지침변경전 6시간미만 포괄수가적용 위법

• 서울고법, 과징금취소청구訴 기각...재량권 일탈·남용도 불인정

수술 등을 받은 후 6시간 전에 퇴원한 경우도 포괄수가제 적용대상으로 한다는 복지부 지침이 시행되기 이전에 포괄수가로 급여비를 산정해 청구했다면 위법행위에 해당한다는 판결이 나왔다.

서울고등법원 특별7부는 인천 남동구 소재 S의원이 복지부가 ‘질병군별 요양급여비용 산정기준’을 위반해 급여비를 부당청구 했다며 부과한 과징금 처분을 취소해 달라고 제기한 항소심을 기각 처리했다.

재판부는 판결문에서 “복지부 지침이 변경돼 수술을 받은 후 6시간 미만 관찰 후 귀가시킨 경우에도 포괄수가제를 적용할 수 있게 됐다 하다라도 변경된 지침을 소급 적용한다고 규정하고 있지 않은 이상, (당시 지침대로) 행위별 수가에 의해 급여비를 산정해야 한다”고 밝혔다.

따라서 “(6시간 미만 관찰 후 귀가시킨 수진자를) 1일 입원한 것으로 처리, 포괄수가를 적용해 급여비를 청구한 것은 사위 기타 부정한 방법으로 보험자 등에게 급여비용을 부담하게 한 경우(건보법 85조1항1호)에 해당한다”고 해석했다.

재판부는 이와 함께 “업무정기기간이 50일 이하인 경우에는 총부당금액의 4배, 50일을 초과하는 경우에는 총부당금액의 5배에 해당하는 금액을 과징금으로 부과토록 하고 있으므로 과징금 액수에 위반행위의 종별, 정도의 차이가 반영되지 않았다고 할 수 없고, 본법 85조의 위임의 범위를 일탈한 무효 규정이라는 원고의 주장 역시 이유 없다”고 판시했다.

이에 앞서 지난 2001년 DRG 시범사업 요양기관으로 지정된 S의원은 같은 해 3~8월 진료분에서 외래 백내장수술을 받고 6시간 경과전에 귀가한 수진자에게 1일치의 입원비를 청구한 사실이 드러나 복지부로부터 업무정지 76일에 갈음하는 9,500여만원의 과징금 처분을 받았다.

S의원은 이에 대해 포괄수가제의 구체적 적용범위 등을 제대로 안내받지 못했고, 위반행위에 대해 시정기회를 주지 않은 점, 고의로 6시간 이상 병원에 머무르게 하는 경우 등이 있어 2003년 6시간 미만 관찰 후에 귀가시킨 경우도 이를 적용토록 지침이 개정된 점 등을 근거로 처분이 위법하다며, 처분취소 소송을 지난해 4월 제기했었다.

그러나 서울행정법원은 1심판결에서 복지부 지침이 변경됐더라도 소급 적용한다는 규정이 없으므로 포괄수가제를 적용해 급여비를 청구한 것은 위법행위에 해당하고, 사건 처분이 위법할 정도로 형평성을 잃었다는 점도 인정할 근거가 없다며, 원고의 청구를 기각한 바 있다.