건보공단, 제약 거짓자료 제출로 발생한 약품비 징수

• 복지부, 법령 개정추진...첨복단지 내 임상연구 급여화도

제약사가 거짓자료를 제출해 요양급여대상 의약품으로 등재되거나 요양급여비용을 높게 받은 경우 해당금액을 징수할 수 있는 근거가 마련된다.

또 첨단의료복합단지 내 임상연구와 희귀난치질환 치료제 연구 등 공익목적의 임상연구에 대해서도 하반기부터 건강보험이 적용된다.

보건복지부(장관 정진엽)는 이 같은 내용의 '국민건강보험법 시행령 및 시행규칙', '국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙' 일부개정안을 마련해 14일부터 내달 24일까지(40일간) 입법예고한다고 13일 밝혔다.

개정 국민건강보험법이 오는 8월 4일부터 시행됨에 따라 법 시행을 위한 세부사항을 규정하기 위한 것이다.

개정안을 보면, 먼저 건강보험의 안정적 운영을 위해 국민건강보험종합계획을 5년마다 수립하고, 매년 시행계획을 세워 관계기관의 추진실적을 평가한다.

또 개인과 법인이 국가, 지방자치단체, 공공기관과 계약해 사업을 수행하고 그 대금을 지급받기 위해서는 체납한 보험료가 없다는 사실을 증명하게 하는 내용 등이 포함된다.

이와 함께 경제장관회의 후속조치로 첨단의료복합단지 내 임상연구와 희귀난치질환 치료제 연구 등 공익목적의 임상연구에 대해서도 건강보험이 적용된다.

구체적으로 하반기부터 진료상 필요하다고 인정되는 통상적 범위 내에서 첨복단지 내 임상연구에 급여를 인정한다.

공익목적 임상연구의 경우 기초연구나 희귀난치질환치료제 연구 등 공익목적 연구에 대한 적용범위 등 세부기준을 마련해 내년부터 급여화할 예정이다.

또 최신 의료기기 중 식약처장이 기존기술과 동등 이상의 효과가 있다고 인정해 허가를 면제한 제품도 요양급여를 신청할 수 있도록 요건을 완화한다.

현재는 의료기기 허가·인증·신고가 있는 경우만 기존 기술여부 확인과 요양급여 신청이 가능하다.

아울러 제약사 등이 거짓자료를 제출하는 등의 방법으로 요양급여대상 의약품으로 등재되거나 요양급여비용을 높게 받은 경우, 건강보험공단은 그 의약품 비용 총액 또는 과다 산정된 비용을 손실 상당액으로 정해 제약사 등에 징수한다.

또 건보공단이 국가기관 등에 위탁할 수 있는 업무에서 보험료의 징수에 관한 업무를 제외한다.

이밖에 요양급여 직권결정 사유를 구체화해 대체가능한 치료법이 없는 경우와 환자의 치료를 위해 긴급한 도입이 필요한 경우 등으로 규정해 국민의 예측 가능성을 높일 수 있도록 한다.

자가 사용, 구호용 등으로 수입업 허가가 면제된 치료재료를 진료상 불가피하게 사용한 경우에도 의료행위에 대한 비용 산정(비급여)이 가능해지도록 하는 것이다.

이와 관련 복지부는 "의료기기법 시행규칙 개정에 따른 조치"라며, "국내수요 부족으로 수입허가가 어려운 장기와 조직 이식 관련 치료재료로 진료상 긴급하게 필요한 경우에 한해 인정된다"고 설명했다.