약국 부당청구 유형 3가지…현지조사 대처 방법은?

• 약사회, 현지조사 내용 안내...서류보존기한 등 준수해야

약국이 부당청구를 하면 이를 인지한 당국이 현지조사를 진행할 수 있는데 이 때 약국이 주의해야 할 사항이 있다.

4일 대한약사회는 시도약사회에 약국 부당청구 유형 및 현지조사 관련내용을 안내했다.

약국의 주요 부당청구 유형은 크게 3가지. ▲조제내역을 임의로 분할해 실제 처방일수 보다 증일 청구하는 행위 ▲평일 주간(성인) 환자 조제 후 야간·공휴(소아)가산을 적용해 청구 ▲의료기관을 내원하지 않고 약국을 방문한 환자에게 의약품을 조제, 수여한 후 의원과 담합해 동일 내역의 처방전을 발급받는 행위 등이다.

먼저 현지조사 절차를 보면 건보공단은 신고 등을 통해 인지한 부당청구와 동일유형 부당청구가 5건 이상 확인된 기관을 상대로 자료제출을 요구한다.

심평원은 청구자료만으로 심사·평가가 곤란하기 때문에 부당의심 사례가 발견되면 서면으로 자료제출을 요구한다.

이때 자료 미제출 또는 제출된 자료가 미비한 경우 2차 자료제출을 요구할 수 있다.

제출된 자료에 의해 사실관계를 확인하고 제출된 자료만으로는 사실관계 확인이 곤란한 경우 현지확인이 시작된다. 공단은 방문확인, 심평원은 방문심사라고 부른다.

이후 부당청구가 인지되면 공단이사장·심평원장은 각 기준에 따라 복지부장관에게 현지조사를 의뢰하고 복지부는 부당(허위)청구 개연성, 규모·정도, 조사 필요성, 시급성 등을 감안해 조사대상기관을 선정하게 된다.

약국 현지조사(현지확인) 관련 유의사항을 보면 악국 구비·보존서류 및 기간을 알아야 한다. ▲요양급여비용 심사청구서 및 요양급여비용 명세서(5년) ▲약제의 구입에 관한 서류(5년) ▲조제기록부(5년) 등이다.

처방전은 비급여 2년(약사법·마약류관리법), 건강보험·의료급여는 3년(국민건강보험법·의료급여법)이다.

현지확인은 현지조사와는 근본적으로 다른 행위로 반드시 조사 대상자의 동의 및 소속기관의 직원임을 증명할 수 있는 신분증을 약국장에게 제시해야 한다. 이러한 절차를 거치지 않는 경우 현지확인을 거부할 수 있다.

서류제출 명령은 현지확인의 경우 거부할 수 있고 처벌 규정이 없으나 2회 이상 거부시 현지조사 의뢰대상이 된다.

그러나 현지조사를 거부하면 업무정지처분 또는 1000만원 이하 벌금이 부과되는 만큼 주의할 필요가 있다.

공단·심평원 현지확인 및 복지부 현지조사 후 사실확인서에 서명을 반드시 해야 할까? 확인결과 또는 조사결과를 인정할 수 없는 경우에는 서명하지 않아도 된다.

다만 확인결과 또는 조사결과를 인정하지 못하는데 서명한 경우, 추후 권리구제 절차 진행시 불이익으로 작용할 수 있는 만큼 서명 전 주의할 필요가 있다.

아울러 요양급여비용 부당청구 사실을 복지부, 공단, 심평원 등 관계기관 인지 이전에 요양기관이 자진신고한 경우 부당금액의 2분의 1 범위에서 감경처분이 이뤄진다.

현지조사 의뢰기준

& 9744; 국민건강보험공단 ○ 사실관계 확인결과 부당한 방법에 의해 월평균(연속된 기간) 부당건수 5건 이상이면서 부당금액 및 부당비율이 행정처분 대상(별첨 참조)에 해당되는 요양기관

- 다만, 일시적인 전산착오 등에 의해 발생한 부당청구는 보건복지부장관이 별도로 정한 기준에 따라 동일 사안이 재발되지 않도록 계도하고 부당금액 환수 ○ 정당한 사유 없이 2회 이상 자료제출을 거부하여 부당사실관계를 확인하지 못한 요양기관 ○ 부당청구 개연성이 상당하여 방문확인이 필요함에도 불구하고 방문확인을 2회 이상 거부(기피·방해 포함)하여 부당사실관계를 확인하지 못한 기관 ○ 공단의 방문확인을 거부하고 복지부의 현지조사를 받겠다는 명확한 의사표시가 있는 기관

& 9744; 건강보험심사평가원 ○ 심사과정에 있는 요양급여청구비용 중 확인된 월평균(연속된 기간) 부당건수(수진자수 기준)가 5건 이상이거나 부당금액 및 부당비율이 행정처분대상에 해당되는 요양기관 ○ 심사결정된 요양급여비용 중 확인된 월평균(연속된 기간) 부당건수(수진자수 기준)가 5건 이상이면서 부당금액 및 부당비율이 행정처분대상에 해당되는 요양기관

- 다만, 일시적인 전산착오 등에 의해 발생한 부당청구는 보건복지부장관이 별도로 정한 기준에 따라 동일 사안이 재발되지 않도록 계도하고 부당금액 환수 ○ 부당청구감지시스템을 활용하여 요양급여비용 청구자료 등을 분석한 결과 부당청구 개연성이 높아 현지조사가 필요하다고 판단되는 요양기관 ○ 심사평가원의 “요양급여대상여부확인”등에 의한 본인부담금 과다징수 다발생 요양기관 중

- 발생건수·부당건수(비율)·부당금액·부당내용, 본인부담금 과다징수 자율개선 정도 등을 검토하여 조사가 필요하다고 판단되는 요양기관