"약가결정 등 심평원 업무 이양 타당"

• 공단, 역할 재정립 필요제기..."업무중복 재정낭비"

심평원에서 수행하고 있는 진료비 허위청구 확인업무나 약가·수가 등 요양급여에 관한 업무를 공단으로 이양해야 한다는 주장이 제기됐다.

또 약가수준 결정, 수가 및 보험정책과 관련된 업무를 수행하는 것은 심평원의 고유기능에 부합하지 않는 것으로 공단과의 중복된 역할을 조정해야 한다는 지적도 나왔다.

국민건강보험공단(이사장 이재용)은 이 같은 내용의 ‘국민건강공단과 심사평가원의 역할 재정립 방안에 대한 검토’ 의견을 최근 복지부에 서면 제출한 것으로 알려졌다.

이는 급여 지불방식과 급여수준 결정에서 보험자인 공단이 제외돼 건강보험 제도운영자 및 가입자의 대리인으로서 역할이 미흡하다는 점과 진료비 심사에 대한 재심사 권한 등 심평원에 대한 견제장치가 미비하다는 점이 반영된 것.

또 사회보험 통합징수공단 신설, 의료비 심사일원화 등 제반환경이 변화하면서 양 기관의 역할을 새로 짜야할 필요성이 대두되고 있다는 게 공단 측의 판단이다.

공단은 따라서 건강보험제도 연구와 급여비 계약 등 정책지원과 포괄적인 정책집행기관으로, 심평원은 급여비 심사와 적정성 평가 등 심사자와 판단자로서 기능하도록 역할을 재정립해야 한다고 제안했다.

역할 정립방안으로는 공단과 심평원의 중복된 역할을 조정하고 심평원 본연의 업무를 제외한 부분은 공단으로 일원화할 필요가 있다고 제시했다.

특히 약가수준의 결정, 수가 및 보험정책과 관련된 업무를 수행하는 것은 심평원의 고유기능에 부합하지 않는다는 게 공단 측의 주장.

세부적으로는 수가나 약가, 재료대 등 요양급여비에 관한 업무와 진료비 허위청구 및 본인부담금 과다 부과여부 확인, 건강보험제도 및 정부정책과 관련된 조사·분석·연구 등은 공단에 이양하고, 심평원은 진료비 심사 및 적정성 평가 일원화에 대비, 조사·분석 기능을 강화해야 한다고 제안했다.

별도 연구기관 설치, 중복업무 많아 재고돼야

한편 공단 측은 논란이 되고 있는 심평원 직제 개편안에 대해서도 “심평원의 운영비 전액을 공단이 부담하고 있으므로 업무가 중복되는 것은 재정낭비”라면서 반대의견을 제시했다.

기존 조사연구실을 2실 7팀으로 확대 개편하는 심사평가정보센터 설치안에 대해서는 급여정책 분석·사후관리나 진료동향 분석 등 보험자의 고유 업무이거나 연구센터에서 수행중인 연구와 중복되는 내용이 많다면서 재고해야 한다고 지적했다.

상대가치개발단을 상대가치개발실로 상설화하는 안에 대해서는 “개발단은 한시적으로 신설된 연구조직이므로, 연구가 끝난 후에는 해체돼야 한다”면서 “상대가치는 의료인들 내부에서 조정하는 것이 원칙”이라고 반대 의견을 내놨다.

의료자원 관리인력을 증원해 의료장비팀을 신설하는 안에 대해서도 “의료인력의 실제 근무여부, 장비등록정보 갱신 등 단순업무는 공단과의 효율적인 역할조정 및 분담을 통해 공단으로 이관시키고 심사·평가업무에 역량을 결집하는 것이 바람직하다”고 주장했다.