약제 임의비급여, 합법적비급여로 완전 전환

• 복지부, 임의비급여 대책 발표…입원환자 포괄수가 시범사업

의료기관에서 약제의 허가사항을 초과 사용하고 비용을 환자에게 부담케 하는 임의비급여가 합법적 비급여로 전환될 전망이다.

또한 내년 11월 이후 건강보험공단 일산병원을 대상으로 3개월 동안 입원환자에 대한 포괄수가제(DRG) 시범사업이 실시돼 시행 결과를 바탕으로 DRG 전면확대 추진계획 및 로드맵이 마련될 예정이다.

복지부는 11일 “임의비급여 문제를 발생시키는 허가사항 초과 사용 약제 및 치료재료 등에 대해 의학적 근거가 있는 진료행위에 대해서는 합법적 비급여로 환자에게 비용을 부담케 할 수 있는 방안을 시행한다”고 밝혔다.

현재 약제 등은 식약청 허가범위 내에서 사용해야 하며 복지부 장관이 인정할 수 있는 경우 외에는 의료진 임상적 유효성에 기초해 해당 약제를 초과해 사용해도 환자에게 비용을 징수할 수 없다.

이에 복지부는 허가 사항을 초과해 사용하는 약제에 대해서는 행정기관의 사전승인 없이 병원윤리위원회에서 초과사용 범위와 의학적 근거를 토대로 우선 진료현장에서 사용하고 합법적으로 비용을 징수할 수 있도록 할 방침이다.

의료기관은 자체 병원윤리위원회의 승인이 있은 후 10일 이내 건강보험심사평가원에 해당 약제 사용에 대한 승인을 요청, 심평원은 60일 이내 해당 신청 요양기관에 대한 승인여부를 결정한다.

심평원의 승인 내려질 경우 의료기관은 해당 약제의 허가사항 초과 사용에 대해 환자에게 합법적으로 비용을 징수할 수 있게 되며 승인을 받지 못할 경우에는 사용을 금지해야 한다.

아울러 의료기관에서는 1개월 단위로 비급여 사용내역을 심평원에 통보하고 심평원은 관련 전문가 의견을 토대로 사후검토 작업을 진행하며 허가범위 초과사용이 불가피한 경우에는 1년 단위로 급여전환 여부를 결정한다.

다만 복지부는 의학적 근거가 미흡한 경우까지 약제의 허가사항을 초과해 사용하는 사례를 방지하기 위해 심평원의 불승인 사례가 반복되는 요양기관에 대해서는 경고 조치를 취할 예정이다.

이러한 방안이 본격적으로 도입되면 의료기관은 의학적 유용성이 있는 허가사항 초과 사용 약제를 환자에게 합법적으로 징수할 수 있게됨에 따라 진료비 확인신청 등을 통한 진료비 환볼 등에서 벗어날 수 있을 것으로 보인다.

복지부는 식약청 허가사항 외에 복지부 장관이 지정한 급여기준을 벗어나는 경우 비용을 환자에게 징수하지 못하도록 것에 대해서도 급여기준을 개별적으로 검토, 의학적 필요성이 인정되면 비급여를 인정할 방침이다.

아울러 현행 불인정 기준에 대해 관련학회, 협회 등 전문가 집단의 의견을 수렴해 4~5개월 간의 검토작업을 거친 후 개정여부를 결정한다는 것이 복지부의 입장이다.

특히 복지부는 임의비급여의 합법화를 추진함과 동시에 임의비급여와 관련된 환자의 민원을 전담할 수 있도록 심평원의 진료비 확신신청제와는 별도로 ‘진료비 상담센터’를 운영토록 할 계획이다.

아울러 심평원 및 공단 민원상담팀으로부터 내년도 상반기 임의비급여 환불민원 분석자료를 검토해 병원급 이상 요양기관에 대한 기획현지조사 및 일반 현지조사도 병형할 예정이다.

진료비 지불제, 행위별→포괄수가 전환 본격화

복지부는 임의비급여 근절과 함께 진료비 지불제도에 대한 개편작업도 본격화해 내년 11월 이후에는 공단 일산병원을 대상으로 입원환자 포괄수가제 시범사업에 돌입할 예정이다.

복지부는 DRG 시범사업을 위해 관련 부서가 망라되는 지불제도 개편TF를 구성하고 심평원 내에는 포괄수가 연구개발단을 운영, DRG 분류체계 및 수가관리, 청구·전산 프로그램 개발 등을 담당하게 할 방침이다.

이을 통해 복지부는 일산병원 입원환자를 대상으로 전체 질병군 분류 및 수가설정 등에 대한 기본 모형을 설정하고 구체적 시행방안에 대한 사회적 공론화를 거쳐 시범사업을 시행한다는 계획이다.

시범사업 이후에는 국공립 병원을 대상으로 포괄수가를 적용해 성공모델을 정착시키고 민간병원이 자발적으로 참여할 수 있도록 유도한다는 것이 복지부의 복안이다.

복지부는 “포괄수가제 추진목표를 비급여를 포함한 필수적 서비스를 포괄해 설계함으로써 중증환자의 보장성을 강화할 수 있을 것”이라며 “의료자원의 효율적 활용과 의료기관의 경영 합리화, 건보 관리비용 절감 등의 효과를 거둘 수 있을 것”이라고 예상했다.