공급내역-청구불일치·헌재 판결 등 '핫이슈'로

• 공단·심평원, 일괄인하·편의점약 유통 등 현안 중심에

건강보험공단(이사장 정형근)과 건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 건강보험 정책과 제도를 수행하는 기관으로서 의약계를 뒤흔든 제도 시행의 중심축 역할을 했다.

심평원의 경우 약가 일괄인하에 따른 심의와 제약·도매 공급내역-약국 청구 불일치 등으로 분주한 상반기를 보냈다.

공단은 부과체계 개편에 대한 실효적 움직임에 착수했지만 최근 헌법재판소 편결 영향으로 주춤한 상태다. 수가협상은 종별 현실성 있는 분배를 위해 각 단체들과 공동연구를 착수, 하반기 도출을 앞두고 있다.

◆약가 일괄인하 파고, 심의·신규등재에도 영향= 4월 일괄인하는 의약품 심의·등재에도 영향을 미쳤다. 복지부가 지난해 10~11월 사이 접수된 제네릭에 대해 4월 이후로 등재를 유예하겠다는 방침을 정했기 때문이다.

이에 따라 이 시기 등재 신청된 제네릭들은 2월 이후나 돼서야 순차적으로 등재가 이뤄졌다.

약가 일괄인하를 위한 심의는 발 빠르게 진행됐다. 심평원은 올 초 1만4000여개 기등재약 중 6586개 품목을 일괄인하 대상에 올리고 이에 대한 심의를 진행했다.

해당 제약사들은 '반값 인하' 폭을 만회하기 위해 서둘러 이의신청에 착수했고, 이 중 100여개 품목에 대한 소명이 일정부분 받아들여졌지만 대부분 일괄인하를 피하지 못했다.

◆공급내역-청구 불일치, 약국가 '파란'= 약국에서 비싼 오리지널 약 처방을 환자와 의료기관 동의없이 싼 약으로 대체조제한 뒤 원래의 약으로 청구해 차액을 챙기는 행위가 심평원 전산망에 무더기로 적발, 약사사회 파란이 일었다.

심평원의 제약·도매 공급내역보고와 약국 청구실적을 교차점검하는 과정에서 나타난 이번 사태는 전국 2만여곳의 약국 중 무려 1만8000곳 이상이 사정권 안에 들면서 문제의 심각성이 드러났다.

이를 계기로 심평원 의약품종합관리정보센터는 약국 청구 불일치를 실시간으로 알려주는 SNS 시스템을 개발했다. 또한 업체 공급내역보고 착오 정정 시스템을 고도화시키는 등 분주하게 움직였다.

그러나 약사회와 단순착오를 소명하는 약국가가 강하게 문제를 제기하면서 심평원은 차액 상위 10% 수준인 1830곳을 제외한 나머지 약국들에 대해서는 서면조사를 벌이기로 가닥 잡았다.

다만 심평원은 1830곳의 경우 1년의 기한을 두고 현지확인 등 후속조치를 계획하고 있는데, 조사의 합리성과 행정 효율성을 감안해 사전 예비조사 성격의 서면조사 등을 고심 중이다.

하반기에는 이번 사태의 연장선상에서 해당 약국들에 대한 조사방법과 시기를 놓고 또 한번의 파란이 예고되고 있다.

◆편의점 약, 유통·안전 점검 '딜레마'= 편의점 판매약 도입을 골자로 한 약사법개정안 국회 통과와 동시에 의약품 유통관리와 안전점검의 최전방에 서 있는 심평원 또한 이에 대한 대비로 분주한 시기를 보냈다.

유통의 경우 전국 유통망 관리가 중요한 화두로 부상했다. 심평원 정보센터는 편의점은 유통관리가 비교적 명확히 파악할 수 있는 약국과 다르다는 특성을 감안해 중앙물류센터 단위로 공급, 판매내역을 파악하는 방안을 논의 중이지만 개인 업소와 군소 체인들의 KGSP 문제 등이 아직 과제로 남아 있다.

편의점 판매약 문제는 특히 심평원 안전투약 점검에 또 하나의 과제를 제시하고 있다. 의약품 중복과 오투약을 선제적으로 방지하기 위해 마련된 DUR 시스템이 편의점 유통을 포괄할 수 없기 때문이다.

이에 따라 심평원은 오는 11월 편의점 판매를 앞두고 해당 약제 유통관리와 함께 오투약 및 중복투약에 대한 점검방안 마련을 고심할 것으로 전망된다.

◆부과체계 개편과 헌재 판결= 건보공단 김종대 이사장은 취임과 동시에 야심차게 부과체계 개편 방안 마련에 착수했다. 올 초 컨소시엄 형태의 쇄신위원회를 구성하고 단일부과 개편을 위한 연구에 돌입한 것.

쇄신위원회는 53명의 내외부 연구자가 4개 추진단과 1개 연구 및 개선반을 운영하면서 실행방안 도출을 계획했다.

그러나 6월 초, 3년여 간 지리하게 공방을 이어왔던 헌법소원 재판에서 공단의 부과체계 이원화가 정당성을 인정받으면서 쇄신위 행보에 악재로 작용했다.

재판부는 사회연대성과 보장의 형평성에 건강보험 핵심 가치를 두고 직장과 지역 가입자 소득파악과 부과체계의 차이를 인정했기 때문이다.

공단 쇄신위원회는 이달 안에 부과체계 일원화를 골자로 실행방안을 도출할 예정이지만, 헌재 판결의 영향으로 연구결과에 일정부분 수정이 불가피하거나 퇴색될 가능성을 배제할 수 없게 됐다.

◆유형별 수가협상, 종별 세분화 연구 '물꼬'= 공단은 올 초부터 유형별 수가협상을 염두, 종별 세분화된 지불체계 방안을 적극적으로 모색했다.

공단은 지난해 수가협상에서 의사협회를 제외한 각 의약단체들과 맺은 부대조건에 따라 이 같은 내용의 공동연구를 발 빠르게 추진하거나 시행을 위한 초석을 다졌다.

이 중 약사회는 단체들 중 가장 적극적으로 공동연구에 착수했다. 이는 지난해 공동연구에서 도출된 약국 유형별 세분화 연구가 밑바탕이 됐다.

양 측은 이를 토대로 세분화된 지불 시뮬레이션을 연구하기로 합의하고 올 초부터 연구에 착수했다.

이에 따라 공단과 약사회는 하반기 약국 규모(문전-동네)별 약사 노동강도 격차와 지불제도 개편 하에서의 약국 수가 방향성과 질 향상 등 유의미한 결과를 도출할 것으로 전망된다.

병원협회 또한 병원 규모별 편차를 감안한 지불 모형 연구에 공감대를 형성하고, 환산지수 공동연구에 착수했다.

공단은 약사회와 병원협회의 공동연구를 바탕으로 하반기에도 각 단체들과 실효성 있는 연구를 이끌어낼 방침이다.