[데일리팜=황병우 기자] 당뇨병 치료가 혈당 조절에서 '맞춤형 전략' 시대로 전환됐다.대한당뇨병학회가 2025년 진료지침에서 메트포르민 우선 권고를 삭제하고, 환자 특성과 동반질환에 따른 초기 치료제 선택을 권고하면서 GLP-1RA 계열 오젬픽(세마글루타이드) 급여 필요성도 주목받고 있다.데일리팜과 만난 최성희 분당서울대병원 내분비대사내과 교수(대한당뇨병학회 홍보이사)는 환자 개별 특성에 맞는 치료 전략 구현을 위한 보험제도의 뒷받침을 강조했다.대한당뇨병학회, 맞춤형 시대 연 진료지침 개정 2025년 개정 대한당뇨병학회 진료지침은 그간 당뇨병 치료의 기본으로 여겨졌던 메트포르민 1차 치료 권고를 과감히 삭제하고 환자 맞춤형 치료 방향으로 전환됐다.최성희 분당서울대병원 내분비대사내과 교수개정안은 단순 혈당 조절을 넘어 동반질환(심혈관·신장)까지 고려하는 환자 맞춤형 치료로 방향을 전환했다. 환자의 병태와 임상특성에 따라 환자 상태에 따라 메트포르민을 꼭 먼저 사용할 필요가 없고, 경우에 따라 초기부터 병용치료를 고려할 수 있다.이러한 변화를 놓고 최 교수는 "당뇨병 환자는 매우 다양한 상황을 가지고 메트포민을 잘 복용하지 못하는 환자도 실제 존재한다"며 "신기능 저하나 비만 등 환자 개별 상태에 따라 메트포민을 꼭 먼저 사용할 필요가 없고, 심할 경우 처음부터 병용치료를 고려할 수도 있다"고 새 지침의 유연성을 강조했다.최 교수에 따르면, 실제 임상에서는 일부 환자에서 메트포민 투여가 어려우며, 신기능 저하·심부전·고도비만 등 환자 동반질환에 따라 GLP-1 유사체나 SGLT-2 억제제가 1차 옵션으로 부상해 왔다.학회는 그간 단순 혈당 강하 중심 치료에서 벗어나 고혈압·고지혈증처럼 동반질환까지 포괄적으로 관리하는 패러다임을 추진해 왔다.그는 "신장 기능 저하 환자, 심부전 환자, 비만이나 고도비만 환자군에서 GLP-1RA나 SGLT-2 억제제의 역할 그리고 임상연구의 가치가 점점 더 커지고 있어, 이번 진료지침 개정은 해당 합병증을 동반한 당뇨병 환자군에서 더욱 중요한 의미를 지닌다고 볼 수 있다"고 설명했다.최근 비만 연관 당뇨병 환자가 늘면서 치료 패러다임도 재편되고 있다. 최 교수는 당뇨병·비만 팩트시트 발간 등을 예로 들며 젊은 세대의 비만 심각성을 지적했다.특히 20~40대 젊은 층에서 비만형 당뇨병 환자가 급증하고 있으며, 이 중에서도 젊은 남성의 비만율이 두드러진다는 것이다.최 교수는 "환자 맞춤형 치료 실현을 위해서는 조기에 위험환자를 발견해 적극 치료하는 것이 관건"이라며 "당뇨병과 비만을 동시에 관리할 수 있는 세마글루타이드 계열 항비만제가 당뇨 치료제로 파생된 만큼, 비만도를 조기에 잡아주는 것이 만성합병증을 예방하는 열쇠"라고 전했다.임상 근거가 입증한 오젬픽 가치…"비만 당뇨 혜택 기대"이렇듯 비만형 당뇨환자가 증가하는 상황에서 세마글루타이드 제제 오젬픽의 역할도 주목받고 있다.최 교수는 "오젬픽은 비만형 당뇨병 환자에서 고려할 수 있는 약제로 기존 치료제들은 비만형 당뇨환자에서 체중 감소 효과가 제한적이었는데, 오젬픽은 혈당 강하뿐 아니라 체중 감량 효과에서도 월등히 우수하다"고 말했다.실제로 SUSTAIN 연구 시리즈(1~9상)에서 오젬픽은 기존 DPP-4 억제제나 설폰요소제, 심지어 다른 GLP-1 제제·인슐린을 사용하던 환자군에서 당화혈색소(HbA1c)와 체중을 의미 있게 개선한 것으로 나타났다.최 교수는 "비만형 당뇨환자에서 기존 약제 조합보다 오젬픽을 포함한 조합이 훨씬 우수하다는 것이 여러 연구로 증명됐다"며 "또 최근 발표된 FLOW 연구를 통해 GLP-1RA 계열 약제에서 신기능 보호 효과가 있을 것으로 예측만 해왔던 것을 대규모 임상연구로 입증했다는 점에서 매우 인상 깊었다"고 언급했다.FLOW 연구는 신기능 자체에 초점을 맞춰 직접 살펴본 연구로 연구결과 오젬픽은 추정 사구체여과율(eGFR)이 떨어지는 속도, 말기 신부전(ESRD)으로 진행하는 비율 등 신장 관련 1차 복합 평가변수 발생위험을 24% 정도 감소하는 것으로 나타났다.나아가 동맥경화성 심혈관질환 위험이 큰 당뇨병 환자에게도 오젬픽의 강점이 크다고 평가했다.그는 "비만이나 고도비만을 동반한 당뇨환자는 죽상경화성 심혈관질환 발생 위험이 매우 높은데, 오젬픽은 이 분야에 대한 훌륭한 임상 데이터를 모두 갖추고 있다"며 "비만이나 심혈관계 질환 등 여전히 해결되지 않은 의학적 미충족 요구가 있는 당뇨병 환자에게 오젬픽이라는 큰 무기가 생긴 것이라고 생각한다"고 평가했다.비급여 따른 접근성은 허들…기준 제한 없는 급여 강조오젬픽은 현재 국내에서 당뇨병 치료제로 허가돼 있지만 비급여 상태다. 이 때문에 치료제의 효과와 별개로 높은 비용 부담이 존재한다.최 교수는 "제2형 당뇨병 환자에 있어 오젬픽 급여 적용은 매우 필요한 상황으로 오젬픽을 비급여로 사용하기에는 환자들은 대부분 경제적으로 부담이 큰 경우가 많다"며 "비만도 중요하지만 당뇨병 환자에서는 반드시 급여 영역으로 들어와야 하고, 다양한 치료제와 병용할 수 있도록 급여 기준을 열어주는 게 중요하다"고 말했다.이에 한국노보노디스크는 2025년 상반기 오젬픽의 건강보험 급여를 재신청했다. 과거 건강보험심사평가원과 협의 끝에 약가에서는 합의점을 찾았으나, 공급 불안정으로 최종 협상을 철회했던 것을 고려하면 이번에는 긍정적 전망도 존재한다.오젬픽 급여 논의와 관련해 최 교수는 당뇨병 환자의 맞춤형 치료를 위해 급여 기준에 제한을 두어서는 안 된다고 강조했다.현재 유일하게 급여가 되는 GLP-1RA 계열 약제인 둘라글루타이드 같은 경우에도 급여로는 메트포민이나 설폰요소제 정도밖에 병용이 안 돼 한계가 존재하는 상황.오젬픽이 급여가 적용된 이후 충분한 효과를 보기 위해서는 기존에 쓰던 당뇨병 치료제에 자유롭게 병용하여 추가적인 효과를 보고, 환자 상황에 따라 다시 병용 약제를 줄여가면서 치료를 진행하는 환경이 마련되어야 한다는 의견이다.최 교수는 "고혈압에서는 약제를 4개까지 병용해 쓰는데, 당뇨병은 병용 약제가 2개 정도로만 제한되고 있어 한계가 크다"며 "최소한 현재 DPP-4 억제제와 SGLT-2 억제제같이 흔히 쓰이는 대표적인 당뇨병 경구제들과는 반드시 병용할 수 있어야 한다"고 전했다.이어 그는 "오젬픽에 급여를 적용하는 데 있어 기존 비슷한 계열의 약제와 유사한 기준으로 급여 적용 자체를 시작하는 것도 물론 중요하지만, 실제로 약제가 가지고 있는 근거에 맞게 다양한 약제와 자유롭게 병용할 수 있도록 하는 것이 훨씬 효과를 높일 수 있는 방향이라고 생각한다"고 밝혔다.최 교수는 이번 인터뷰를 마무리하며 "당뇨병은 단순히 혈당만 높은 질환이 아니라 다양한 대사합병증이 복합적으로 얽혀 있는 질환"이라며 재차 환기했다.그는 "다양한 연구 결과를 바탕으로 의료진이 충분한 근거를 가지고 치료제를 조합할 수 있고, 가이드라인에 부합한다면 보험이 다양한 치료 옵션을 뒷받침 해야한다"며 "앞으로도 과학적 근거가 충분하다면 정부와 제약회사가 더 과감하게 협상에 나서 국내 환자들이 첨단 치료제 혜택을 누릴 수 있도록 해야한다"고 당부했다.