'주의력결핍 과잉행동장애(과다활동을 수반한 주의력결핍장애, ADHD, F90.0)'로 건강보험 급여진료를 받는 환자가 한 해 평균 3% 가까이 늘고 있는 가운데, 이 중 10대 환자가 66%를 차지했다. 이들 환자의 건강보험 진료비 규모는 연 3838만6984원 수준이지만 연평균 증가율이 11% 가까이 늘어나고 있는 추세다. 건보공단이 2009년부터 2013년까지 이 질환 건강보험 진료비 지급자료를 분석한 결과 건강보험 진료인원은 2009년부터 2012년까지 증가하다가 2013년 감소했다. 10일 건강보험 진료비 지출 분석 결과, 연평균 증감률은 10.58%이었고, 2009년과 비교해 2013년 건강보험 진료비 지출은 49.5% 증가한 것으로 나타났다. 건강보험 실인원은 2009년 5만1000명에서 2013년 5만8000명으로 약 6200명(12.06%)이 증가했고, 연평균 증감률은 2.89%였다. 이를 연령별로 보면 5년 간 10대 진료실인원이 가장 많은 것으로 나타났으며 2013년에는 전체 환자 중 10대 환자가 3만8307명으로 65.9%를 점유했다. 인구 10만명당 실진료환자수는 2009년 대비 2013년 1.08배(107→116명, 연평균 증가율 2.17%) 증가했다. 이를 연령별로 보면 인구 10만명당 10대 실진료환자수는 2009년 대비 2013년 1.28배(501명→640명, 연평균 증가율 6.34%) 늘어나는 것으로 나타났다. 성별로 보면 2013년에 남성이 4만6580명으로 여성 1만1541명에 비해 약 4배 많았고, 전체 ADHD 진료실인원 중 80.14%를 점유하고 있는 것으로 분석됐다. 2013년 기준으로 ADHD 실진료환자수의 구성을 살펴보면, 10대 남자가 3만556명으로 52.57%를 차지했다. 다음으로 10대 미만 남자가 23.73%(1만3795명), 20대 남자가 2.8%(1625명) 순으로 높았다. ADHD 환자들의 주요 증상으로는 부주의나 과잉행동, 충동성이다. 생물학적 원인으로는 활동과 주의집중을 조절하는 뇌 부위 기능 저하, 신경전달물질의 불균형, 가족력과 유전적인 경향과 연관된 것으로 알려져 있다. 이들 환자에게는 정신자극제 등의 약물치료가 효과적으로서 집중력, 기억력, 학습능력 등이 전반적으로 좋아지고, 주의 산만, 과잉 활동, 충동성은 감소된다. ADHD 진료 환자가 늘어나는 요인에 대해 건보공단은 여성의 흡연과 음주를 꼽았다. 음주가 늘어나면서 임신 중 흡연, 음주가 늘어날 수 있고, 대기 오염, 독성 물질 노출 등 환경 문제 증가와 음식첨가물 섭취 증가 등이 ADHD 환자들의 증가와 관련이 있을 것으로 추정된다. 한편 이번 분석에서 수진기준의 진료실인원은 약국을 제외시켰고 의료급여와 비급여도 분석 대상에서 빠졌다.

건강보험심사평가원이 최근 공개한 올해 5월 1일 적용 현재 '약제급여목록 및 급여상한금액표'에 등재된 의약품 숫자는 총 1만7550개다. 건강보험이 적용되는 전문의약품과 일반의약품 품목 수가 이렇게 많다는 얘기다. 심평원은 8일에는 이 시행 고시 기준으로 '저가약 대체조제 장려금 지급대상 의약품목'이 8213개라고 밝혔다. 이 정도면 '물반 고기반'이라는 말이 실감나지 않을까. 지난달 중순 공개한 8203개에서 10개가 늘어난 것인데, 7개 품목이 목록에서 제외되고 17개 품목이 같은 달 30일 장려금 지급대상 약제목록에 새로 이름을 올렸다. 부광리바스티그민패취10, 리바론패취10, 엔테케어정1mg 등이 새로 추가된 약제들이다. 약사가 처방약보다 저가인 생물학적동등성 인정품목으로 대체조제한 경우 약가차액의 30%를 장려금으로 지급하는 제도는 2001년 7월1일부터 시행돼 왔다. 대상약제는 식약처장이 생동성이 있다고 인정한 품목과 생동시험 비교대상이 된 생동대조약이다. 원외약국의 대체조제율은 현재 0.1% 내외. 1000건을 조제하면 1건 꼴로 대체조제가 이뤄진다. 건강보험이 적용되는 전체 의약품 중 46.79%, 조금 과장하면 둘 중 하나가 처방약보다 싼 약으로 바꿔서 조제하면 장려금을 받을 수 있는 환경이 조성됐는데, 약국과 약사들은 제도를 제대로 활용하고 있지 않은 것이다. 저가약 대체조제는 건강보험 재정 절감과 환자 본인부담금 축소, 국내 제네릭 산업 활성화에 도움을 줄 수 있는 이른바 '정부가 권장하는 의미있는 활동'이다. 약국 입장에서는 장려금까지 받을 수 있어서 '누이 좋고 매부 좋은 일'이다. 복지부와 심평원은 저가약 대체조제 활성화 독려 차원에서 매달 '저가약 대체조제 장려금 지급대상 의약품목'을 공개하고 있다. 약사들이 포켓북으로 상시 열어봐야 할 '권장목록'이다.

의료취약지역 의료기관에 요양급여비용을 일정부분 가산해주는 '의료취약지역 수가 가산제'와 관련한 법률 개정안에 보건당국이 반대 입장을 분명히 했다. 정책 효과가 있으리란 보장이 없는 데다가 법률에 규정하는 것 자체가 적절하지 않다는 이유에서다. 보험자인 건보공단은 재원의 출처를 국가나 지방자치단체로 못박아야 제도운영의 안정성이 담보된다는 입장을 밝혔다. 8일 국회에 따르면 보건복지위원회 소속 최동익 의원은 의료취약지에 개설된 병의원의 급여비에 가산을 적용하는 내용이 건강보험법개정안을 대표 발의했다. 이에 대해 복지부는 의료취약지에 의료기관 개설을 유인하려는 입법취지에 공감하지만, 이런 방식으로 접근해 나타나는 효과가 불확실하다는 입장을 밝혔다. 아울러 수가는 건강정책심의위원회에서 결정되는 구조여서 법률로 규정하는 것은 부적절하다고 했다. 건보공단도 입법취지엔 공감하지만 재정 출처가 건보재정이 아닌, 국고 또는 지자체 전액부담으로 규정돼야 한다는 전제를 달았다. 의사협회는 장기적인 관점에서 인센티브 형식이 아닌, 수가와 본인부담체계에서 전면 검토를 해야 한다는 입장을 내놨고, 약사회는 지원 대상에 약국을 포함시켜야 한다고 주장했다. 반면 국회 보건복지위원회 전문위원실은 지역별 의료자원 배분 불균형을 해소해 의료취약지 내 주민의 건강권과 보건권을 확보하는 취지에서 타당하다고 봤다. 또 법률우위 원칙상 법률 규정이 불가능하지는 않다고 했다. 다만, 법을 개정한다면 정책 실효성과 재정, 적용대상 부분에 있어 보다 명확하고 세분화시켜야 한다고 언급했다. 먼저 지역별 의료자원을 균등하게 배분하는 효과가 있는 지 세부 논의가 필요하며 재원의 출처가 건보재정 전액부담인지, 그 외 국고 또는 지자체 추가 지원인지 등 재정 충당 방안이 명확해야 한다고 지적했다. 또 개정안에 명시된 '의료기관'에만 적용 대상을 한정할 것인지, 보건소 등 공공의료기관도 포함시킬 지도 보다 뚜렷하게 규정하는 게 타당하다고 밝혔다. 한편 이 개정안은 최근 보건복지위원회에 신규 법률안으로 상정돼 법안심사소위원회에 회부됐다.

건강보험 국고 과소지원을 막기 위해 사후정산을 강제화하는 법률 개정안에 대해 기획재정부가 반대 입장을 분명히 했다. 더 나아가 내년 만료되는 국고지원제도를 더 유지할 필요가 없다는 주장까지 내놨다. 복지부는 법 개정 필요성에 공감하지만, 재정당국인 기재부에 반론을 제기하지 못하고 있다. 8일 국회에 따르면 설훈 의원이 대표발의한 건강보험법개정안은 건보재정에 대한 정부 책임을 강화하고 재정 안정과 예측가능성을 제고하도록 국고지원 방식을 변경하는 게 주요 골자다. 구체적으로는 보험료 예상-실제 수입액 차이로 인한 국고지원금 차액을 최장 다다음 연도 국가 예산에 계상해 정산하도록 하는 내용이다. 또 내년까지로 명시된 국고지원 규정 유효기간을 삭제해 연속성을 이어가는 것과 더불어 국고지원액 5%를 건장증진 관련 사업에 사용하도록 명시하는 내용도 포함됐다. 실제로 해마다 건보 국고지원금이 법정기준보다 적게 지원되면서 2007년부터 2013년까지 미지급 누적액이 총 2조3300억원에 이르고 있다. 이에 대해 건보공단은 재정건전화와 건강증진 관련 사업 등을 감안해 찬성하는 입장이다. 복지부는 취지는 공감하나 정부 예산편성권과 국회 예산심의권을 제한할 우려가 있어 재정당국(기재부)와 협의가 필요하다고 했다. 내년 이후 국고 지원을 계속할 필요에 대해서도 개정안의 취지가 타당하다고 봤다. 건강증진사업 지원 비율 명시의 경우 소요 예산을 감안하면 관련 사업이 축소될 우려가 있다는 의견을 피력했다. 그러나 기재부의 생각은 반대였다. 국고지원은 법정 고정요율이 아니고 예산 범위 안에서 지원하도록 돼 있어 사후정산 대상이 아니라는 것이다. 또 현재 국고지원으로도 건보수지가 대규모 흑자인 상황에서 정부가 적자국채까지 발행해 사후정산을 해줘야 하는 것은 부적절하다는 입장을 내놨다. 국고지원 유효기간 삭제에 대해서도 반대 입장을 분명히 했다. 건보 국고지원 기한은 방식과 규모, 누적적립금 등 재정상황과 연계해 종합적으로 검토할 사안인데, 예산 범위 안에서 국고지원 취지나 건보재정 건전화 추세 등을 고려해 현행 방식과 규모를 재검토해야 할 상황에서 영구적인 지원은 곤란하다는 것이다. 이에 대해 국회 보건복지위원회 전문위원실은 건보재정 지원이 연례적으로 과소하게 이뤄지는 문제를 고쳐, 정부 책임성을 강화하고 재정 안정화를 도모하기 위한 입법 취지와 적시성은 타당하다고 봤다. 다만 법안이 통과될 경우 건보재정과 국가 재정상황을 고려할 때 탄력적인 국고지원이 곤란하다는 점, 추가적인 재정소요가 발생한다는 점은 고려할 필요가 있다고 전제했다. 매년 차액정산을 한다면 연 4000억~6000억원 수준의 국고 재정 소요가 발생한다. 이를 종합해볼 때, 국가재정과 건보재정 여건을 감안한 탄력성과 자율성을 얼마나 고려할 것인지가 관건이라는 것이다. 이와 함께 전문위원실은 내년으로 제한된 지원 유효기간 규정을 삭제하는 방안에 대해서는 필요하다고 판단했다. 건보 국고지원이 중단되면 현재 지출 규모를 유지하기 위해 20% 가량의 건보료 인상이 불가피한데, 서민부담이 늘어나는 측면에서 현실적 대안이 될 수 없다는 것이다. 그러나 아직 2016년 말까지는 시간적 여유가 있으므로 장기적 제도운영을 위한 종합대책을 수립한 후 규정을 삭제해도 늦지 않다는 입장도 덧붙였다. 반면 건강증진사업 지원 5% 규정 신설은 신중해야 한다는 의견을 피력했다. 정부지원금 재원을 일반회계 예산으로 전환하는 것이 각 재원 성격에 부합하는 지 논의가 필요한 데다가, 한 해 예산 1조1345억에 이르는 건강증진사업을 미뤄봤을 때, 5%로 지원금을 사전에 명시하면 되려 지원금액 증감을 제약할 수 있다는 것이다. 이밖에 전문위원실은 이번 법안과 유사한 양승조·김성주·이목희·김용익·이명수 의원안이 현재 국회 계류돼 있으므로 함께 심의할 필요가 있다는 의견을 덧붙였다.

고가 항암제 잴코리캡슐(크리조티닙) 관련 이슈가 계속 이어지고 있다. 이번에는 급여기준이 논란이다. 2년 전부터 이 약을 투약받은 신모(71) 씨. 그는 한국환자단체연합회가 주최하는 제15회 환자샤우팅카페 무대에 선다. 말기 폐암환자인 신 씨는 건강보험이 곧 적용될 것이라는 의사의 권유를 듣고 이 약을 복용해왔다. 약값은 상당한 부담이 됐다. 당시 비급여였던 잴코리의 가격은 한달 1000만원 꼴로 그동안 신 씨와 가족은 2억원 넘게 약값을 지불했다. 신 씨의 치료를 위해 가족들이 희생 아닌 희생을 치러온 것이다. 믿음은 단 하나였다. 조만간 건강보험이 적용될 것이고, 그러면 약값부담이 50만원 수준까지 낮아질 것이라는 기대였다. 치료 성적도 좋았다. 그리고 바라던대로 잴코리는 논란 끝에 이달 1일부터 건강보험 적용대상 약제가 됐다. 그러나 신 씨에게는 또 한번의 절망을 안겨줬다. 바로 급여기준 때문이었다. 건강보험심사평가원은 최근 잴코리 급여기준을 2차 약제로 결정해 공고했다. 알림타 등 다른 1차 약제를 써도 질환이 개선되지 않은 환자에게 투약하도록 제약을 둔 것이다. 사실 위험분담계약제를 통해 급여 등재된 잴코리는 처음부터 2차 약제로 검토됐다는 후문이다. 이런 사실을 뒤늦게 알게 된 신 씨가 분개하게 된 이유다. 같은 처지에 있는 환자는 신 씨 이외에도 몇명 더 있는 것으로 알려졌다. 그렇다고 당장 급여기준을 확대하는 건 쉽지 않은 일이다. 위험분담계약에 따라 앞으로 3년간은 급여기준 조정이 어렵다. 만약 1차 약제로 전환하려면 처음부터 절차를 다시 밟아야 될 수도 있다. 주변에서는 조심스럽게 여러 대안들도 거론되고 있다. 환자들의 부담이 너무 크고 소수인 점을 감안해 한국화이자가 약값을 지원(도네이션)하거나 급여적용 이전에 잴코리를 1차 약제로 써온 경우 예외적으로 급여를 인정해주자는 방안들이다. 환자단체연합회 안기종 대표는 "돌파구를 찾기 쉽지 않은 일이다. 그렇다고 환자가 돈이 없어서 약 복용을 중단하는 것도 두고 볼 수 없다"고 말했다. 안 대표는 "이번 샤우팅카페를 계기로 이런 문제를 해결할 수 있는 방안을 모색할 것"이라고 했다. 잴코리는 최근 캡슐당 12만4000원에 약제급여목록에 등재됐다. 하루에 두개 씩 복용해야 하니까 신 씨처럼 급여 혜택을 못받는 환자는 월평균 744만원을 자부담해야 할 처지다. 환자샤우팅카페는 오는 11일 오후 7시부터 서울 중구 시청역 인근 스페이스 노아에서 열린다.

정부가 시험·검사기관이 자가품질위탁검사 결과 부적합 사항을 보고하지 않거나 시험법을 준수하지 않은 경우 행정처분을 강화하는 방안을 추진하기로 했다. 또 시험·검사기관 재지정 요건도 현재보다 까다롭게 바뀔 전망이다. 8일 식약처는 이 같은 내용의 '식품·의약품분야 시험·검사 등에 관한 법률 시행규칙 일부개정안'을 입법예고했다. 시험·검사기관에 대한 자율규제 등을 강화해 신뢰성을 제고하기 위한 조치다. 주요 내용은 시험·검사기관 적정검사 건수 자율규제 의무화, 재지정 요건 신설, 행정처분 강화 등이다. 우선 해당기관이 자율적으로 인력·시설·장비 등을 고려한 적정 검사건수를 산출해 제출하도록 했다. 검사건수가 너무 많으면 신뢰도가 떨어질 것으로 보고 기관에 맞는 적정 건수를 유지하기 위한 복안이다. 또 기관이 유효기간 3년이 경과해 재지정 받는 경우 검사실적, 행정처분 이력, 시험·검사 능력 평가 결과를 고려해 재지정을 하지 않을 수 있도록 했다. 이와 함께 모든 시험·검사기관은 검사결과나 수정 등을 포함한 모든 작업 기록을 유지·보존할 수 있는 기록관리시스템을 갖추도록 의무화했다. 또 해당기관이 자가품질위탁검사 결과 부적합 사항을 보고하지 않거나 시험법을 미준수한 경우 행정처분 기준을 현재보다 강화하기로 했다. 구체적으로는 1차 업무정지 1개월, 2차 2개월, 3차 3개월이다. 한편 이번 개정안에 의견이 있는 개인이나 단체는 오는 7월 7일까지 의견서를 제출하면 된다.

약제급여 목록 정비에 따라 절대적 저가의약품에서 제외되더라도 당장 상한금액이 조정되지는 않는다. 또 복합제는 '그룹핑'을 통해 일반복합제와 연동해 유사조성복합제도 약가를 인하하는 시스템이 도입된다. 약가협상 생략 약제가 예상청구금액 협상이 결렬되면 예상 청구금액을 산정하는 방안도 마련된다. 복지부는 약가제도 법령개정안 입법예고 기간 중 제출된 제약업계 등의 의견을 수용해 이 같이 추진하기로 했다. 앞서 복지부는 '건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙'과 '약제의 결정 및 조정기준' 개정안을 지난 12월17일부터 올해 2월16일까지 입법(행정)예고했다. 신약의 환자 접근성을 향상하고 약가관리를 합리화하기 위한 제반 개선내용을 반영한 개정안들인데, 법제처 심사가 끝나는대로 이달 중순경부터 시행될 예정이다. 7일 관련 업계에 따르면 복지부가 입법예고 기간 중 제출된 의견수렴 결과를 수용한 내용은 크게 약제급여목록정비 및 저가의약품 정비, 유사조성복합제 산정기준 개선, 약가협상 생략약제의 예상청구액 협상결렬 시 예상청구액 산정방안 등으로 압축된다. ◆약제급여목록 일제정비= 약제급여목록 관리를 시작한 이후 처음으로 시행되는 대대적인 손질작업이다. 등재단위를 실제 유통되는 생산규격단위로 재정비하고, 표기방법 등도 통일한다. 복지부는 이렇게 되면 약제급여목록 품목수가 지난해 9월 기준 1만6375개에서 1만7725개로 1350개가 증가할 것이라고 내다봤다. 이 과정에서 약가인하 제외대상인 저가의약품 기준도 생산규격단위 약가하위 10% 수준의 값으로 재설정되는데, 그동안 저가의약품으로 분류됐던 약 700개 품목이 사후관리 대상에 포함된다고 복지부는 설명했다. 이와 관련 정비 이후 저가의약품에서 제외되는 약제의 보험상한가를 곧바로 조정할 것인 지가 제약업계의 관심사였다. 이에 대해 복지부는 상한금액이 관련 규정에 의해 1회 조정된 것으로 간주하고, 향후 재평가를 실시하기로 했다. 이 내용은 관련 고시 부칙에 '저가의약품 상한금액 조정에 대한 특례'로 신설하기로 했다. 당장은 약가인하를 하지 않는다는 얘기다. ◆유사조성복합제 산정기준 개선= 과거 산정기준으로 등재된 일부 복합제가 제네릭 등재 이후에도 가격이 인하되지 않는 등 일부 형평에 맞지 않는 부분을 바로잡고, 복합제 약가산정 기준이 된 구성 단일제의 약가가 조정되는 경우 이와 연동해 복합제의 가격도 인하하는 시스템을 도입하는 게 핵심이다. 일반복합제 뿐 아니라 유사조성복합제에도 같은 방식이 적용된다. 이를 위해 그룹 내 제품 중 하나라도 제네릭이 등재될 경우 연동해서 인하하도록 복합제를 '그룹핑'하기로 했다. '그룹핑' 방법에 대해서는 개정고시 시행 후 구체적으로 검토한다는 계획이다. 또 행정예고에는 반영되지 않았던 유사조성복합제가 임상적 유용성 향상 등이 있는 경우 신약 등재절차를 준용하는 근거도 신설하기로 했다. 제약사가 원하면 약가협상 절차를 밟게 해준다는 의미다. ◆협상생략 약제 예상청구액 산정방안= 대체약제 가중평균가의 90% 등을 수용조건으로 약가협상을 생략하고 등재된 약제는 예상청구금액을 추후 협상을 통해 결정한다. 이 때 협상이 결렬되면 '어떻게 할 것인가'가 논란거리가 될 수 있었다. 복지부는 행정예고 때 없었던 내용을 구체적으로 정했다. 우선 예상 청구금액(동일제품군)은 해당 약제 등재일로부터 1년간의 청구금액을 말한다. 다만, 1차 년도 예상 청구금액은 해당 약제 등재일로부터 6개월 간 청구금액의 3배수로 한다. 가령 한 신약의 청구금액이 각각 등재 6개월 후 6억원, 1년 후 20억원, 등재 2년 후 25억원, 등재 3년 후 30억원이라고 하자. 이럴 경우 예상청구금액은 등재 1년 후 18억원, 2년 후 20억원, 3년 후 20억원이 된다. 첫 사용량-약가협상 적용대상은 증가율이 30% 이상이 돼야 하기 때문에 이 신약은 등재 3년 후에 첫 협상대상이 될 수 있다.