자보 한방 첩약·약침, ‘모든 염좌’로 경상 심사 확대

• 이주영 "10월부터 사각지대 차단"

[데일리팜=이정환 기자] 오는 10월 1일부터 자동차보험 한방 첩약과 약침 심사 시 경상상병 적용 범위를 기존 목·허리 중심에서 ‘모든 염좌 및 긴장, 표재성 손상’까지 대폭 확대한다.

그동안 심사기관의 좁은 자체 기준으로 인해 발생했던 심사 공백을 없애고 과잉진료를 차단하겠다는 취지다.

8일 개혁신당 이주영 의원이 건강보험심사평가원(이하 심평원)으로부터 제출받은 자료에 따르면, 10월 진료분부터 한방 첩약·약침 심사 대상 경상상병에 의식소실 없는 뇌진탕을 비롯해 모든 부위의 염좌·긴장, 표재성 손상이 새롭게 포함된다.

국토교통부는 이미 2023년 자동차손해배상보장법령(상해 12~14급)에 맞춰 관절·근육의 염좌와 타박상 등 약 120개 상병을 경상환자로 분류했으나, 정작 심사를 맡은 심평원은 경추·요추 염좌와 뇌진탕 등 일부 상병 위주로만 제한해 왔다. 이로 인해 동일한 경상환자임에도 팔꿈치·무릎 염좌 등은 횟수 제한 기준을 넘겨 치료를 받아도 삭감되지 않는 등 심사 사각지대와 형평성 논란이 지속됐다.

이번 기준 확대로 2025년 기준 경상상병 심사 대상 청구건수는 기존 801만3천 건(81.7%)에서 892만3천 건(91.0%)으로 91만 건가량 늘어난다. 청구금액 기준으로는 3,138억 원(81.6%)에서 3,476억 원(90.4%)으로 증가해, 전체 청구액의 90% 이상이 엄격한 경상환자 관리 기준에 들어서게 된다.

정부가 추진 중인 경상환자 8주 치료 관리(8주 룰)와의 정합성도 확보하게 됐다.

이주영 의원은 "심평원이 법령상 기준보다 좁은 자체 잣대를 적용해 진료 현장과의 괴리와 사각지대를 키워왔다"며 "이번 제도 개선을 통해 상병 간 불일치를 바로잡음으로써 한방 과잉진료와 이로 인한 사회적 비용 누수를 크게 줄일 수 있을 것"이라고 밝혔다.