심사체계 개편안…복지부·심평원 반대 vs 공단 찬성

• 기재부, 쟁점별 관계기관 입장...진료정보 교류시스템 확대 이견 없어

기획재정부가 진료비 부당청구 방지를 위한 '건강보험 심사체계 심층평가' 연구를 통해 검토한 개선방안에 대해 보건복지부·심사평가원과 건강보험공단이 대척점에 섰다.

22일 기재부가 올해 7월 8일 회의결과를 정리한 '개선방안 쟁점별 관계기관 입장'을 보면, 쟁점은 기관 간 통합 DB 구축(정보공유 확대), 기관 간 기능재조정(심사 프로세스 개선), RFS(실시간청구시스템) 도입 등 3가지다.

먼저 기관 간 통합 DB 구축의 경우 복지부와 심사평가원은 반대입장을 발표했다.

각 기관의 공유기능을 유지하는 범위 내에서는 정보공유 확대에 동의하지만 통합 DB 구축은 수용 불가하다는 것이다. 특히 조직 통합 사전단계와 다름없고 DB 관리 권한 등 소모적 논쟁도 우려된다고 했다.

이에 반해 건보공단은 급여비 청구자료 및 세부심사 내역 자료 공유로 무자격자 조기 차단이 가능하고, 지급된 급여비에 대한 사후 적기 조사에 활용할 수 있다며 찬성 입장을 내놨다. 통합 DB 구축 시 병원단위 뿐 아니라 환자단위로도 진료·청구 경향추적도 가능할 것이라고 기대했다.

기관 간 기능 재조정과 관련해서는 복지부와 심사평가원은 청구는 심사기관(심사평가원)에 하는 게 논리적으로 타당하다면서, 건보공단에 청구하는 1안에 반대한다고 했다. 건보공단이 청구받아 심사평가원에 위탁하면 심사의 독립성과 객관성, 공정성이 훼손될 수 있다는 점도 이유로 들었다.

당연히 건보공단은 1안에 찬성한다고 했다. 청구와 지급 기관 일원화로 실제 지급 책임을 지는 보험자의 역할을 강화할 수 있다고 했다. 또 진료비 사후관리 강화 등 재정누수 방지에 기여할 것이라고 했다.

RFS 도입과 관련해서도 양측의 입장은 갈렸다. 복지부와 심사평가원은 청구 시차 제거로는 '업코드' 해결이 불가하다고 했다. 특히 의료기관을 잠재적 범죄자로 간주하고 재산권을 부당하게 침해할 수 있어서 사회적 수용성이 매우 낮은 방안이라고 했다.

또 스마트폰을 통한 국민 모니터링 체계도입은 과도한 발상이라고 했다.

반면 건보공단은 실시간 청구로 부당청구 방지에 효과적이라며 찬성 입장을 내놨다. 진료 및 청구 시 실시간 자격점검이 가능하며, 업코등 개연성도 축수할 수 있다고 했다. 구축비용 3000억원도 건보공단이 부담할 의사가 있는 것으로 확인됐다고 기재부는 설명했다.

한편 이런 쟁점과 달리 병원 간 진료정보 교류시스템 확대에 대해서는 특별한 이견이 없었다.