최초 담배소송…청구불일치 매듭…빅데이터 점화

• 양 기관장 새 임명에 '심사청구이관' '구매자' 등 아젠다 씨름도

[2014 이슈 초점②=건보공단·심평원]

복지부 건강보험 관련 핵심 산하기관인 건강보험공단과 심사평가원은 굵직한 이슈의 정점에 서서 분주한 한 해를 보냈다.

건보공단은 공공기관 최초로 담배소송을 벌이고, 수가협상에서 제도를 연계하는 시험도 감행했다. 양분화됐던 노동조합이 1년여 준비 끝에 1만여 거대노조로 통합됐다.

심사평가원은 약국가를 뒤흔들었던 청구불일치 전수조사를 순탄하게 최종 마무리지었다. 내년부터 시행될 지정·전문약 일련번호 의무화를 준비하는 한편 치료재료도 약제관리를 좇아 체계를 다져나갔다.

방대한 양의 빅데이터를 가동해 실질적인 컨설팅 서비스를 내놓고 정부의 공공데이터 개방에 편승했다.

양 기관 모두 기관장이 모두 바뀌면서 아젠다 씨름도 치열했다. 건보공단은 심사·청구이관 아젠다를, 심평원은 구매자 아젠다로 역할 정립에 힘썼지만 이에 따른 갈등은 아직도 진행형이다.

◆[공단]수가협상 = 요양기관을 대표하는 6곳(간호협회, 조산원 대리계약)의 대표단체들은 건보공단과 6월 3일 새벽까지 수가협상을 벌여 평균 2.22%의 인상률을 받아내는데 성공했다.

이에 따른 건강보험 추가재정분은 총 6718억원 수준으로, 내년 요양기관의 수가인상률은 2.22%로 계약됐다.

인상률은 약국 3.1%(3.2%와 효과동일), 의원 3%(3.1%와 효과동일), 병원 1.7%(1.8%와 효과동일) 순으로 높게 나타났다. 지난해 협상에서는 의원 3%, 약국 2.8%, 병원 1.9% 순이었다.

이에 반해 치과와 한방은 지난해 수준인 2%대 중반을 요구했지만 건보공단과 입장차를 좁히지 못하고 협상을 타결하지 못했다. 결국 치과와 한방은 건정심에 가서야 각각 2.2%, 2.1%로 결정났다.

이번 협상에서 주목할 대목은 건보공단이 전 유형에 걸쳐 끈질기게 '목표관리제'를 부대합의조건으로 내걸었다는 점이다.

통상 부대조건은 제도의 원활한 작동을 위한 윤활유 역할에 그쳤는데, 이를 넘어서 재정 위기를 보험자-공급자가 함께 관리하자는 취지에서 제안한 안이었다.

이 제안은 협상이 절정에 이를 때까지 각 단체들에게 유효하게 받아들여졌지만, 막후에 가서 의협이 협상시한 10분 전인 밤 11시50분경, 부대조건에 합의하지 않는 조건으로 3% 획득에 성공하면서 타 유형에 영향을 미쳐 결국 소멸됐다.

내년에 있을 2016년도 유형별 수가협상에서 건보공단이 제시할 수 있는 부대조건의 범위를 넓혔다는 점에서 이는 추후 재정 위기를 함께 감당할 또 다른 부대조건의 탄생을 예고하는 대목이기도 하다.

◆[공단]담배소송 = 우리나라 공공기관 최초로 담배소송이 제기됐다. 건보공단은 담뱃값 인상률에 대한 사회적 분위기가 고조된 4월 무렵 국내 담배 시장을 장악하고 있는 KT&G와 필립모리스·BAT를 상대로 수백억원대의 행정소송을 제기했다.

올 초부터 건보공단은 빅데이터를 이용해 대상 질병군과 업체, 금액을 시뮬레이션 한 뒤 소송가액을 추계하며 소송을 예고했었다.

담뱃값 인상과 소송에 찬성하는 시민단체들과도 연계해 지속적인 이슈 파이팅을 하면서, 일정 기간동안 숙성을 거쳐 소송을 제기하기에 이르렀다.

현재 소송은 3차 변론까지 종료된 상태로, 건보공단은 추후 상황에 따라 소가를 확대할 계획이어서 다국적 담배사들을 비롯한 대형 업체들과의 치열한 법적공방이 예상된다.

◆[공단·심평원]새 기관장과 아젠다 = 올해는 양 기관 모두 수장이 바뀌었다. 2월 5일 심평원에 입성한 손명세 원장과 12월 1일 자리에 앉은 성상철 건보공단 이사장은 모두 의사 출신으로, 양 기관장이 의사출신으로 같은 해 임명된 것이 이례적이다.

특히 건보공단은 김종대 전 이사장의 바통을 이어받은 성상철 전 병원협회장에 대해 "전직 공급자 대표로서 건보공단 수장에 부적합하다"며 극렬하게 저항했다.

게다가 그는 '낙하산 임명'과 '원격의료 등 의료영리화 추종자'라는 낙인이 찍혀 출근저지까지 당하는 등 아직도 여파를 감당하고 있는 상태다.

양 기관장은 취임과 함께 기관의 아젠다 설정에 공을 들이고 있다. 심평원장은 취임과 동시에 기관의 아이덴티티를 '구매자'로 규정하고, 이를 국내외에 알리는 일을 자임했다.

그러나 심사·평가 이관 문제를 이슈 파이팅하고 있는 건보공단으로서는 이 또한 '보험자' 역할에 포함된 것으로 단정하고 있어 향후, 갈등의 불씨가 커질 것으로 전망된다.

◆[심평원]약국 청구불일치 조사 완전종료 = 전국 약국가를 충격으로 몰아넣었던 청구불일치 전수조사가 지난 10월로 완전종료됐다.

심평원은 전수조사에 따라 고의성이 다분한 악성 약국은 현지조사 의뢰를 조치하는 한편 상당수의 소명 약국들을 경고 수준으로 구제했다.

이 경험을 바탕으로 심평원은 데이터마이닝을 체계화시켜 의원까지 확대조사하기도 했는데, 경찰효과 등으로 청구불일치 문제는 확실히 개선된 상태다.

전담인력으로 꾸려진 조사팀은 이를 끝으로 10월 말 해산했다.

◆[심평원]일련번호 의무화 준비 = 지정·전문약의 생산·유통 이력관리를 단박에 파악할 수 있는 일련번호 의무화제도 시행을 앞두고 1년 간 심평원은 업계와 분주한 한 해를 보냈다.

제약사는 바코드를 찍어내고 도매업소는 이를 읽어낼 수 있는 시설 장비 마련이 가장 큰 문제였는데, 그간 정부지원 등으로 대두됐던 RFID의 경우 일부 제약사만 도입하고 나머지는 2D바코드를 채택했다.

정부와 심평원은 8월말 일련번호 준비를 위한 가이드라인을 내놓고 업계 준비를 독려했다. 정부와 심평원은 업계의 준비부족 호소를 일부 수용해, 단계적 도입을 발표해 숨통을 트여줬다.

이달 말께 고시개정 발표를 앞두고 현장은 긴장한 분위기가 역력한 상황이다. 단계적 시행인만큼 내년에는 일련번호 시행과 준비가 병행되는 모습이 곳곳에서 포착될 것으로 보인다.

◆[심평원]빅데이터 상용 '점화 ='요양기관 개원과 개국을 위한 빅데이터 시뮬레이션이 가능한 시대가 됐다. 심평원은 요양기관 심사·청구 빅데이터와 외부 통계자료를 접목해 개원입지를 서비스하거나 개폐업 주기 등으로 경영을 컨설팅하는 기술을 개발해 상용화를 시작했다.

정부의 공공기관 개방 정책 흐름을 따라 심평원의 폐쇄적 정보공개 기조를 대대적으로 개편한 것인데, SAS 분석 등을 통해 지속적으로 고도화시킬 전망이어서 근거기반의 개국과 개원이 가능해졌다는 평가다.

다만 산업적 측면에서 공공데이터 개방이 동시에 이뤄지는 만큼 개인정보보호 등에 대한 국회의 지적도 계속 이어지고 있는 실정이어서 추후 방향 설정이 어떻게 변화할 지는 두고볼 일이다.

◆[공단]1만여 거대노조 탄생 ='한지붕 두살림'을 꾸려왔던 건강보험 노동조합이 거대 단일조직으로 탄생했다.

직장-지역가입자로 구분된 건강보험 통합 당시부터 분리 체제(직장노조-사보노조)를 현재까지 유지해 왔던 노조였지만, 세력 분산으로 인한 부작용 등에 인식을 공유하면서 1년여에 걸친 기반 작업을 거쳐 지난 10월 통합에 이르게 됐다.

이제 막 단일화 된 '건보공단 노조'는 앞으로 임금협상이나 각종 복리후생과 관련한 노조의 목소리를 내는 동시에, 앞으로는 외부적으로도 사회보험 정책과 관련한 영향력을 행사할 방침이다.