진료비 심사일원화 도입시 1조4천억 절감

• 보사연 연구결과..."민간보험 통합심사 가능성은 낮아"

[심평원의 역할과 발전모형개발 연구]

건강보험과 산재보험, 자동차보험의 진료비를 심평원에서 통합심사(심사일원화) 할 경우 연간 1조4,000억원의 재정절감 효과가 발생하고, 이에 상응하는 보험료 인하 및 피해자 보상금이 증가할 것이라는 연구결과가 나왔다.

반면 민간의료보험사가 민간보험의 진료비 심사를 심평원에 위탁하는 방안이 두 보험의 발전을 위해 바람직한 제도지만, 실현 가능성은 매우 낮다는 의견도 제시됐다.

보건사회연구원(연구책임자 최병호)은 심평원이 의뢰한 ‘건강보험심사평가원의 역할과 발전모형개발 연구’ 최종보고서를 통해 이 같이 밝혔다.

3일 보고서에 따르면 진료비 심사일원화는 의료비 절감, 도덕적 해이(과도한 입원일수) 방지에 의한 휴업보상금 절감, 근로일수 증가에 의한 생산성 증가, 병상회전율 증가에 따른 병원수입 증가 등의 경제적 효과를 가져올 것으로 기대된다.

또 파급효과로 소비자의 자동차보험료와 기업의 산재보험료가 인하되고 불필요한 휴일급여비가 줄어드는 대신, 자동차사고피해자 및 산재근로자의 근로능력 상실에 대한 피해보상금이 증가될 것으로 전망된다.

보고서는 이 같은 기대 및 파급효과를 계량적(2005년 진료비 기준)으로 추정한 결과, 의료비 5,966억원, 휴업급여비 7,970억원을 포함해 재정절감액이 총 1조3,936억원에 달할 것으로 추계했다.

또 ▲보험료 인하-자동차보험료 1인당 3만원, 산재보험 기업당 100만원 ▲보상금 증가-자동차보험 58만원, 산재보험 856만원 등의 파급효과가 발생할 것으로 분석했다.

이와 함께 질병통계정보를 체계적으로 생산해 국가질병관리, 생명보험상품이나 자동차보험사품 개발 등에 폭넓게 활용되는 등 정보관리의 효율화에도 크게 기여할 것이라고 밝혔다.

보고서는 반면 이해당사자의 영향(압력), 진료기록에 의존한 진료비 심사, 분쟁건 회피, 건강보험 비급여 항목 심사경험 부족 등 진료비 심사통합에 따른 문제점이 예상된다고 지적했다.

이에 대한 보완책으로는 심사의 객관성·공정성·독립성 강화, 공동실사, 3자 합의방식 분쟁조정위 설치, 산재보험 및 손해보험사 심사인력 채용 및 전문심사교육 등이 필요하다고 제시했다.

한편 보고서는 민간의료보험 진료비 심사제도와 관련, 민간보험의 진료비 청구서는 건강보험 청구서와 함께 심평원으로 청구되고, 심평원은 건강보험 급여비만을 심사한 다음 나머지를 민간보험사에 전달하는 방안을 검토해 볼 수 있다고 밝혔다.

이는 기왕증(병력) 진료비에 대한 처리, 비급여서비스에 대한 자료수집, 보험사기 등 부당진료행위를 효과적으로 관리할 수 있어 건강보험과 민간의료보험 모두에게 이익을 가져달 줄 것이라는 주장.

보고서는 그러나 민간의료보험사가 민간보험의 진료비 심사를 심평원에 위탁하는 방안도 두 보험의 발전을 위해 바람직한 제도라고 판단되지만, 실현가능성은 낮을 것이라고 예측했다.