용할 AI 개발

AI 전환도 단순히 새로운 정보시스템을 도입하는 수준을 넘어 재정 관리와 부당청구 조사 등 공단의 핵심 업무를 재설계하는 방향으로 추진된다.

공단은 현재 ▲의료이용 이상징후 탐지 모델 ▲장기요양 부당청구 예측 모델 ▲불법개설기관 부당청구 조사에 특화된 AI 시스템을 개발하고 있다.

내부 문서와 지식 등 비정형 데이터를 AI가 활용할 수 있도록 데이터 전처리와 AI 친화적 문서 작성 기반도 강화한다. 

국민 대상 서비스에서는 AI 고객상담 서비스를 고도화하고 개인별 폐암 발생 위험도와 다제약물 상호작용 위험도를 예측하는 맞춤형 건강관리 서비스를 확대할 계획이다. 

2.6조원 저보상 영역 재배분...필수의료 성과지표 개발

수가와 지불제도 개편에서는 의료비용 자료를 기반으로 적정보상 수준을 분석하고, 과보상 영역의 재정을 저보상 필수의료 분야로 재배분한다는 원칙을 제시했다.

공단은 검체검사와 CT·MRI 등 보상 조정을 통해 마련한 2조6000억원을 기본 진료와 수술·마취 등 저보상 영역에 투입하는 제4차 상대가치점수 개편을 지원했다. 개편안은 2027년 1월 시행될 예정이다.

가입자와 공급자 간 수가협상 갈등은 제도발전협의체와 소통간담회를 통해 조정하고, 묶음수가와 성과보상 등 대안적 지불제도 확대에 따른 재정 영향과 정책 효과도 지속적으로 평가한다.

연간 3조6000억원 규모의 재정이 투입되는 지역·필수의료 정책과 관련해서는 의료 접근성과 의료이용 행태, 건강 결과 등을 측정할 수 있는 평가지표를 개발한다. 정책 성과가 공공정책급여 등 보상 체계와 연계되도록 지원할 계획이다.

강 이사장은 “방향을 정했다면 이제는 실행해야 한다”며 “리부트 건강보험은 구호가 아니라 실행이어야 하고, 건강복지플랫폼은 계획이 아니라 국민의 일상 속 서비스가 돼야 한다”고 강조했다.