산재보험을 은폐하거나 신고하지 않아 건강보험으로 보장이 이뤄지면서 손실된 금액이 적발액만 226억7000만원에 육박한 것으로 드러나 근본적인 대책 마련이 필요하다는 지적이 국회에서 나왔다. 24일 국회 보건복지위원회 소속 더불어민주당 양승조 의원이 건강보험공단으로부터 제출받은 자료에 따르면 2013년부터 올해 8월까지 최근 5년간 산재보험 은폐, 미신고 등으로 인한 건강보험 재정손실 적발금액이 무려 226억6,600만원에 달했다. 산재보험 은폐로 인한 건강보험 재정손실 적발건수 또한 최근 5년 간 무려 16만3764건이나 되는 것으로 나타났다. 더욱이 적발건수와 적발금액도 매년 증가 추세에 있고, 특히 최근 1년 사이에도 급증했다. 작년 한 해 동안 3만6848건이었던 것이 올해 8월까지 벌써 3만1814건이나 발생했다. 연단위로 환산하면 4만7721건 29.5%나 증가한 수치다. 최근 1년 간 적발금액도 작년 한 해 동안 50억3300만원 올해 8월까지 43억8100만원으로 연단위로 환산하면 65억7100만원 30.5% 증가했다. 2013년부터 2017년 7월까지 최근 5년 간 산재보험 적용대상이면서 건강보험으로 치료를 받은 환자 수도 적발된 것만 1만7826명으로 집계됐다. 2012년 국회예산정책처의 연구용역에 따르면 2014년부터 2018년까지 5년간 산재은폐로 인한 건강보험 손실액이 무려 최대 2,453억에 이를 것으로 추계했다. 양 의원은 "현재 산업재해는 사업주나 어디에서도 산재대상인지 알려주지 않아 건강보험과 자기부담으로 치료를 하시는 분이 굉장히 많이 있다"며 "또한 산재 기준도 엄격해서, 신청 방법이나 절차, 판정 시간도 오래 걸리고 홍보도 제대로 안되는 많은 문제점이 있다"고 지적했다. 실제로 양 위원장실에서 산재 질병판정위원 역임자를 만난 결과 산재 판정과정에서 실제 산재가 맞다고 인정받았음에도 불구하고, 의료비가 많이 나왔을 경우에는 심사위원들이 건강보험으로 적용시키기 위해 산재에서 탈락시킨 사례도 있는 것으로 드러났다. 이런 상황에서 현재 산재보험은 고용노동부화 근로복지공단에서 하고 있는데, 산재 은폐 사업장에 대한 고용노동부 자력에 의한 적발 비중은 최근 4년 간 11.6%에 불과했다. 양 의원은 "현재 건강보험공단이 근로복지공단과 MOU를 체결해 업무협의를 계속적으로 하고 있지만 현 시스템으로는 산재보험의 은폐, 미신고 등을 예방하는데는 부족한 것이 사실"이라며 근본적인 대책을 촉구했다. 이어 양 의원은 "건강보험 재정손실을 막고 산업재해로 피해를 입은 근로자가 더 이상 제도적인 문제로 피해를 보는 사례가 없도록, 산재 피해자에 대해 경험이 많은 변호사·의사·노무사 등 전문인력 등으로 구성된 상담센터를 건보공단에서 운영해야 한다"고 제안했다.

우리나라 건강보험의 의료행위에 대한 원가보전율 평균이 약 85%로, 비급여를 포함할 경우 약 106% 수준인 것으로 조사됐다. 24일 더불어민주당 남인순 의원이 건강보험심사심평으로부터 제출 받은 '건강보험 의료행위 유형별 원가보상 수준'에서 제2차 상대가치 개편을 위해 의료기관을 대상으로 회계조사를 실시한 결과 6개 의료행위 유형에 대한 원가 보상 수준은 평균 85%로 조사됐으며, 비급여 포함시 106%로 조사됐다"고 했다. 6개 유형별 구체적인 원가 보상 수준은 기본진료 75%, 수술 76%, 처치 85%, 기능검사 74%, 검체검사 159%, 영상검사 122% 등으로 조사됐다. 단, 이번 회계조사는 의료행위 유형 간의 자원소모량에 따른 상대가치 불균형을 조정하는데 사용하기 위해 조사된 내용이다. 2001년 상대가치 개념이 건강보험 제도에 도입된 이후 심평원은 2012년 유형별 상대가치 개선을 위한 의료기관 회계조사를 발표, 상대가치 점수 개편작업을 진행했다. 올해 5년 만에 유형별 상대가치 개선을 위한 의료기관 회계조사를 발표하고 제2차 상대가치 점수 개편작업을 추진, 수술·처치·기능검사 원가보전율을 90% 수준으로 였다. 남 의원은 "우리나라의 의술은 세계 최고수준이지만 이에 대한 원가 보상 수준이 부족하다는 지적이 제기됐다"며 "문재인케어 논쟁을 계기로 우리나라의 건강보험을 저부담-저수가-저급여의 후진적 체계에서 사회적 합의를 통하여 적정부담-적정수가-적정급여 체계로 전환해나가야 한다"고 강조했다. 이와 함께 건강보험공단 직영병원을 권역별·지역별, 의료기관 종별로 다수의 모델병원 또는 협력병원 형태로 마련해야 한다고 했다. 남 의원은 "건강보험정책심의위원회 산하에 소위원회 등 특별기구를 마련하여, 적정수가 보상체계를 논의하고 사회적 합의절차를 거치는 방안을 적극 검토해야 한다"고 박혔다. 건강보험공단이 남인순 의원에게 제출한 일산병원 경영수지 현황에 따르면, 2013년 19억원 당기수지 적자를 기록한 뒤 2014년 1억원, 2015년 15억6000만원, 2016년 106억7300만원 등 당기수지 흑자폭이 크게 확대된 것으로 나타났다.

건강보험 피부양자 중 억대 재산 보유자가 1년새 20만명이나 증가했다. 24일 건강보험공단이 국회 보건복지위원회 소속 자유한국당 김상훈 의원에 제출한 '건강 보험 피부양자의 재산과표 현황(2012~2016)'에 따르면, 지난해 1억원 이상 재산을 보유한 건보 피부양자는 185만3794명으로 나타났다. 이는 직전 해인 2015년에 비해 20만3839명이나 증가한 것으로, 전년 동기(2014년) 증가인원 1만1709명 대비 무려 20배의 증가율을 보인 것이다. 재산 1억원 이상 건보 피부양자는 2013년 2만6977명(총 157만명), 2014년 6만7688명(총 164만명) 늘었으나 2015년 들어 1만명 증가(총 165만명)로 그 폭이 줄었다. 하지만 2016년에는 20만3839명으로 등록인원이 급증했다. 이에 1억원 이상 보유자 또한 사상 최대인 185만명에 달했다. 증가된 인원 중에서도 고액 자산가가 더욱 늘어났다. 세부적으로 보면 무재산자 1억원 이하 피부양자는 2015년 대비 각각 19만5000여명, 13만6000여명이 줄었으나, 1년새 3억원 이상 보유자는 3만2779명, 5억원 이상 보유자는 1만3912명 늘어났다. 직전 3년여 간(2012~2015) 3억원 이상 보유자는 7460명 늘어났고, 5억원 이상 보유자는 오히려 1511명 줄어든 것을 감안할 때, 2016년의 증가세는 가히 폭발적이라고 할 정도라는 것이다. 김상훈 의원은 "피부양자의 판단에 있어 재산과 소득을 함께 보는 것이 중요하다"면서도 "하지만 고액 자산가, 특히 3억원~5억원 이상 자산가가 급증한 것은, 작년 건보 개편 논의가 가시화되었을 때 마지막으로 현행 제도의 혜택을 누리고자 하는 의도가 반영된 것으로 짐작된다"며 정부는 제도 변화 이전 탈법·불법이 만연하지 않게 철저히 관리할 것을 주문했다.

건강보험심사평가원이 건강보험 재정으로 몸집 불리기에 여념이 없다는 문제가 국정감사에서 지적될 것으로 보인다. 국회 보건복지위원회 소속 국민의당 최도자 의원은 24일 건강보험심사평가원이 건보재정에서 받은 부담금 중 사용하고 남은 금액은 반납해야 하지만 순금융자산 394억원을 쌓아두고도 반납하지 않고 있다고 주장했다. '국민건강보험법'에 따라 건강보험공단의 전전년도 보험료 수입의 3% 이내의 범위에서 건강보험재정으로부터 부담금을 징수할 수 있으며, 사용하고 남은 금액은 반납해야 한다. 지난 10년 간 건강보험재정에서 심평원에 지출된 부담금은 총 2조6224억원이며 지난해의 경우, 전체 수입의 약 82%인 3028억6317만원이 건강보험부담금으로 구성돼 있어 사실상 심평원의 주 수입원이라 할 수 있다. 특히 올해의 경우 부담금은 4120억원으로 2016년 대비 1091억원 증가한 금액이다. 심평원의 실제 환입액은 최근 10년 간 총 268억1090만원에 불과하다. 한편, 심평원의 2016년 말 기준 금융자산은 약1466억원이며 순금융자산은 394억원이다. 최도자 의원은 "문재인 정부의 건강보험보장성 확대로 인해 건강보험재정 절감이 어느 때보다도 절실한 때에 국민들의 건강보험료로 과도한 몸집 불리기를 하고 있다는 인상을 지울 수 없다"고 지적했다.

만성신부전증 환자에게 사용되고 있는 칼슘계열의 고인산혈증(혈중 인산염 수준이 비정상적으로 상승하는 전해질 이상) 치료제가 조건없이 보험급여가 되면서 환자 심혈관질환을 악화시켜 부작용 위험을 높임에도 불구하고 보건당국이 이를 방치하고 있다는 국회 지적이 제기됐다. 국회 보건복지위원회 소속 국민의당 최도자 의원은 보건복지부와 건강보험심사평가원으로부터 제출받은 국정감사 자료를 분석한 결과, 2014년 급여기준 개정 시 2009년 발표된 국제 진료지침 상의 칼슘계열 고인산혈증 치료제의 위험성에 대한 경고를 무시했다고 24일 밝혔다. 지속적인 투석이나 신장이식이 필요해 장애등급이 부여된 만성신부전 환자는 2005년부터 2014년까지 10년 동안 2만9720명에서 6만790명으로 두 배 이상 증가했다. 심혈관질환은 만성신부전 환자에게 가장 높은 사망원인이다. 대한신장학회가 추산한 2016년 투석환자의 사망원인으로 심장질환이 38.1%, 혈관질환이 10.8%에 달한다. 국제 진료지침(국제신장학회 가이드라인)은 2009년부터 투석환자의 고인산혈증 치료에 사용되는 칼슘계열 약제들이 혈관석회화를 유발, 사망위험을 높이기 때문에 제한적으로 사용해야 한다고 경고했고 최근에는 모든 투석환자에게 주의해서 사용해야 한다고 경고 수위를 높였다. 하지만 만성신부전 환자의 고인산혈증 치료제에 관한 국내 급여기준은 환자들의 칼슘계열 약제들은 조건 없이 사용할 수 있고 혈관질환 위험이 낮은 비칼슘계열 약제들은 오히려 그 사용을 제한하고 있다. 건강보험심사평가원은 2014년 비칼슘계열 약제들의 급여 조건을 개정하면서 이를 일부 반영하는 것에 그쳤다고 최 의원은 지적했다. 현재 국내에는 두가지 성분의 비 칼슘계열 고인산혈증 치료제가 판매되고 있으며, 이중 하나는 이미 특허가 만료되어 복제약이 판매되고 있다. 칼슘계열 약제의 급여기준은 '말기 신부전환자의 고인산혈증'으로 특별한 조건이 없는 반면, 비칼슘계열 약제의 급여기준은 '혈액검사 상 혈중 인 수치가 5.5mg/dl 이상이면서 CaxP산물이 55mg2/dl2 이상인 환자'로 제한돼 있다. 칼슘계열 약제의 환자당 월간 투약비용은 1만4000원선이며, 비칼슘계열 약제는 6만5000원선으로 금액차이는 5만원에 불과하다. 최 의원은 "현재 조건없이 보험 적용되는 칼슘계열 약제가 오히려 만성신부전 환자들을 위험에 노출시키고 있다"며 "환자들에게 안전한 비 칼슘계열 약제의 조건없는 보험적용이 필요하다"고 강조했다.

외국인 건강보험 재정수지 적자로 인해 제도가 강화되었지만, 건강보험을 악용하는 외국인 먹튀족은 여전한 것으로 나타났다. 24일 국회 보건복지위원회 소속 국민의당 최도자 의원이 건강보험공단으로부터 제출받은 자료에 따르면, 최근 3년 간 건강보험을 취득한 뒤 진료만 받고 출국해버리는 외국인 출국자는 2만4773명인 것으로 드러났다. 이들의 진료를 위해 건보공단에서 부담한 금액만 169억원에 이른다. 특히 이들 외국인들의 진료인원은 줄었지만, 1인당 급여비와 1인당 진료비는 증가했다. 비싸고 돈 많이 드는 치료는 한국에 들어와 받고 있는 양상이 드러난 것이다. 건보공단은 지난 2014년 말부터 외국인과 재외국민이 국내에서 건강보험 혜택을 받아 치료 목적으로 들어올 때는 3개월분의 건강보험료를 선납하도록 하고 있다. 또한 지역건강보험 가입 조건을 투자유치 등을 위해 기업투자나 기술지도 등의 비자를 가진 경우, 유학·취업·결혼 등 3개월 이상 거주가 명백한 경우로 제한하기도 했다. 하지만 이 같은 제도 실시에도 불구하고, 외국인으로 인한 재정수지 적자는 2015년 1242억원에서 지난해에는 1735억 원으로 500여억원이나 늘어났다. 실제로 외국인 A씨는 2015년 5월 입국해서 3개월 간 건강보험료를 낸 뒤 8월부터 지역가입자로 전환되자 곧장 암 치료를 시작했다. A씨는 마지막 진료를 받은 직후인 2016년 9월 3일 바로 출국해버렸다. A씨의 입내원일은 총 241일이었으며 공단 부담금은 8400만원이었다. 최 의원은 "문재인 케어 도입으로 건강보험 재정 절감이 절실한 이때, 외국인들이 쉽게 건강보험 자격을 취득해 국민들이 낸 건보료로 치료만 받고 떠나는 일이 생겨서는 안 된다"며 "외국인으로 인한 재정적자를 줄이기 위해서는 더욱 촘촘한 제도개선이 필요하다"고 말했다.

건강보험공단이 사무장병원 부당이득금 체납자들에게 징수 처분할 수 있는 유형 자산을 파악하고 있으면서도, 적발 실적만 올리고 징수는 게을리 한다는 국회의 지적이 제기됐다. 국회 보건복지위원회 소속 국민의당 최도자 의원이 국민건강보험공단으로부터 제출받은 '사무장병원 체납 건 재산내역'에 따르면, 사무장병원 개설에 따른 부당이득금 체납자는 703명이었다. 이들 체납자는 사무장병원 환수결정당시 건물·토지·선박 등 유형 자산을 4878건이나 소유하고 있었고, 현재도 3012건이나 남아있는 상태인 것으로 드러났다. 체납자의 재산을 압류하기 위해서는 부동산의 가압류 등의 보전처분이나 사해행위 취소소송과 같은 방법이 필요하나, 건보공단이 제기한 사무장병원 부당이득금 가압류, 가처분 조치는 최근 5년 간 197건, 금액은 734억원에 불과하다. 사해행위취소 소송의 경우 역시 최근 5년 간 34건으로, 소송 후 환수 금액은 고작 2억8400만원뿐이다. 실제로 2013년사무장병원을 운영하다 적발된 A씨는 건물 8건, 토지 1건을 가지고 있다가 사무장 병원을 운영하며 건물 19건, 토지 2건으로 재산을 늘렸다. 적발되자 재산을 서서히 처분한 A씨는 2017년 현재 건물 12건, 토지 1건을 소유하고 있으나, 부당이득금 1300여억 원을 단 한 푼도 내지 않고 체납하고 있다. 건보공단에서는 A씨의 재산변동 사항을 파악하고 있었음에도, 부당이득금을 징수하지 않았다. 최도자 의원은 "사무장병원 관련 평가지표를 살펴보니, 적발과 관련된 부분만 고과 평가를 해주고 징수에 관한 부분에는 고과 평가가 없어서 징수에 소극적인 것 아닌가"라며 의문을 제기했다. 이어 그는 "1조7000억원에 이르는 사무장병원 부당이득금은 건보 재정 건전화를 위해 꼭 환수돼야 한다. 건보공단에서는 강력한 의지를 갖고 징수 업무에 임해야 한다"고 말했다. 한편 자유한국당 성일종 의원도 사무장병원이 의료질서 체계를 붕괴시키고 있다며, 사무장병원에 대한 적극적인 환수대책이 필요하다고 요구했다.

보장성강화의 일환인 환자 본인부담금 상한액이 인하되면서 의료이용량 폭증의 뇌관으로 작용할 우려가 있다는 국회의 지적이 나왔다. 정부는 저소득층(소득 하위 50%) 본인부담 상한액을 내년부터 인하해 의료비 부담을 완화하겠다고 밝힌 바 있다. 24일 국회 보건복지위원회 소속 자유한국당 김승희 의원은 보건복지부로부터 제출받은 '본인부담상한제 수급자 종별 의료기관 현황'을 바탕으로 상한액을 인하하게 될 경우 추가 지원대상자가 현행보다 매년 증가할 것으로 이라고 밝혔다. 복지부 제출자료에 따르면, 2018년에는 50만3000명이 되고, 2019년에는 553만2000명으로 증가하고 2022년에는 83만3000명으로 추가지원 대상자가 증가한다. 현행 본인부담상한제도로는 461만1000명이 지원받을 것으로 예측되며, 소득하위 50% 상한액을 인하하는 개편이 진행되면 795만6000명에 더 지원될 것으로 나타났다. 추계된 내용의 가정은 연도별 지원대상자 증가율 9.5% 적용, 소요재정은 의료이용 증가율을 13.32%로 고려해 산출한 자료다. 그러나 의료이용 폭증으로 추계보다 더 많은 건보재정 부담이 될 수 있다는 것이 김 의원의 지적이다. 요양병원에 입원한 전체 환자수가 2013년 33만6000명에서 16년 42만9000명으로 63.1% 증가했으며, 같은기간 동안 요양병원에서 본인부담상한제로 환급받는 자의 수도 13만3000명에서 21만7000명으로 27.6% 늘었다. 또한 요양병원의 전체 입원환자수 대비 상한제 환급자수의 비율이 2013년 39.9%, 2013년 39.6%, 2014년 42.7%, 2015년 47.3%, 2016년 50.6%매년 지속적으로 증가한 것으로 나타났다. 상한제 수급자의 병원종별 현황을 살펴보면 2013년부터 2016년까지 요양병원의 수급자 인원과 환수금액이 지속으로 상승했다. 2013년 13만2953명의 수급자에서 21만6764명으로 63% 증가했다. 또한 같은 기간동안 건강보험 재정에서 소득분위별로 지정된 상한 이상의 금액을 모두 환급해주는 금액은 3531억원에서 4866억으로 37.8%가 늘었다. 최근 4년 동안 본인부담상한제 수급자 환급금액은 3조7141억원 규모로 나타났으며, 건보재정이 투입됐다. 특히 그중 요양병원에서 전체 중 47.6%인 1조7680억원 발생한 것으로 나타났다. 김 의원은 "요양병원의 경우 본인부담금 상한액 인하로 인한 의료이용량 폭증의 뇌관의 우려가 있다면, 정부는 요양병원 사회적입원에 대한 구체적인 대책을 조속히 마련, 발표해야 한다"고 밝혔다.