건강보험 당기흑자 기조가 3분기에서 멈춰섰다. 걷은 것에 비해 쓰임이 더 많았다는 의미다. 건강보험공단은 지난해 7월부터 9월까지 3/4분기 건강보험 재정현황(현금 포괄손익계산서)을 통해 현금유동성과 관련한 당기적자 전환 경향을 최근 공개했다. 건보공단은 국제회계기준을 도입해 건강보험 재정을 현금 포괄손익계산서로 변경해 공개하고 있다. 3일 포괄손익계산서에 따르면 지난해 3분기 건보공단은 전년동기보다 2248억원 늘어난 13조2981억원의 수입을 올렸다. 이 중 보험료 수입은 11조7101억원으로 전년동기보다 6601억원 증가했다. 총지출은 13조4805억원으로 8044억원 늘어났다. 이 중 급여비 지급이 13조1056억원으로 8663억원 증가했다. 결과적으로 총지출이 총수입을 상회해 1824억원이 마이너스가 된 것이다.

퇴장방지의약품 개편방안이 시행될 경우 기초수액제가 제외될 것이라는 제약계의 우려에 대해 정부가 지나친 확대해석을 경계하고 나섰다. 2015년 기준 혈장분획제를 제외하면, 청구금액이 100억원을 초과하는 약제는 없었다는 것이다. 보건복지부 관계자는 2일 데일리팜과 전화통화에서 이 같이 말했다. 앞서 수액3사 등 제약계 일각에서는 복지부가 지난달 29일 행정예고한 '약제의 결정 및 조정 기준'이 시행될 경우 기초수액 100ml가 퇴장방지의약품에서 제외될 것이라며, 불만의 목소리를 털어놨다. 개정고시안은 '대체약제가 없으면서 투여경로·성분·함량·제형이 동일한 제제 등재 품목수가 2개 이내' 또는 '외국약제에 비해 상대적으로 저가이면서 대체약제가 없거나 고가인 타 약제에 비해 대체효과가 있는 의약품(혈장분획제제)'을 제외한 전년도 연간 청구액이 100억원 이상인 퇴장방지의약품을 지정 제외하는 내용을 담고 있다. 이렇게 되면 기초수액제 중 사용량이 가장 많은 100ml가 1순위로 제외될 것이라는 게 '수액3사' 관계자의 주장이었다. 이에 대해 복지부 관계자는 "2015년 기준 청구실적을 봤을 때 청구액이 100억원 이상인 품목은 혈장분획제 뿐이었다"면서 "혈장분획제는 제외대상이 아니기 때문에 크게 우려할 사안은 아니다"고 말했다. 실제 기초수액 100ml 품목 중 청구액이 가장 많은 제품은 2015년 기준 90억원이 조금 넘는 수준으로 알려졌다. 기초수액은 사실상 진료 필수약제여서 사용량이 갑자기 급증할 가능성이 없기 때문에 상한금액이 인상되지 않는 한 청구액이 100억원을 돌연 넘어설 가능성은 많지 않다는 게 이 관계자의 설명이다. 이 관계자는 그러나 "아직 2016년도 실적이 나오지 않아서 예단은 할 수 없다. 혹여 수액제 중 100억원 초과제품이 나오면 100ml 제품 정도일 것"이라고 했다. 한편 이번 고시 개정안에는 전년도 연간 청구액이 40억~100억원 미만인 약제에 대해 당해연도부터 3년간 원가보전을 중단하는 내용도 포함돼 있다. 또 복지부장관이 매년 상반기 중 전년도 심사결정액이 확정된 후 퇴장방지의약품 지정제외 여부와 원가보전 중단여부를 확인하도록 절차도 신설했다. 아울러 퇴장방지의약품 지정기준선을 초과한 경우에도 일정요건이 되면 지정이 가능하도록 우대요건도 마련했다. 공급중단 시 환자진료에 차질이 예상되는 진료상 필수약제, 외국약제에 비해 상대적으로 저가이면서 대체약제가 없거나 고가인 타 약제에 비해 대체효과가 있는 의약품 등이 그것이다.

대전지방식품의약품안전청이 이물 부착 의약품의 행정처분이 부적정하고 사후조치가 미흡해 주의 조치됐다. 50만원을 호가하는 고가시약 사용내역도 기록하지 않았고 발기부전치료제 등 무작위표본검사 중점항목 관리에서도 일부 미흡이 확인됐다. 2일 식품의약품안전처는 대전식약청 정기종합감사 결과를 통해 이같이 밝혔다. 감사는 지난해 10월 20일부터 31일까지 8일간 시행됐다. 감사범위는 2014년 7월부터 지난해 9월까지 2년여간 수행한 업무 전반이었다. 총 6건의 지적사항이 발견됐고 이중 1건은 시정, 5건은 주의 조치됐다. 구체적으로 머리카락이 부착된 의약품을 약사법에 의거 '공정검사 위반'으로 품목제조업무정지 1개월을 처분해야 하는데 15일로 감경처분하는 오류가 확인됐다. '성상시험 부적합'으로 잘못 판단한게 감경 원인으로, 행정처분 업무 철저 주의가 내려졌다. 또 이물 혼입 주사제 회수사유를 종합적으로 고려해 필요시 수시 감시를 실시해야하는데도 회수계획서만 제출받고 수시감시 필요성을 미검토해 주의 조치됐다. 50만원이 넘는 고가시약 사용내역 기록관리 소홀도 있었다. 시약, 초자 도입관리지침에 따라 물품운용관은 고가시약의 사용, 폐기내역을 기록해야하는데 대전청은 10개 시약의 사용내역 기록을 하지 않았다. 무작위표본검사 중점검사항목에 지난해 5월 고시된 발기부전치료제 2종을 미반영해 주의 조치됐다. 우수건강기능식품(GMP)적용 업소 조사평가 업무를 지명된 공무원이 아닌 건강기능식품위생감시원 등이 실시해 미흡이 드러났다. 청사관리 위탁용역 계약 후 정산하는 과정에서도 부적정이 확인돼 과다 집행된 200여만원을 회수하는 시정조치가 이뤄졌다. 용역대가 지급 시 국민건강보험료 등 납입금액 확인 후 정산하는 절차를 거치지 않아 2015년 201만8600원을 더 지급했다.

정부는 지난해 건강보험 급여비 부당청구 개연성이 높은 요양기관을 현지조사 해 10곳 중 9곳 이상에서 부당내역을 확인한 것으로 나타났다. 거짓청구 금액이 과다하거나 조사를 거부한 기관에 대해서는 행정처분 외에 형사 고발하기도 했다. 이 같은 사실은 복지부의 '2016년 요양기관 현지조사·처분 추진실적'을 통해 확인됐다. 2일 관련 자료를 보면, 먼저 복지부는 지난해 종합병원 27곳, 병원급 204곳, 의원급 453곳, 약국 39곳 등 총 723곳을 대상으로 현지조사를 실시했다. 이들 기관은 감사원 등 외부의뢰기관, 내부공익신고, 민원제보기관, 건보공단이나 심사평가원 의뢰기관 등 부당청구 개연성이 높은 기관 위주로 선정됐다. 복지부는 조사결과 지난해 12월말 기준 666곳(92.1%)에서 412억원의 부당내역을 확인했다고 설명했다. 기관당 평균 6186만원 꼴이다. 또 같은 해 연말까지 업무정지 등 행정처분이 부과된 기관은 모두 709곳이었다. 유형별로는 업무정지 252곳, 과징금 부과 185곳, 부당이득금만 환수 272곳 등이었다. 복지부는 여기다 거짓청구금액이 과다한 기관, 조사거부·자료제출 거부 기관 등 총 111곳을 지난해 형사 고발했다. 거짓청구금액이 1500만원 이상 또는 거짓청구 비율이 20% 이상인 42곳은 두 차례에 걸쳐 명단을 공표하기도 했다. 한편 요양기관은 급여비를 거짓 또는 부당 청구했다가 적발되면 부당이득 환수와 함께 최고 1년 이내 업무정지 처분을 받게 된다. 다만 업무정지 일수가 100일 이하인 경우 부당금액의 2~5배 이내의 과징금으로 대체할 수 있다. 이중 거짓청구기관에 대해서는 10개월 이내의 면허자격정지, 형사고발, 명단공표 등 추가 제재가 뒤따른다. 형사고발의 경우 복지부장관 명의로 이뤄지는데, 형법상 사기죄가 적용된다. 또 조사거부, 서류제출명령 위반, 거짓보고 등도 1년 이내의 업무정지와 형사고발이 병행된다.

급여 사용범위 확대 약제 약가사전 인하 방식이 대폭 손질될 전망이다. 급여확대로 예상되는 청구액 증가액이 100억원을 초과하면 사전인하율을 해당 제약사와 건강보험공단이 협상하는 방식으로 변경 검토되고 있다. 보건복지부와 건보공단, 심사평가원 측은 최근 약가사후관리제도 개선협의체 실무회의에서 이 같은 의견을 제시한 것으로 알려졌다. 2일 회의 참석자들에 따르면 정부 측은 '사용범위 확대 약제' 개선방안과 관련, 사전인하율표 상의 예상청구액 증가금액 기준을 현 3억~100억원에서 15억~100억원으로 조정하는 내용의 검토의견을 내놨다. 또 예상청구액 증가금액이 100억원이 넘어 재정영향이 큰 약제는 해당 제약사와 건보공단이 사전인하율을 협상하도록 구분해 접근하기로 했다. 최대 인하율은 예상청구액 증가금액이 15억~100억원인 약제는 현행대로 5%로 유지하지만, 건보공단과 협상을 진행하는 100억원 초과약제는 최대 인하폭이 10% 등으로 더 상향 조정될 것으로 보인다. 이 검토안은 이달 중 열릴 협의체 전체회의에서 보고돼 추가 의견을 수렴한 뒤 확정될 예정이다. 한편 복지부는 약가인하를 유예하고 인하금액에 해당하는 청구금액을 건보공단에 환급하는 대상에 사용범위확대 약제를 추가하는 고시개정안을 지난달 29일 행정예고했다.

"요새 나오는 신약들은 다 비싸서 말이야…." "그렇죠. 아, 그런데 도대체 '비싸다'는 의미는 뭘까요?" "맞아. 나도 그게 궁금하더라. 백만원이 넘어야 비싼 건가? 만원짜리 약이라도 투약비용과 시간, 효능군에 따라 더 비쌀 수 있는 거 아닌가." "환자 입장에선 50만원짜리 항암제보다 20만원짜리 일반 신약이 더 비쌀 수 있죠. 산정특례 때문에…." 데일리팜 기자들이 가진 물음의 시작은 아주 단순하고 예기치 않은 '수다'에서 비롯됐다. 우리가 날숨 내쉬듯 내뱉곤 하는 '비싼 약'이라는 말. 그렇다면 과연 어떤 약을 ' 고가약'이라고 할까. 과연 고가약은 '비싼 약'인가? 아니면 그저 추세를 말해주는 대명사에 지나지 않을까. 우리는 곧 야심차게 기획팀을 꾸렸다. 정부, 공공기관, 약국, 병원, 제약, 유통을 아우르기 위해 데일리팜 편집보도본부 안에서 이 분야를 직·간접적으로 담당하는 기자 넷을 모았다. 각자의 출입처와 현장에서 전문가들을 찾아 고가약에 대해 물었다. 그 전에 관련 연구자료를 찾고 정부와 약제관리 수행기관들이 말하는 정의를 조사했다. "공식적인 '고가약'의 정의와 기준은 없어요. 약제마다 특성이 다르고 가격대가 제각각인데 얼마 이상은 고가이고 이하는 저가라고 규정할 수 있을까요?" 약제 등재적정성을 심의하는 심사평가원과 약가를 합의하는 건보공단의 입장은 같았다. 교과서적인 답변을 예상했지만 결과는 처음부터 빗나갔다. 약가 일괄인하와 대체조제 인센티브, 경제성평가와 약가협상 등 약가제도 전반의 취지를 미뤄보건데 고가약이란 단어 속에는 '상대적인 고가'라는 메시지가 담겨져 있다는 짐작만 어스름하게 할 뿐이다. 하지만 국회와 업계, 학계 시각은 각자의 입장에서 뚜렷했다. 사실 외국에선 초희귀의약품(대부분 바이오)들이 상대적으로 비싸고 공급을 독점해 이 부분에 초점을 맞춘 보고서가 나오는 추세다. 미국 메사츄세츠 주 암 전문 의사들을 대상으로 한 항암제 선택기준에 대한 연구에서 "비싼 약 때문에 처방을 주저한 적이 있다"고 답한 의사 수가 2003년에 비해 2008년 현저히 늘어났다는 사례 연구가 발표된 적도 있다. 그렇다면 우리나라 전문가 집단의 의견은 어떨까? 국회 보건복지위원회 위원 소속의 한 의원실에서는 고가약 기준에 대해 단가로 판단할 것이 아니라, 단가에다가 치료에 필요한 수량을 곱한 총액을 기준 삼아야 한다고 말했다. 학계의 입장은 보다 신중했다. 한 교수는 "효과도 없는데 약값이 터무니 없이 비싸다면 신약이든 제네릭이든 고가라고 봐야 한다"며 "다만 맞춤형 또는 바이오 의약품 개발 추세나 패러다임이 변화하면서 상대적으로 제조공정이 까다롭지만 효과나 가치가 충분한 약들이 생겨나고, 이 때문에 가격이 비싸지는 것이라면 고가라고 해도 문제될 것 없다"고 말했다. 효능·효과를 중심으로 한 가치적인 문제를 충족한다면 비싼 것이 비싼 게 아니라는 얘기다. 약과 생·사를 함께 하는 제약계의 관점은 같으면서도 다르다. 한 다국적 제약사 관계자는 " 희귀질환 치료제의 경우 세계적으로 환자가 매우 적어 단가가 높게 책정될 수 밖에 없고 가중평균가가 계속 낮아져서 나중에 가서는 기존 약제 투약비용보다 신약이 더 비싸게 보이는 구조가 되기도 한다"고 했다. 제약계 한 관계자는 "굳이 정의를 내려본다면 약이 주는 사회적 이익의 가치가 아니라 시장논리에 따라 받을 수 있는 최고 비싼 약"이라고 규정했고, 또 다른 전문가는 "기존 투약비용의 3배 이상 또는 전체 치료비용의 2배 이상을 동시에 만족한다면 고가약이라 할 수 있다"고 했다. 비용효과성을 따져서 국내 고가약의 기준을 설정해야 한다는 의견도 있었다. 서울아산병원 이대호 교수는 "개인적으로 GDP 1.5~2배 이상 의약품을 고가약이라고 생각한다. 약가는 질환 치명률이나 환자 규모, 유병률, 임상개발비용 등이 결합돼 반영된다"고 말했다. 신약 1개를 만들기 위해 10년 이상 투자하는 제약사들의 입장에선 성공할 10년 보상에 더해 실패할 10년의 비용을 모두 약 1개에 담고 싶어하는 욕구가 있기 때문에 단순한 생산단가로 가격경중을 따질 수 없다는 전제도 덧붙였다. 사족을 달면, 우리 주변에서 보는 이런 '비싼 약'의 가격이 다른 나라에서는 더 비싼 경우가 대부분이다. 적어도 공식적으로 확인 가능한 약가수준에서는 그렇다. 제약계 한 관계자는 "의약품 가격은 효과에 비례한 값이다. 비교약제 대비 얼마나 효과 등이 개선됐는 지를 먼저 보고 판단해야 한다. 대체제가 없거나 대체치료법이 없는 신약은 (고가냐 저가냐가 아니라) 새로운 치료 패러다임으로 보는 게 합당하다"고 주장했다. 그러면서 "고가나 저가 여부는 국내에서 뿐 아니라 A7 국가 또는 OECD 국가들과 비교해서 접근할 필요가 있다"고 했다. 데일리팜이 만난 정부기관과 국회, 업계 전문가들은 신약의 비싼 정도를 논하는 것이 쉽진 않지만 분명히 고가약은 있다고 했다. 고가일 수 밖에 없는 사정이 있더라도 비싼 건 비싸다는 얘기다. 우리는 최근 몇 년 간 업계에서 회자되고 이슈를 오르내렸던 표적치료제들을 추려 데이터를 만들어봤다. 약제마다 용법·용량이 다르기 때문에 단순 단가를 배제하고 대표 함량의 1개월치 투약비용을 기준으로 산출했다. 결과는 입이 떡벌어졌다. 온갖 혁신기술이 다 담긴 획기적인 신약들이 급여권에 들어오려고 일정부분 조율을 거쳤는데도 한달 약값이 최저 84만원대에서 최고 1900만원을 육박한 것이다. 평면적인 수치비교에서 더 나아가 적절한 비교 대상을 찾기 위해 논의를 벌였다. '약 대 약'으로 갈 것인지 '약 대 생필품'으로 갈 것인지도 우리의 논쟁거리였다. 신기술을 집약하고 획기적인 기능(효능·효과)을 탑재한 의약품 하나가 과연 다른 업계에서 일컫는 '혁신'의 아이콘과 비교해 얼마나 비싼 지 보고 싶었다. 최근까지도 업계 관심이 뜨거웠던 C형 간염약 하보니정 한 통(28정)을 사는 것과 스마트폰의 종결자로 불리는 아이폰 최신기종 8.3대는 대략 가격이 같다. 사용범위와 적용 인구, 생산단가 등은 각기 다른 상황이지만 양 업계의 최첨단 제품이라는 점에서 그 차이의 무게와 질감은 컸다. 우리는 중간 취재 점검을 하면서 우리 나름대로 고가약 의미를 정의해 제시하려던 했던 당초의 계획을 급선회 하고 분야별로 흩어진 생각들을 주워모아 집단지성화시키기로 했다. 이 과정에서 우리가 처음 추구하려고 했던 고가약의 본질을 보다 선명하고 입체적으로 바라볼 수 있을 것이기 때문이다. [공동취재]=최은택·김정주·정혜진·이정환