"인허가·리베이트 감시 강화 오히려 기회""중국 제약시장은 역동적으로 커 나가는 중이다. 의약품 품질 수준과 보건당국 인허가 기준은 하루가 다르게(rapidly) 높아지고 있다. 가능한 빨리 중국 시장을 겨냥하라."중국은 우리에게 가깝고도 먼 나라다. 정치·사회, 역사·문화적 유사점과 차이점이 혼재하고 경제·외교적으로 떼어놓을 수 없는 사이다. 제약산업만 놓고 보면 한-중 자유무역협정(FTA) 등 경제조약 체결에 따른 영향을 세밀히 분석·전망하고 비관세 장벽에 대한 대응책까지 마련해야 하는 현실이다.특히 수 십억 인구를 보유한 중국은 우리나라 뿐 아니라 세계 여느 국가들도 미래 성장 가능성이 높은 국가로 낙점중이라 시장 선점 필요성이 대두되고 있다. 합성의약품 시장 성장세 둔화로 전세계 제약산업이 저성장 국면에 접어들자 중국 등 파머징 마켓 진출 속도를 높여야 한다는 목소리도 곳곳에서 터져 나온다.실제 미국과 유럽의 2018년 연평균 성장률이 5%대에 그치는 대비 중국의 기대 성장률은 10%~13%(출처 한국제약협회)에 달한다.이쯤되자 정부도 중국 현지 시장접근(MA, Market Access) 전략 등 국내 산업 지원에 나서고 있다. 한국보건산업진흥원이 최근 제약산업지원단 제약글로벌 지원팀 소속 해외제약전문가 펑 타오(54) 상임컨설턴트를 새롭게 영입한 것도 같은 맥락이다.4일 데일리팜은 펑 타오 박사를 만나 중국 제약산업의 특징과 효과적인 공략법을 들어 봤다.중국 심양약대(ShenYang Pharmaceutical University)를 졸업한 펑 타오 박사는 1991년부터 25년 간 로슈, BMS, J&J, 앨러간, 노바티스 등 글로벌 '빅 파마'에서 글로벌 영업 헤드 역할 등을 맡은 중국MA 베테랑이다.한국보건산업진흥원 펑 타오 해외 상임컨설턴트그는 자신을 "25년동안 중국 제약산업이 변화하고 발전하는 과정을 직접 목도했다. 높은 중국 문화·산업 이해도를 토대로 한국 기업의 현지진출 성공을 컨설팅하기 위해 왔다"고 소개했다.펑 박사에 따르면 중국 제약시장은 브랜드(오리지널) 의약품이 20%, 복제 의약품(제네릭)이 80%를 차지해 한국과 시장 구조가 유사하다. 특히 최근 중국 정부가 미국FDA, 유럽EMA 등 국제 가이드라인을 모티브로 신약 인허가 장벽을 높이고, 제네릭 약효 동등성 기준을 강화한 것이 오히려 국내사들에겐 현지에 진출할 수 있는 기회이자 적기라고 했다.고품질 제네릭에서부터 합성신약, 바이오의약품에 이르기까지 다양한 제품군을 보유한 국내 기업들이 상대적으로 저품질인 현지 기업을 상대로 시장 점유율을 높이기에 좋은 산업환경이 마련됐다는 것이다.특히 중국 경제여건이 빠르게 성장하면서 의약품 소비와 수요도 덩달아 급상승 중이라 현지 시장을 기민하게 읽지 않으면 훗날 넘어야할 장벽이 까마득하게 높아질 것이라고 조언했다.펑 박사와 일문일답.-중국 제약시장 현황을 들려달라.=한국과 비슷하게 제네릭이 주도하는 시장이다. 다만 현지 기업 간 경쟁 속도는 하루가 다르게 빨라지고 있다. 아마 한국보다 더 치열할 거라고 생각한다. 5000여 개 제약사들이 시장경쟁 중이다.특히 최근에는 의약품 시장 주목도가 높아지면서 품질이나 동등성 검사가 강화됐다. 미국FDA 만큼의 인허가 규율이 중국이 추구하는 롤모델이다.-한국은 지금 윤리경영이 트렌드다. 중국은 어떤가.=중국도 마찬가지다. 수 년전 불거진 영국 빅 파마 GSK의 중국 리베이트 이슈를 기억할 것이다. 당시 사건이 중국 제약산업과 의료계에 미친 영향이 매우 크다. 현지 제약사들은 윤리경영을 내세우고 영업사원들의 리베이트 금지 등 자정활동을 강화했다.구체적으로 유흥업소 등 접대 관련 횟수나 제한이 생겼다. 제약사가 주관해 의사 등에게 해외 여행을 제공하는 것도 모두 금지됐다. '양표제'라는 것도 도입했다. 세무당국이 제약사 발급 영수증과 병원 발급 영수증을 이중 체크한다. 한치 오차가 없어야 하는게 양표제다.-중국은 국토 면적이 매우 넓고 인구도 많다. 이로 인해 발생하는 산업적 특성이 있나.=중국은 30개가 넘는 성(省)과 수백개의 주(州)로 이뤄졌다. 문제는 각각 성마다 의약품 가격정책이나 의료보험체계가 다르다는 것이다. 한국은 통일된 의료보험체계가 있고 약가자료나 산정기준이 동일하다. 결국 제약사 입장에서 현지 진출을 하려면 30여개 약가 체계를 파악해야 한다는 의미가 된다. 때문에 현지 이해도가 높아야 하고, 전략도 치밀해야 한다. 이것이 중국 시장의 특수성이다.-설명대로라면 중국 내 시장경쟁은 점점 심화되고 불법 감시수준과 인허가 기준도 크게 강화됐다. 통일되지 않은 약가정책도 변수다. 국내사들은 어떻게 시장 전략을 짜야할까.=한국 제약사들에게 지금의 중국은 기회다. 경쟁심화, 불법감시·인허가 기준 강화는 중국 내 모든 기업들이 맞닥뜨리고 있다. 결국 윤리경영을 하지 않거나 품질 경쟁력을 높이지 않는 현지 제약사들은 시장에서 도태될 것이다. 한국 기업들은 이점에 주목해야 한다.중국에 아직 없는 미충족 수요를 제대로 파악하고 고품질 제네릭·혁신신약·바이오신약·희귀약에 집중해라. 저품질 의약품은 더는 승산이 없다. 물론 기업별 체급에 맞는 제품전략을 세워 어떤 품목에 주력할지는 개별 제약사가 선택할 몫이다. 고민된다면 컨설팅을 신청하라.-한미약품이나 보령제약 등 몇몇 국내사들은 중국 현지법인을 설립해 이미 진출해 있다. 효과적이라고 생각하나.=당연하다. 중국 정책과 문화는 빠르게 바뀌고 있다. 특히 제약산업 정책은 변화무쌍하다. 현지 정책에 둔감하면 상황인식도 과거에 머무를 수 밖에 없다. 또 중국은 빈부격차가 크고 시장이 다원화돼 있기 때문에 현지법인을 둔 기업과 그렇지 않은 기업의 대응력 차이는 여실히 드러난다.-향후 국내사들에게 제공할 중국 진출 비전을 들려달라=중국은 다른 나라보다 10배 많은 생산기업들과 10배 많은 자금을 보유했다. 수준 높은 제약전문 인력들도 많아지고 있다. 앞으로 중국 제약산업이 무섭게 성장해 나갈 수 밖에 없는 이유다.한국은 PIC/s와 ICH에 정회원 가입해 품질수준을 빠르게 높였다. 중국은 거대한 시장이다. 헤쳐나갈 길이 멀지만 뚫으면 비전이 많은 국가인 셈이다. 품질과 제품의 독특성이 해결책이다.

심혈관계 고위험군에게 아스피린과 #클로피도그렐을 병용 투여하는 #이중항혈소판요법(DAPT)은 어느덧 심혈관질환 예방을 위한 표준요법으로 자리를 잡았다.미국심장학회(ACC)와 미국심장협회(AHA)의 최신 가이드라인은 급성관상동맥증후군(ACS) 환자에게 12개월의 이중항혈소판요법을 권고함은 물론, 출혈 위험이 적다면 12개월 이상도 고려할 수 있다고 공표했다(JACC 2016;68:1082-115). '에피언트(프라수그렐)'나 '브릴린타(티카그렐러)' 등 한층 강력해진 #항혈소판제의 사용도 일반화 되는 분위기다.하지만 체형부터 비만율, 식습관을 비롯한 생활양식에 이르기까지 서구인과는 임상적 특성이 너무도 다른 한국인들에게 똑같은 가이드라인을 적용해도 될지는 여전히 의구심이 든다. 동양인은 백인에 비해 두개내출혈 위험이 높다는 등 인종차에 대한 근거들도 쌓여가고 있다.이처럼 인종과 관계없이 획일적으로 자행되는 항혈소판 치료에 처음 브레이크를 걸었던 이는 경상의대 #정영훈 교수(창원경상대병원 순환기내과)였다.동아시아인과 서구인은 임상적 효과와 안전성 면에서 차이를 보인다는 '동아시아인 패러독스(East Asian Paradox)'를 2011년 처음 주창했던 정 교수는 그로부터 3년 뒤, ACC·AHA 전문가그룹과 함께 동아시아인 대상의 항혈소판요법에 관한 합의문을 도출하기도 했다(Nat Rev Cardiol. 2014;11:597-606)."한국인을 위한 항혈소판 치료 전략은 한국인이 제일 잘 알지 않겠냐"는 정영훈 교수는 지금 이 순간도 다양한 임상 데이터들을 토대로 동아시아인 패러독스의 원인과 해결책을 찾기 위해 매진하고 있다. 정 교수와의 만남을 간단한 질의응답으로 정리해봤다.- 2011년 세계 최초로 동아시아인 패러독스를 언급하셨다고 들었다. 어떠한 내용인지 자세한 소개를 부탁 드린다.심혈관질환 발생률이 인종별로 차이를 나타낸다는 사실은 널리 알려져 있지 않나. 일반적으로 동아시아인은 서구인에 비해 죽상동맥혈전성 사건 발생이 적고, 출혈성 사건의 발생 위험이 높다. 이런 성향은 항혈전제를 복용한 뒤 두드러지기도 하는데, 경우에 따라서는 환자 치료제 결정에 상당히 중요한 이슈로 작용할 수 있다. 동아시아인에서 항혈전제의 임상적 효과와 안전성이 서구인과 차이가 있다는 점이 '동아시아인 패러독스(East Asian Paradox)'의 근간이다.- 인종에 따라 치료전략을 달리 하는 방식이 요즘에는 보편화 됐지만, 불과 몇 년 전만 해도 서양 가이드라인을 따라가는 게 일반적이었던 것 같다. 동아시아인 패러독스를 연구하게 된 계기가 있나?혈소판기능검사를 통해 한국인의 클로피도그렐 반응성을 확인하고, 반응성이 떨어져 있는 환자를 어떻게 해결해 나갈 것 인지가 초기 연구 주제였다. 기존 연구들을 보면 관상동맥질환 치료를 위해 스텐트삽입술(PCI)을 시행했을 때 서구인보다 동아시아인의 예후가 좋다고 보고됐기 때문이다. 당연히 한국인은 클로피도그렐에 대한 반응성이 좋을 것으로 에상했는데, 정반대의 결과가 나왔다. 클로피도그렐 반응성과 가장 밀접한 연관성을 가진 간의 CYP2C19 대사효소 유전자 돌연변이가 동아시아인에서 서구인보다 2배가량 많아 반응도가 떨어지는 현상을 보인 것이다. 10년 전에는 전혀 알지 못했던 내용이다. 이 때부터 동아시아인에서 클로피도그렐 효과가 떨어지지만 죽상동맥혈전성 사건 발생률은 적다는 동아시아인 패러독스 현상을 포착하고, 깊이 고민하게 됐다.- 이러한 현상이 나타나는 원인은 무엇인가?아직 이렇다 할 결론을 내리긴 힘들다. 향후 많은 연구가 필요하겠지만 개인적으로는 동서양인의 혈전 성향(thrombogenecity) 차이가 중요하다고 보고 있다. 혈전 성향은 혈소판 활성도만으로 설명하기 힘든 개념으로, hCRP 같은 혈중 염증수치와 응고계 활성도가 중요한 비중을 차지한다. 기존에 발표됐던 여러 연구들에 따르면 동아시아인은 서구인에 비해 혈중 염증수치나 응고계 활성도가 낮고, 혈전 성향도 낮았다. 쉽게는 피가 덜 끈적하다고도 표현할 수 있겠다. 미국 방문교수로 근무했던 2010~2012년 당시, 실제로도 한국인과 미국인의 혈전 발생 성향에 많은 차이가 있음을 체감했다.이러한 복합적 요인으로 인해 동아시아인에게 클로피도그렐을 복용하도록 한 뒤 혈소판 활성도가 높아지더라도 혈전 생성이 쉽게 이뤄지지 않고, 강력한 항혈소판제를 사용하면 출혈 위험도 증가하게 되는 것이다.- 전 세계적으로 급성관상동맥증후군 환자에 대한 이중항혈소판요법 기간이 중요한 임상적 이슈다. 동아시아인 패러독스를 적용한다면 한국인의 이중항혈소판요법 기간도 달라야하지 않나?그렇다. 스텐트 시술을 받은 대규모 환자(9961명)를 장기간 관찰한 DAPT 연구에서는 이중항혈소판요법을 30개월간 유지하는 것이 12개월간 유지하는 것보다 죽상동맥혈전성 사건 발생을 29% 감소시킨 것으로 보고됐다(JACC. 2015;65:2211-21). 그러나 한국에서 진행된 DES-LATE 연구(5045명)는 36개월의 이중항혈소판요법이 12개월 유지요법보다 이점을 나타내지 못했다(Circulation 2014;129:304-12). 물론 대상군의 위험도 차이 때문일 수 있겠지만, 서구인에 비해 동아시아인의 죽상동맥혈전성 사건 발생이 적은 것도 중요한 원인이 될 수 있다고 본다.서구인처럼 심혈관계 위험도가 높은 그룹에서는 장기 이중항혈소판요법이 효과가 있지만, 낮은 군에서는 혜택이 두드러지지 않는 것이다. 즉 단순 스텐트 시술을 받은 안정형 협심증 환자에게는 클로프도그렐만으로도 충분하고, 위험도가 높은 급성 심근경색 환자에 한해 강력한 P2Y12 억제제 사용을 권하고 싶다. 급성기 환자라도 1~3개월이 경과하고 나면 허혈성 사건보다 출혈 발생 위험도가 커지므로 P2Y12 억제제 감량 또는 클로피도그렐 전환을 고려하는 게 적절하다고 생각된다.- PLATO, PEGASUS-TIMI 54 연구 등을 근거로 프라수그렐이나 티카그렐러 같은 항혈소판제 사용도 늘어나는 것 같은데?프라수그렐보다는 티카그렐러가 여러 대규모 연구에서 좋은 결과를 얻으며 사용률이 증가하고 있다. 이들 약제는 클로피도그렐보다 보다 빠른 시간 내에 강력한 혈소판 억제효과를 나타낸다는 특징을 갖는데, 급성 심근경색 환자의 50%에 육박할 정도로 사용률이 급증하는 추세다. 하지만 이런 강력한 약제를 장기간 사용했을 때 한국인에게 임상적 효과가 있을지는 아직 확실하지 않다. 소규모지만 몇몇 임상 결과들에서는 오히려 출혈 위험도만 증가시키는 것으로 보고되기도 한다. 클로피도그렐과는 반대로 서양인보다 동아시아인에서 같은 용량에 대한 약물 농도 및 약제 효과가 높기 때문이다.동아시아 지역 급성관상동맥증후군 환자(801명)를 대상으로 진행된 PLATO 연구를 예로 들면, 티카그렐러 표준용량(180mg 부하용량 및 90mg 1일 2회)은 클로피도그렐 표준용량(300mg 부하용량 및 75 mg 1일 1회)에 비해 죽상동맥혈전성 사건을 감소시키기는 커녕 되려 중증 출혈 발생을 증가시키는 경향을 보였다(Circ J. 2015;79:2452-60). 급성 심근경색으로 입원한 한국인 대상의 KAMIR-NIH 레지스트리에서도 티카그렐러와 클로피도그렐 투여 후 6개월간 비교한 결과 죽상동맥혈전성 사건 발생률은 차이가 없고, 중증 출혈이 티카그렐러군에서 높았음을 알 수 있다(Int J Cardiol. 2016;215:193-200).- 한국을 포함해 동아시아인에 적합한 항혈소판요법은 무엇인가?한국인이라고 해서 무조건 클로피도그렐 사용만을 고집하자는 것은 아니다. 개별 환자가 가진 혈전 발생 및 출혈 위험도를 면밀히 살펴보는 게 중요하다. 급성 심근경색이나 다혈관질환을 동반한 환자, 위험인자 관리가 잘 안 되고 복잡 병변에 복잡한 스텐트 시술을 한 경우라면 허혈성 임상사건 발생 위험이 올라가기 때문에 강력한 P2Y12 억제제를 이용한 장기치료를 고려해야 한다. 그러나 고령이나 저체중, 뇌졸중 또는 출혈의 과거력 등이 있는 환자에게는 클로피도그렐 단독요법 또는 아스피린과 클로프도그렐 이중항혈소판요법을 가능한 짧은 기간 동안 고려하는 게 좋겠다. 혈소판기능검사를 통해 환자의 항혈소판제 반응도를 평가하고 이에 따라 용량을 조절하는 방안도 가치가 있을 것이다.- 한국인에 맞는 항혈소판치료 전략을 찾기 위해 조언한다면?일본은 자국민 대상의 임상연구 자료가 없으면 새로운 약제의 허가를 받을 수 없는 시스템이다. 하지만 우리나라는 한국인을 대상으로 하는 약력학 및 약동학 자료조차 요구하지 않고 대부분 미국 가이드라인을 그대로 모방하고 있다. 일본처럼 자국민을 대상으로 한 임상연구를 진행하는 것이 이상적이겠지만, 현실적으로 쉽지 않은 점도 많음을 인정한다. 인종별로 심혈관계 약제의 임상효과에 차이가 있을 수 있다는 고민들이 늘어나면서 최근에는 상당수 글로벌 임상연구들이 기획 단계부터 다양한 인종을 포함시키려는 노력을 하고 있기도 하다. 국가 차원에서는 한국인 대상으로 진행된 약력학 및 약동학 자료를 유심히 살펴, 이를 가이드라인에 적극 반영하려는 자세도 필요할 것이다.

[47]서울 성북구 참약사약국서울 성북구에 위치한 참약사약국 전경. "참약사약국이라 이름 지으며 고민도 많았습니다. 감히 제가 참약사여서 작명한 건 아니에요. 참약사가 되기 위해 평생 끊임없이 노력하자 하는 마음에서 지은 거죠."6개월 전 서울 성북구에 첫 약국을 개설한 김병주 약사(참약사육성협동조합 대표). 김 약사는 두 살된 첫 아들을 둔 초보 아빠이자 초보 약국장이다.그런 그의 약국이 최근 동료 약사들로부터 주목받고 있다. SNS에서 간간이 전하는 김 약사의 약국 소식에 다른 약사들도 관심을 가지면서 벌써 약국 탐방을 다녀간 약사들도 여럿이다.1년도 채 안돼 이 약국이 관심받는 이유는 김 약사의 꼼꼼한 개설 준비와 약국을 찾는 고객에 대한 세심한 배려에 있다. 약국에 진열하는 소품, 조명 하나부터 진열대와 판매하는 제품까지, 약사이자 아기 아빠인 그의 손이 거치지 않은 것이 없다.참약사가 되기 위해 노력하겠다는 김병주 약사의 의지가 담긴 약국 게시물. 약국 이름 그대로 '참약사'가 되기 위해 오늘도 고민하고 노력한다는 김 약사의 약국 경영 스토리를 들어봤다.친환경 인테리어…아이·엄마 모두 '만족'참약사약국의 인테리어 콘셉트는 한마디로 친환경이다. 같은 건물에 소아과가 있어 어린 아기와 엄마들의 출입이 많은 만큼 최대한 쾌적한 환경에서 아이들이 심신의 안정을 갖게 하기 위해서다.약국에 들어서면 대형 인공 나무가 배치돼 있고, 공기청정기가 일과 내내 틀어져 있어 쾌적한 분위기를 연출한다.김 약사가 직접 디자인한 대기 의자는 일부러 가죽으로 제작하고 끝은 모두 둥글게 처리했다. 진열장 하나하나도 마감은 모두 둥글게 했는데, 아기 고객들을 위한 배려다. 아기들이 약국 안에서 뛰거나 걸어다니다 모서리 부분에 다칠 수 있다는 염려 때문이다. 김 약사는 소아과약국인 만큼 약국에 출입하는 어린이 안전과 심신의 안정을 위해 약국 인테리어에 각별히 신경을 썼다. 투약대 밖 오픈매대를 설치할 만한 공간이 충분하지만 김 약사는 과감히 약국 중앙에 설치하는 진열장을 포기했다. 유모차를 끌고 오는 엄마약사들이 자유롭게 약국 안에서 출입하고 아기들이 다닐 수 있도록 한 것이다. 오픈 시간 내내 적당한 볼륨의 클래식 음악을 틀어놓는 것도 아이들의 심신안정을 위한 김 약사의 아이디어다."어린이들의 출입이 많다보니 약국 안 환경에 신경을 썼어요. 약국 안에서 최대한 아기들이 안정을 찾고 편안한 상태에서 시간을 보낼 수 있도록 하기 위해서죠. 많은 아이디어를 접목했는데, 개설 전에 많은 선배 약사들 약국을 찾아다니고 좋은 점들을 배울려고 한 것이 많은 도움이 된 것 같아요."제약사 제공 진열대 활용…약사 실명제로 이미지 '업'참약사약국 투약대 밖 공간은 제약사가 제공하는 진열대들의 전시장이라 해도 과언이 아니다. 약국 벽을 채운 진열장에는 제약사가 자사 제품을 홍보하기 위해 약국에 제공하는 크고 작은 진열대들을 적당한 크기에 맞춰 진열해 놓았다.더불어 조제실쪽 공간이나 숨은 공간에는 스탠드형 제품 진열대를 배치하고, 그와 관련된 다른 제품을 함께 배치해 최대한 활용한다.그 제품을 가장 잘, 그리고 효과적으로 홍보할 수 있게 만든 게 그 제약사가 제작한 진열대라는 생각에서다.제약사에서 제공하는 제품 매대를 최대한 활용하고 있다는 김 약사. 제품의 특징을 가장 잘 설명하는 매대는 효율성도 높이고 주목도도 높다.진열대의 크기나 색, 유사 제품 등을 고려해 함께 배치하면 약국 인테리어 효과도 노릴 수 있다. 그렇다보니 약국 안에 진열된 제품 하나하나에 대한 주목도가 올라가고 고객이 제품을 보며 재미를 느낄 수 있는 요소들이 진열대 곳곳에 숨어있다.이 약국 진열장을 둘러보다보면 또 하나 특이한 부분이 있다. 약사 실명제의 표본이라 할 수 있을만한 공간이 약국 안에 마련돼 있기 때문이다.김 약사의 약사면허증, 약국 개설등록증을 기본으로 당뇨소모셩재료 공급 등록증, 지역약국 프리셉터 임명장, 임산부 전문약사 과정 수료증, 약사회, 약대협 등 김 약사의 활동 내용을 알려주는 임명장과 위촉장을 비롯해 대학원 석사과정 학위 수여증과 석사학위논문까지 한데 진열해 놓았다.약국장인 김병주 약사의 이력을 확인할 수 있는 코너와 약, 건강 관련 서적을 배치한 진열장을 따로 배치했다. 그 옆에는 독서 코너도 만들었다. 약국, 약사가 만든 책부터 건강, 제약에 관련한 서적들을 진열하고 약국을 찾은 고객이나 영업사원 등이 그 자리에서 읽게 하고, 대여도 해주고 있다."병원에 가면 원장의 이력을 알 수 있는 진열대를 따로 만들고 홍보하는게 대부분이잖아요. 근데 약국은 그렇지 않아요. 그래서 생각한게 약국장의 이력을 홍보하는 동시에 환자에게 신뢰를 얻고자 했어요. 의외로 환자들이 그 공간에 관심을 보이더라고요. 이제는 약사도 홍보 시대라고 생각해요. 그 속에서 저도 책임감을 더 갖게 되는 것 같고요."곳곳에 숨은 세심한 배려…아빠 약사이기에 보이는 것들김 약사는 약국을 개국하고 지금까지 일주일에 2~3번 약국에서 숙식을하고 있다. 자발적으로 심야약국을 운영하고 있는 것이다.체력적으로 힘든 부분도 있지만 새벽 시간 아기 엄마들이 급하게 약국을 찾거나 전화 연락을 해오는 것을 보면 힘을 낼 수 밖에 없다는 것이다. 자신도 아빠이기 때문에 누구보다 아기를 둔 부모의 마음을 이해하는 것이다.엄마들이 대기 시간에 참고할 수 있도록 각종 자료를 제품과 함께 배치하고 소포장 제품은 직접 진열해 고객이 눈으로 확인할 수 있도록 하고 있다. 약국 진열대에서도 아빠 약사의 마음은 전해진다. 소포장으로 출시된 어린이 해열제의 경우 진열대에 하나하나 제품을 따로 꺼내 부착을 해놓고, 연령대별 용량 용법 등을 손수 오려 함께 진열해 놓았다.김병주 약사.참여 중인 어여모에서 제공하는 원포인트 건강페이지도 관련 제품에 함께 비치해 엄마들이 참고하고 일반약, 의약외품 등을 구매할 수 있게 돕고 있다.예를 들어 어린이 해열제 코네에는 어여모의 '우리아이 열케어' 설명문을, 임산부 영양제 코너에는 '어여모 약사님과 상담하세요. 임산부 종합영양제' 설명문을 배치하는 것이다.조제 대기 시간에 고객들이 객관적인 자료를 참고해 약을 선택하는데 도움을 주겠다는 생각에서다."약국 안에서 환자가 최대한 편안함을 느낄 수 있도록 하려고 해요. 더불어 끊임없이 공부하고 약국에 적용하려고 노력하고 있고요. 끊임없는 열정과 노력으로 참약사가 되기 위해 정진하겠습니다."

"진료 현장에 있는 의사들의 현실을 파악하고 싶었다."이용민 대한의사협회 의료정책연구소장은 최근 데일리팜과 만나 11월 21일부터 12월 9일까지 시행되는 '2016 전국의사조사(KPS)'에 대한 포부를 밝혔다.이번 KPS는 의협에 신상신고를 한 의사 7만8000여명을 대상으로 진행되며, 처음으로 국내 의사들의 교육, 수련, 진료, 근무 환경에서 발생하고 있는 다양한 문제점과 건강상태, 활동실태, 향후 계획을 파악한다는데 의미가 있다.의료정책연구소 또한 이번 KPS를 두고 '역대 최대 규모의 전국의사조사'라고 홍보하는 한편, 조사 결과를 바탕으로 향후 의협의 주요 의사결정과 정부의 보건의료 정책에 효과적으로 대응하기 위한 근거자료를 구축하겠다고 밝혔다.다음은 이용민 소장의 일문일답.-전국의사조사를 시작하면서, 보도자료를 통해 최대 규모의 조사라고 했다. 어떤 의미인가.그동안 의협은 과별, 직역별 경영실태를 조사했다. 개원가 위주였다. 하지만 이번 조사는 의협에 신고된 7만8000여명에 대한 전수조사를 실시하게 된다. 답신율을 최대 20%까지 기대하고 있다. 그렇다면 1만5000여명의 데이터가 모이게 된다. 모수가 크다는걸 의미한다.-조사는 어떤 방식으로 진행되나.11월 21일부터 12월 9일까지 약 3주간 이메일을 통해 조사를 진행하게 된다. 큰 주제의 전체 문항은 48개다. 그동안 보건복지부, 건강보험심사평가원 등에 과별, 직역별로 조사된 자료는 있었지만 현실적인 문항을 담은 조사는 없었다. 우리가 진행할 예정이다.-KPS를 통해 조사하고 싶은 내용은 무엇인가.현직에 있는 의사들이 처한 현실을 객관적인 데이터로 만들고 싶었다. 그동안 기계적으로 조사했던 항목이 있다. 그 외 의사들이 느끼고 있는 자신들의 처지에 대한 실질적인 조사를 하고 싶다. 의사들의 교육, 수련, 진료, 근무환경을 파악하면서 각종 의료정책 현안과 이슈에 대한 의사들의 인식수준을 파악할 예정이다. 그리고, 객관적인 데이터를 오픈할 계획이다.-이번 조사에서 가장 크게 의미를 두고 있는 항목이 있다면.큰 주제의 전체 문항이 48개다. 의사의 근무현황, 근무실태, 건강상태를 물어봤다. 특히 생활습관이나 건강습관에 대한 질문은 결과가 나오면 국내 첫 데이터가 될 수 있다. 의사들의 경우 다른 직군보다 책상에서 일하는 시간이 많다. 일반인이나 다른 전문직군과 비교했을 때 건강상태가 어떤지 분석할 수 있는 자료가 될 것으로 보인다.-보고서는 언제 완성되나.내년 정기총회 이전에 완성해 보고할 계획이다. 설문조사가 완료되는 12월에는 기초통계 정도는 나올 것으로 보인다. KPS는 올해를 시작으로 일회성으로 끝나는게 아니라, 3년, 5년 마다 한 번씩 진행되는 정례적인 조사가 되길 바란다.

[2] 항공권 구입과 저비용항공사(이하 LCC)특징1편에서 미리 언급했듯 LCC 항공권 구입은 초기 오픈 항공권 구입이 편리하고 저렴하다. 저비용 항공사 인터넷 구매 가격은 크게 특가, 할인, 정규 3가지로 구분되는데 특가의 경우 취소할 경우 수수료가 큰 편이다. 할인 요금의 경우는 2만원 안팎으로 취소가 가능한데 우리가 구매할 초기 오픈 항공권의 경우 대부분 할인 요금으로 묶여있는 점도 상당한 매력 포인트다. 우선 출발 공항별로 취항하는 항공사를 대략 분류해 보겠다.1. 인천공항 출발편-일본(국내 전 항공사, 피치항공-ANA 항공 자회사, 오사카 도쿄 취항) 류쿠왕국(국내 전 항공사, 피치항공) -타이완(국내 전 항공사, 스쿠트 항공-싱가폴 항공 자회사) -홍콩(국내 전 항공사, 홍콩익스프레스 항공-하이난 항공 자회사)2. 김해공항 출발편-일본(부산에어-도쿄,오사카,후쿠오카 진에어-오사카 제주에어-오사카,후쿠오카, 피치항공-오사카, 류큐왕국, 진에어-토요일 아침 출발편만 가능, 제주항공 단편예정) -타이완(부산에어, 제주에어) -홍콩(부산에어, 홍콩익스프레스항공 주 3회)3. 대구공항 출발편일본(티웨이항공-도쿄,오사카,후쿠오카 부산에어-후쿠오카,삿뽀로) 타이완(티웨이항공, 타이거에어-싱가폴 항공 자회사) 홍콩(티웨이항공 취항예정)간사이 공항 피치전용 공항. 가건물에 지하 창고 같은 느낌이다.이제 각론으로 각 항공사별 주말 도깨비 여행에 실제적으로 도움이 되는 사항과 주의해야 특징에 대해 알아보도록 하자. 항공사별 순서는 2016년도 소비자원 발표에 의한 소비자 만족도 순위이다.1. 티웨이 항공(TW)A. 대구 경북지역 약사님들 희소식! 대구공항을 티웨이항공 제2모공항에 선정됐다. 가히 엄청난 증편이라 말하고 싶다. 대구발 LCC 최다노선! 오사카를 시작으로 후쿠오카, 도쿄, 타이완, 홍콩까지. 출발 시간과 도착 시간도 환상적인데 오사카, 후쿠오카행의 경우 이른 아침 출발~! 도착편의 경우 국내 후쿠오카 국제선중 제일 마지막에 후쿠오카에서 출발! 타이완의 경우 금요일 밤 출발! 더군다나 세계에 있는 공항중 시내에서 이렇게 가까운곳은 손꼽을 정도다. B. 편도 항공권 개별 구매와 왕복 항공권 구매 가격 동일 C. 사전 좌석 지정료가 7000원 으로 가장 비쌈 D. 필자가 생각하는 소중한 노선-류쿠왕국발 인천편 귀국 항공편(국내 LCC중 류쿠에서 가장 늦은 출발) 사가발 인천편 귀국 항공편(4만원대 폭탄가 자주 등장, 일요일 오후 출발) 대구발 후쿠오카편, 오사카편(출도착 시간이 아주 환상적임) 대구발 타이완편 노선(금요일 밤 출발편 있음-단 귀국편은 일요일 오후 부산에어 타이완발 부산편 이용 권장)2. 진에어(LJ)A. 편도 구매가 아주 비쌈, 무조건 왕복 항공권 구입권장 B. 항공권 오픈이 빨라 조기계약 가능(1년에 두 번 진마켓 폭탄세일을 하는데 우수회원의 경우 세일 하루전 먼저 항공권 구매 기회를 줌, 진에어에 우수회원 기준을 문의했으나 대외비라 함) C. 국제선 간단한 기내식 제공(모든 노선제공은 아님) D. 필자가 생각하는 소중한 노선 인천발 후쿠오카,오사카편(토요일 오전출발- 일요일 저녁 귀국편) 홍콩편(토요일 오전 출발- 일요일 오후 귀국편) 부산발 류쿠왕국편(국내항공사중 가장 빠른 출발, 류쿠왕국 오전 9시 도착. 단, 일요일 귀국편은 없으므로 인천공항 이용 요망)3. 부산에어(BX)A. 부산출발 최다 노선, 최다 항공편 보유-국내 저비용 항공사중 유일하게 좌석 지정료 무료, 무료 기내식 제공 B. 왕복결제가 편도 개별 결제보다 비쌀때가 많은 기상천회 가격설정 항공사(반드시 편도 개별 결제와 왕복결제 가격 비교 요망) C. 후쿠오카행 항공기의 경우 출발시 탱크 소리가 날 정도로 노후화된 비행기 D. 필자가 생각하는 소중한 노선-부산발 타이완편(1일 2회 왕복운항, 금요일 밤 출발편 있음) 부산발 후쿠오카, 오사카, 도쿄편(부산지역 최다운항으로 스케쥴 편리) 부산발 홍콩편(금요일 밤 출발편 있음, 귀국은 홍콩 익스프레스 항공 권장)4. 제주항공(7C)저비용항공사이나 고비용의 모델을 기용하는등 비용절감 노력이 부진함 소비자 평가순위는 꼴지이나 취항노선이나 탑승객수에서는 저비용사중 돋보임A. 같은 취항지라도 타 항공사보다 비싼 편임. 심지어 도쿄행의 경우 국내항공사중 유일하게 나리타 저비용항공사 전용 터미널이용으로 공항세가 최저임에도 항공권 값은 싸지 않음 B. 편도 개별 결제가 왕복결제 보다 비쌈 C. 포인트 적립방식은 기존 양대 항공사 마일리지처럼 쌓임 항공권 구입 적립은 물론 제휴카드 사용으로 포인트 적립가능 D. 수화물이 없을시 자동체크인 가능(짐이 작은 혼행여행시 편리). 뿐만 아니라 수화물이 없는 승객 별도 체크인 카운터 운영!!! E. 필자가 생각하는 소중한 노선-인천발 홍콩,타이완편(1일 2회 왕복운항, 금요일 밤 출발 가능) 인천발 후쿠오카, 오사카, 도쿄편(토요일 오전출발- 일요일 저녁 귀국편) 김포발 오사카편(저비용 항공사중 유일하게 김포에서 오사카 취항) 5. 유용한 외국 저가 항공사1) 홍콩 익스프레스 항공(UO)- LCC중 인천발 홍콩편 최다노선, 1년내 세일하는 항공사(지금도 세일중), 하이난 항공이 모회사 이므로 안전도나 비행기령은 검증됨, 홍콩취항 모든 저비용 항공사중 이착륙 시간이 가장 정확함.인천발 홍콩편 금요일 밤 출발편과 토요일 새벽 출발편은 스케쥴이 아주 좋음. TIP)홍콩익스프레스의 세일 감별법-모든 세일을 볼 필요가 없고 예매기간을 보면 되는데 예매기간이 1년이면 무조건 검색, 일요일 아침 홍콩발 부산편은 최저가 자주 등장!2)피치항공(MM)-피치못해 탄다는 전설적인 항공사. 더불어 승객을 짐짝과 동일취급. 하지만 모회사가 일본의 ANA항공으로 안전도나 기령은 탑클래스. 한국 출발 왕복 구매의 경우만 취소, 환불이 가능한점은 반드시 기억해야 하며 편도 구매시 취소는 불가하고 변경시만 수수료 35000원으로 가능함. 인천발 오사카편 금요일 밤 출발편과 토요일 아침 출발편은 시간이 좋고 오사카발 일요일 부산 귀국편은 가격이 동일시간대 취저요금. 한국출발 저비용 항공사중 유일하게 인천발 도쿄 심야편 운항3)스쿠트 항공-싱가폴 항공의 자회사로 인천발 싱가폴 노선 중간 정차로 타이완 도착. 저비용 항공사중 보기 힘들게 대형기종으로 운영중! 타이완 주말 도깨비 여행이 가능하나 문제는 심하게 비행시간을 지키지 않음. 필자를 추운 겨울 인천공항에서 노숙하게 만든 항공사!2편을 마무리 하며(에피소드)그냥 비행기편만 소개하는데도 여행지에서의 추억으로 심장이 두근두근 거립니다. 홍콩 피크 트램앞에서 새치기 하는 중국인을 막아서며 한국 대학생을 먼저 타게 했던일, 그저 웃으며 인사했을 뿐인데 친절하다고 하면서 나에게 일본인이냐고 묻던 황당한 대만 식당 직원, 교토 도시샤 대학에서 윤동주선생님 시비를 보고 묵념하면서 상념에 잠기던 일, 하도 비행기가 심하게 흔들려 순간 죽을지 모른단 생각에 와이프와 아이들이 너무나 보고싶어 울먹거리던일. 수많은 일들이 주마등처럼 스쳐 지나갑니다. 어느 순간 하시는 일들이 힘들고 바쁘고 때론 하기 싫어질 때 잠깐 시간을 내 잠시 떠나보시는 것은 어떠실까요?많은 추억이 여러분의 머리와 가슴속에 알알이 박혀 삶의 자양분이 되기를 간절히 기원합니다.

[2]프로바이오틱스와 약물지난 2007년 중국, 애완용 동물과 어린 아이들이 각각 멜라민이 들어간 사료 와 우유를 먹고 급성 신독성으로 사망하는 사건이 발생했다. 이 동물들의 사체를 부검해보니 신세뇨관에서 결정체들이 발견되었고 이를 분석한 결과 멜라민과 시아누르산(cyanuric acid)의 공결정체 (cocrystal) 로 드러났다. 이 불용성 결정체들이 신세뇨관을 막아 신장조직을 괴사시킨 것이다.한편 2013년 발표된 멜라민을 정상 쥐와 항생제로 장내 세균총을 억제한 쥐에게 투여한 실험연구를 살펴보자. 그 결과 항생제 처리된 쥐에서 멜라민의 신독성은 감소했고, 배설은 증가된 반면 정상 쥐의 변에서는 멜라민이 시아누르산으로 생체내 변환이 일어난 것을 확인할 수 있었다. 이어 멜라민을 시아누르산으로 전환시킨 것이 Klebsiella terrigena 로 밝혀지고 이를 투여한 쥐는 멜라민 신독성이 매우 강력하게 나타났다. 이 균은 장내에 아주 적은 분포로 존재하는 상재균중 하나이며 결국 멜라민 신독성은 각 개인의 장내 세균총의 구성 및 대사능력에 의해 결정된다는 것을 알 수 있었다. 포스파티딜콜린(또는 레시친)은 생체막의 주요 구성성분이며 달걀, 우유, 닭, 조개, 물고기, 붉은 육류, 간, 콩등에 많이 들어 있다. 포스파티딜콜린의 대사체중 하나인 TMAO(trimethlamine N-oxide)가 들어간 음식을 쥐에게 먹였더니 죽상동맥경화증과 관련된 muitiple machrophage scavenger 수용체의 증가 및 혈관벽에 machrophage와 지질의 축적이 관찰됐다. 그러나 항생제 처리 또는 무균쥐의 경우에는 TMAO가 죽상동맥경화증을 초래하지 않았다. 또한 사람의 경우도 항생제를 복용한 뒤에는 혈중 TMAO수치가 크게 감소하지만 항생제를 중단한 경우 다시 증가했다.Sulfate환원성 박테리아에 의한 콜린의 TMA(trimrthylamine)으로 전환은 choline utilization cluster의 유전자로부터 발현된 효소인 glycyl radical enzyme즉 choilne TMAlyase에 의한 glycyl radical 반응을 통해 이뤄진다. TMA는 휘발성 물질로 암모니아와 유사한 냄새가 난다. 장내 세균총이 TMA형성에 관여하고, 간의 FMOs(flavin mono-oxygenase)는 N-oxidation에 의한TMA의 TMAO로의 전환을 맡는다. 콜린과 유사한 카르니틴도 역시 장내 세균에 의해 TMA로 전환후 간에서 FMO에 의해 TMAO로 산화된다. 그래서 카르니틴을 먹인 정상 쥐는 TMA,TMAO숫자가 급증하고 죽상동맥경화가 발견됐으나 항생제 처리를 한 쥐는 그렇지 않았다. 사람 역시 카르니틴을 TMAO로 전환시킬 수 있으며 육식을 하는 사람들이 채식을 하는 사람들에 비해 TMAO 수치가 높게 나타난다.1993년 일본에서는 항암제5-FU(5-fluorouracil) 의 prodrug인 tegafur(또는 capacitabine)을 복용중이던 18명의 암환자들이 헤르페스 바이러스에 의한 대상포진을 치료하기 위해 새로 개발된 소리부딘이라는 항바이러스제를 복용후 사망하는 사건이 발생했다. 이 항바이러스제가 세상에 나온지 불과 40일만의 일이었다. 5-FU와 그 prodrug은 장점막이나 골수와 같은, 세포의 증식이 빠른 조직에 독성이 있어, 고용량시 설사, 백혈구 및 혈소판의 감소가 발생할 수 있으나, 내인성 pyrimidine들인 uracil, thymine의 대사에 관여하는 효소인 dihydropyrimidine dehydrogenase에 의해 무독화될 수 있다. 이후 동일한 병용투여를 실시한 동물실험에서도 역시 10일만에 모두 폐사하는 결과를 가져왔다.한편 소리부딘은 in vitro에서 동물이나 사람의 이 효소를 저해하지 않는 것으로 나타났으나 환자들에게서는 소리부딘이 이 효소의 활성을 감소시키고 정상으로 돌아오기 까지 4주가 걸리는 것을 알아냈다. 당시 bromovinyluracil이 이 효소를 강력하게 저해하여 5-FU의 반감기를 5배나 늘리는 것으로 알려졌었는데 쥐의 간, 신장, 장관에서 소리부딘을 bromovinyluracil 대사체로 전환시키는 효소 활성은 거의 없었지만 장 내용물에서는 높게 나타났다. 또한 항생제 처리한 쥐에서는 소리부딘을 투여한 경우에도 bromovinyluracil이 거의 발견되지 않았다.이후 Dihydropyrimidine dehydrogenase에 의한 bromovinyluracil의 대사는 반응성이 있는 중간대사체를 생성하는데, 이 대사체가 비가역적으로 효소를 저해하는 소위 suicide inhibition (mechanism-based enzyme inactivation)이 나타나는 것이 밝혀졌다. 결론적으로 장내 균총에 의해 소리부딘으로부터 생성된 bromovinyluracil이 dihyropyrimidine dehydrogenase를 불활성화시켜, 5-FU가 무독화되지 못했던 것이다. 그래서 일본 암환자들이 소리부딘과5-FU prodrug을 병용투여받고 사망한 사건은 소리부딘의 장내균총에 의한 대사때문이었다TCDD(2,3,7,8-tetrachlorodibenzo-p-dioxin)은 다이옥신 중에서도 가장 유독한 물질로서 AhR(aryl-hydrocarbon receptor)의 강력한 agonist인 면역독성물질이다. 그러나 최근 연구결과에 의하면 덜 활성화된 수용체가 면역 체계에 중요한 역할을 한다고 하며, 트립토판이 결핍된 식이를 하면 장관 면역체계가 손상되는 것으로 보아, 장관내에서의 트립토판의 대사체가 이 수용체를 활성화시키는 것으로 보고 있었다. 그리고 트립토판 대사와 장내 균총의 metagenome 구성을 비교분석한 결과 indole-3-aldehyde가AhR 리간드로서 장관면역에 중요한 역할을 하는 것으로 나타났다. 이렇게 림프구의 이 수용체가 활성화되면 IL-22를 분비하고 이는 lipocalin-2와 calprotectin의 체내 생성을 유도한다. 이 두 단백질들은 박테리아로부터 아연, 철, 망간을 격리시켜 이들의 성장을 막아, 질병 등으로 사람의 면역 체계가 약화된 경우 해로운 기회감염의 리스크를 감소시킬 수 있게 된다. 장내 정상 균총 유지를 위한 수호병역할을 하는 것이다.근래 건강보조제로서 식물 제제들의 사용이 급증했고 기존 생약제제들과 더불어 이들은 장내 균총의 대사에 가장 민감한 성분인 phytochemical(특히 페놀류나 플라보노이드)들을 포함하고 있기에 더욱 관심을 가져야 할 필요가 있다. 지금까지 알려진 장내 세균에 의한 phytochemical 들의 대사는 esterase, glycosidase 연관 전환 프로세스, demethylation, dehydroxylation, decarboxylation이다. 그 중 커큐민(Curcumin)은 항염, 항산화 작용에 의한 약리학적 효과로, 가장 많이 연구되고 있는 페놀류이다. 커큐민의 약리학적 활성은 그 대사체인 tetrahydrocurcumin에 의한 것으로 알려져 있다. 그런데 2011년 연구에서, 대장균(Escherichia coli )이 가장 높은 커큐민 대사활성을 가진 것으로 나타났다. 커큐민을 tetrahydrocurcumin으로 전환시키는 대사효소는 CurA 즉 NADPH-dependent curcumin/dihydrocurcumin reductase로, medium-chain dehydrogenase/reductase superfamily에 속하며, 다른 페놀류, 레스베라트롤도 대사하는데 관여한다. 플라보노이드는 소장 및 대장에서 glycosides로서 흡수되는데 장점막세포에서 sulfates, glucuronides, methylated metabolites들로 전환된다.이후 간으로 유입돼 phase 1대사를 거쳐 수많은 대사체들이 소변으로 배출된다. 즉 플라보노이드의 생물학적 이용율은 매우 낮은 편으로 대략2.5-18.5%정도인데, 이는 대부분 숙주나 균총에 의해 발현된 효소들에 의한 대사정도에 의해 좌우되지만 플라보노이드가 장내 균총에 의해 대사된 후 혈중을 순환하다가 소변으로 배출되는 정도 및 플라보노이드 subclass와 화학적인 구조적 특징에 따라 조직으로 분포되는 비율에 의해서도 역시 결정된다. 플라보노이드는 특히 전통 생약제제들의 가장 강력한 활성 성분으로, 주요 약리 효과에 있어서 높은 기여도를 갖는 중요한 성분이다.예를 들어 한방생약제제의 한 예로 음양곽(Epimedii)은 삼지구엽초의 말린 잎으로서, 약 141가지의 다양한 플라보노이드들이 포함된 것으로 알려져 있고 골다공증 치료에 응용된다. 그 중 음양곽의 대표적 약리 활성을 가지는 것이 이칼린(icariin)인데 골다공증의 개인별 상태가 이 성분의 생물학적 이용율과 약효에 미치는 영향 및 조절 정도가 연구되고 있다. 이는 장내 균총이 플라보노이드 대사에 중요한 역할을 하며, 질병의 개인별 상태는 장내 균총에 영향을 미치므로 당연한 이유이기도 하다. 또한 황기(Astragali radix)역시 플라보노이드들이 항염 및 항산화 약리효과를 내는 생약이다. 황기의 가장 풍부한 플라보노이드로서, 화학적 지표성분인 calycosin-7-O-β-D-glucoside (C7G)을 쥐에게 경구투여시, 혈중 존재하는 주요 물질이C7G가 아닌, calycosin-3'-O-glucuronide (G2)이며, 소량의 calycosin도 관찰됐다.그런데 쥐의 장내 균총이 in vitro에서는 C7G를 빠르게 가수분해하여 aglycone인 calycosin을 생성하며, calycosin은 C7G보다 더 높은 장점막 투과율을 보이기 때문에 더욱 강력한 glucuronidation을 거쳐 주요 대사체로서 3-glucuronide을 생성했다. 한편 생물학적 활성도 측정에서는 사람의 in vitro 제대정맥 내피세포에서 그리고 제브라피쉬의 혈관 내피세포 성장인자 수용체 tyrosine kinase inhibitor 2에 의해 유도된 혈관 결핍 모델에서 모두 calycosin보다 G2가 더욱 강력한 혈관 신생 촉진 효과를 보여줬다. 또한 C7G를 정상 및 대장염을 상태 쥐 모델의 장내 균총과 배양시 마치 프로바이오틱스 같은 효과로 유익한 균들인 Lactobacillus와 Bifidobacterium의 성장을 촉진시키는 것을 확인할 수 있었다.결론적으로 황기의 화학적 지표인 C7G는 경구투여시 장내 균총과 상호작용을 해 혈관 생성 전구체를 조절하는 동시에 장내 균총을 조정하는 역할을 한다. 즉 장내 균총이 C7G의glucuronidation 및 약리활성을 조절하고 반대로 C7G이 장내 균총 구성을 조정하기 때문이다. 지금까지 지난 글에 이어 장내 균총이 숙주의 세포와 상호작용하면서 약물, 생리학적 약리활성 또는 영양목적을 가지는 성분들 그리고 생체이물질들의 대사에 관여하며 약물 대사 효소의 발현을 조절하거나 핵내 수용체의 활성 및 발현 조절등 여러 기능을 하여 여러 가지 가능성의 근거로 제시됨을 알수 있었다. 그러나 더욱 중요한 것은 이러한 상호작용이 결국 개인별 다양성이 특정 약물의 약동학적 성격 및 객체의 약물에 대한 반응을 결정하는 상당히 중요한 암시가 된다는 것이다. 다음 글에서는 이러한 작용들을 총정리해보고 그 의의를 제시해 보고자 한다.

[처방]용담사간탕용담사간탕은 약사라면 당연히 누구나 취급할 수 있는 다수의 제약회사에서 출하 되고 있는 한약과립제입니다. 일단 용담사간탕이란 처방 이름부터 살펴보아야 합니다. 용담이 들어 있는 사간탕이라는 뜻입니다. 사간이라는 말은 사간열(瀉肝熱)이라는 말의 줄임말입니다. 따라서 처방이름으로만 해석하면 간의 열을 차갑게 식혀주는, 즉 사하여 주는 처방인데 특별히 용담이 들어 있다 라는 의미입니다.옛 사람들은 어떤 환자의 어떤 호소를 듣고 간의 열로 인한 병을 앓고 있다고 생각했을까요. 그래서 그 간의 열기를 차갑게 해주면 즉 사하여 주면 환자의 어떤 병이 낫게 될 것이라고 생각하였을까요. 이런 옛 사람들의 생각을 현대인들이 이해하는 것은 다소 쉽지 않아 보입니다.먼저 간에 열이 있다는 말은 간이 뜨거워졌다는 말입니다 간이 정말 뜨거워질 수 있을까요. 사람들은 매우 무서운 일을 당하였을 때 간담(肝膽)이 서늘해지더라 라는 말을 많이 합니다. 간담이 차가워졌다는 것이지요. 그렇다면 간담이 이렇게 차가워질 수도 있다면 간담이 뜨거워질 수 도 있지 않을까요. 여름 내내 찬 물을 많이 마셨더니 위(胃)가 냉(冷)하여 졌다고들 말하면 이의를 제기하지 않습니다. 그 반대로 입에서 냄새가 나거나 용가리처럼 입에서 뜨거운 김이 나오니 위가 뜨거워졌다고 하면 즉 위에 열이 생겼다고 하면 마치 매우 비과학적이고 주술적인 미신적인 진단이라고 무시해버립니다. 사람의 오장육부는 상황에 따라서 뜨거워질 수도 있고 차가워질 수도 있는 데 특별히 간이 뜨거워지면 그 상태를 간열(肝熱)이라고 부르는 것입니다.옛 사람들은 사람의 오장육부는 밖에 있는 피부나 눈, 코, 입, 귀 등의 다양한 조직과도 연결되어 있다고 생각했습니다. 이 사실 역시 현대인들이 이해하기 어려운 대목입니다. 예를 들면 코는 폐와 연결돼 있다 이런식 입니다. 감기로 고열을 보이는 어린아이의 코에서 뜨거운 바람이 나오는 수가 당연히 많은데 이 때 이 증상을 폐가 뜨거워져서 그 열이 코로 나오고 있다고 생각하고 옛 사람들은 바로 폐열(肺熱)이라고 진단하였던 것입니다. 인체 속에 들어있는 간은 밖에 있는 생식기와 연결이 돼 있습니다. 공포는 간을 서늘하게 차갑게 하지만 스트레스나 성적인 흥분은 간을 뜨겁게 합니다.여성이 성적으로 흥분하였을 때 간이 뜨거워지고 그 열기가 연결된 질(膣)로 나오면 질에서의 삼출물이 크게 증가하게 되는데 바로 애액(愛液)이라는 것입니다. 성적으로 전혀 흥분되지 않으면 그래서 간이 뜨거워지지 않으면 아무리 외부적인 자극을 주어도 애액은 전혀 나오지 않습니다. 그런데 여자가 스트레스를 받아도 간이 뜨거워지고 그 열이 연결된 질로 나오기 때문에 이 때에도 삼출물이 크게 증가하게 됩니다. 서양의학은 이것을 대하(帶下)라 부르면서 질염(膣炎)으로 발생하였다고 진단합니다. 어린아이 또는 성행위를 하지 않는 여성의 질염은 대변에 있는 균이 질로 전파돼 발병한다고 말합니다.대변을 보고 뒤처리를 할 때 뒤에서 앞으로 하기 때문에 대변에 있는 균이 질로 전파되어 발생한다고 합니다. 과연 그럴까요. 대변을 본 어린 여자아이의 기저귀를 즉시 갈아주어도 대변이 앞과 뒤로 다 퍼져 있습니다. 기저귀 차는 어린 아이들은 모두 질염에 걸려야 마땅 합니다. 대변에 있는 균 때문에 질염이 발생한다는 이론은 믿을 수 없습니다. 성행위를 하는 성인의 질염은 성행위로 인해 남자로부터 전염돼 질염이 발생한다고 주장합니다.여자가 결혼만 하면 애인만 생기면 일제히 대변을 본 후 뒤처리를 앞에서 뒤로 한다는 말입니까. 부부 사이가 좋지 않아서 따로 방을 사용하는 여성들도 연세가 많아서 성행위를 전혀 하지 않는 여성들도 질염으로 고생하는 경우를 많이 볼 수 있습니다. 애액과 대하는 차이가 없는 것입니다 애액은 성적으로 흥분해 간이 뜨거워져 성행위를 하는 동안 한시적으로 나오는 것이고 대하는 분노로 스트레스로 간이 뜨거워져서 일정기간 계속 나오는 것입니다. 그런데 성적인 흥분보다 분노가 스트레스가 간을 더욱 많이 뜨겁게 하므로 대하의 경우 냄새가 나거나 그 양이 많거나 색이 노랗고 녹색이거나 심하면 피가 섞이거나 하는 특징을 보이는 것입니다.한 두 살짜리 어린아이를 데리고 와서 이렇게 어린아이에게도 대하가 있을 수 있나하는 상담을 받기도 하였을 것입니다. 당연히 아주 어린아이도 스트레스를 받으면 간이 뜨거워지고 그 열기가 생식기로 나와 대하가 나오고 질염이라는 진단을 받게 됩니다. 평소에도 간의 열기는 질구(膣口)로 어느 정도 나오고 있습니다. 따라서 생리대를 하거나 특히 삽입식 생리대를 하거나 꼭 끼는 속옷을 입거나 청바지를 입거나 스타킹을 신거나 하면 간의 열기가 질구로 잘 나오지 못 하게 됩니다.그런데 생리가 끝나서 생리대를 하지 않거나 조이는 옷을 편한 옷으로 갈아 입으면 그 동안 막혀서 나오지 못하고 있었던 간의 열기가 질로 나오면서 일시적으로 대하가 발생하기도 하므로 서양의학은 꼭 끼는 속옷 입지마라 스타킹 신지마라 심지어는 다리도 꼬고 앉아 있지마라 라는 등의 이야기를 질염의 예방수칙으로 권하고 있습니다. 그러면서도 삽입식 질정(膣錠)을 질염에 사용하라고 권하는 것은 앞 뒤가 맞지 않는 이론입니다.용담사간탕은 스트레스로 발생한 여성들의 질염에 사용하는 처방입니다.질에서 혹은 대하에서 냄새가 나고 매우 가렵고 녹색 노란색 또는 치즈 같은 대하가 비교적 많이 나오는 질염에 사용하는 처방입니다. 간열로 질이 뜨거워지면 어린아이의 경우 속옷을 벗고 자거나 자주 생식기를 만지거나 침대 모서리 등에 생식기를 부벼대기도 합니다.대변은 바로 대체로 스물 네 시간 전에 우리가 맛있게 먹었던 음식이 침과 위산 담즙 등으로 인체에 해로운 균은 멸균되고 소화되어 발효되어 나온 것이니 만큼 더러운 것이고 질염을 일으키는 균 덩어리라는 판단에 동의하지 않습니다. 간열이 질로 나와서 질이 뜨거워지고 그래서 삼출물이 증가하여 질에 적당한 습기와 온기가 열이 존재하게 되므로 이 때 다양한 세균과 칸디다 트리코모나스 등이 자연스럽게 증식한 것입니다. 여름이 되어 날이 더워지면 파리 모기가 번성하는 것처럼 말입니다. 세균이 킨디다가 트리코모나스가 질염을 일으킨 것이 절대로 아닙니다.

대한민국의 #B형간염 관리정책은 '성공적'이었다.1995년 모든 영유아 대상으로 예방접종을 시작한 데 이어 주산기 감염 예방사업까지 실시하면서 신생아 환자 발생 자체가 감소됐다. 한때 10%에 육박하던 B형간염 표면항원 양성률이 2011년 2.9%로 떨어질 만큼, 만성 감염자수도 눈에 띄게 줄고 있다.지난 10년간 B형간염 주산기감염 예방사업으로 절감된 비용이 3751억원이라니 이만하면 경제적 효과도 어마어마하다 하겠다. 이제 B형간염도 '퇴치'를 바라볼 날이 머지 않았단다.그런데 B형간염을 정복하려면 넘어야 할 산이 있다. 현재 B형간염 조절프로그램이 놓치고 있는 '사각지대'를 돌이켜봐야 한다.지난 6개월간 우리나라의 B형간염 관리대책을 평가하는 정책연구용역사업과제에 참여해 온 #김윤준 교수(서울대병원 소화기내과)는 '국가 바이러스 감염 통합관리 시스템'에서 그 답을 찾았다. 2020년까지 통합관리 시스템을 구축한 뒤 2025년 B형간염 유병률 1%, 치료율 95%와 C형간염 유병률 0.3%, 치료율 90%에 도달하고 2030년 B형과 C형간염을 퇴치한다는 플랜이다.#대한간학회 추계학술대회 현장에서 만난 김윤준 교수와 자세한 얘기를 나눠봤다.- B형간염 환자가 많이 줄었다는데, 현황은 어느 정도인가.전반적으로 B형간염 환자수는 줄어드는 추세다. 급성 B형간염은 2011년 462건이 신고된 후 점차 감소하고 있다. 2015년에는 155명이 신고됐는데, 20대 이상이 94.8%를 차지했다. 40대 비율이 가장 높은 것은 만성 환자군이 반영된 영향으로 보이는데, 20대가 다음 순위를 차지해 따라잡기 접종(catch-up vaccination)의 필요성을 시사한다. 산모의 B형간염과 주산기 B형간염도 하향세다.문제는 새터민, 외국인 근로자 같은 특수상황에 놓인 그룹이다. 2007년 통일부 하나원 보고를 보면 2004~2007년 건강검진을 시행한 북한이탈주민 6087명 중 B형간염 환자가 669명으로 이상소견자 중 가장 높은 비율을 차지했다. 비슷한 시기 한국인의 B형간염 표면항원 양성률이 4% 전후인 점을 미뤄볼 때 북한에서는 백신접종 등 B형간염 관리가 제대로 이뤄지지 않을 가능성이 높아 보인다. 대한간학회가 2008년부터 외국인 근로자를 대상으로 시행하고 있는 무료 간 건강검진 결과에서는 중국과 몽골 근로자에서 높은 양성률이 보고된다.- 정책연구 목표가 현재 B형간염 관리대책을 평가하는 것으로 안다.그렇다. 일단 B형간염 주산기 예방사업이 비용효과적이었음에는 이견이 없을 것이라 생각된다. 평가 결과 백신 3회 접종과 재접종을 완료하고 검사 결과를 등록한 대상자 중 약 9만명(97%)이 표면항체 양성으로 면역을 획득했다. 지난 10년간 B형간염 주산기감염 예방사업에 투입된 예산이 174억원인데, 예방조치를 실시하지 않았을 경우에 소요되는 총 의료비용과 비교하면 3751억원의 직접 의료비용이 절감된 셈이다.2014년부터 국가예방접종사업의 접종완료율을 95% 이상으로 높이기 위해 12세 이하 연령층 대상으로 모든 예방접종을 무료로 전환했다. 그 결과 B형간염 백신 예방접종률은 전국이 96.3%, 지역별로는 94.2%~98.2%로 보고된다. 국가예방접종 사업의 성과로 성인의 B형간염 표면항원 양성률은 4.6->3%로, 영유아는 0.2% 수준으로 줄었으니 그만큼 성공적이었다고 평가할 만 하다.- 모든 정책에는 아쉬움이 있지 않나.B형간염 고위험군에 대해서는 국가적 대책과 관리기준이 마련돼 있지 않다는 점이 아쉬웠다. 가령 B형간염 바이러스 보유자의 가족이라던지 혈액제제를 자주 수혈받아야 하는 환자, 혈액투석을 받는 환자, 주사용 약물 중독자, 의료기관 종사자, 수용시설의 수용자나 근로자, 성매개질환에 노출될 위험이 높은 그룹을 B형간염 노출 고위험군으로 분류할 수 있다. 그 밖에 만성 B형간염에 대한 감시체계가 부재한다는 사실도 개선돼야 한다. 미국에서는 만성 B형간염이 모두 신고대상인 데 반해 우리나라는 만성 감염자수가 많음에도 불구하고 국가에서 별도의 감시나 변화를 추적하고 있지 않다. 앞서 언급했듯이 이주 외국인에 의한 B형간염 유행 가능성도 염두에 둬야 한다. 이주 외국인들에게도 적절한 의료제공이나 교육이 필요하다는 얘기다.마지막으로 수직감염 위주의 정책을 수평적 감염경로로 확장하려는 노력도 수반돼야 할 것이다. 20대에서 급성 감염률이 높지 않았나. 국가적 예방접종 이후에도 10세 미만의 소아를 대상으로 B형간염 표면항원 양성률에 대한 평가가 정확히 이뤄져야 함을 시사하는 부분이다. 표면항체 음성인 환자들이 추후 성관계 등을 통해 수평감염을 유발할 수 있으므로 이에 대한 대책과 더불에 예방조치 실패자에 대한 관리강화가 필요하다. 수직감염에 대해서는 어느 정도 대책이 마련돼 있는 반면, 수평적 감염경로에 대해서는 유병률 자료 자체가 거의 전무하고, 이에 대한 대책이나 국민의식이 부족한 실정이다.- 수평감염 경로를 차단하자 함은 catch-up vaccination과 연계되는 내용인가.그렇다. 가령 미국은 주산기감염 예방정책과 더불어 정기예방접종을 시행하는 한편, 고위험 소아집단에 대해 catch-up 예방접종을 시행한다. 예방접종을 하지 않은 11~12세 모든 아동에 대해 예방접종 기회를 제공하는 것이다. 청소년과 성인의 고위험집단도 포함된다.- 다른 나라에서도 catch-up 백신접종이 시행되고 있나.대만의 간염 관리체계는 전 세계적으로 가장 선도적인 B형간염 예방접종 모델이라 평가된다. 현재 모든 신생아와 의료종사자에게 예방접종이 시행되고 있으며, 신생아 때 예방접종 시기를 놓친 학동기 어린이를 대상으로 catch-up 예방접종이 시행된다. 일본 후생노동성은 산모의 기본검사로 B형간염 항원검사를 표준검사로 시행하고, 모든 B형간염 표면항원과 B형간염 e항원 양성 산모에게서 태어난 신생아에게 0, 2개월차에 B형간염면역글로불린(HBIG)을 투여함으로써 수직감염을 방지하는 데 힘써왔다. 1995년부터는 B형간염 e항원 음성 산모에게서 태어난 신생아에게도 HBIG와 백신을 함께 접종한다.- B형간염 관리정책의 궁극적인 목표는 무엇인가. 완치도 가능한건가.현재 항바이러스치료제로는 완치가 불가능하다는 한계가 있다. C형간염이 완치(cure)를 목표로 한다면 B형간염은 안정적인 조절이 목표다. 간염의 만성화에 따른 장기 대책과 함께 보다 거시적 안목에서 전염경로를 차단해야 할 것이다. 물론 향후 통일시대에 대비한 프로토콜로 준비돼야 한다. 신규감염을 예방하고 만성질환을 관리하는 국가 바이러스 간염 통합관리시스템을 제안드리고 싶다.세계보건기구(WHO)의 비전을 본따 2030년까지 B형간염과 C형간염을 퇴치한다는 목표 아래 역학팀과 관리팀, 평가 및 감시팀을 도입하는 방안을 고려해 볼 수 있다. 학회 차원에서는 2020년까지 통합관리시스템을 구축하고 B형간염 유병률 2%와 치료율 90%, C형간염 유병률 0.5%와 치료율 70%로 시작해 2025년까지 B형간염 유병률 1%, 치료율 95%와 C형간염 유병률 0.3%, 치료율 90%, 2030년에는 B형, C형간염을 퇴치한다는 국가 바이러스 간염 통합관리 5개년 계획을 제안드리는 바다.

"의료일원화, 교육일원화부터 단계 추진해야"의료정책을 잘 아는 한의약 정책담당 국장은 의-한, 한-약 갈등을 어떻게 풀어갈까.의료통인 이형훈(50, 행시38) 한의약정책관은 23일 전문기자협의회 소속 기자들과 만나 환담을 나눴다. 이 정책관은 말을 아끼면서도 의료일원화, 양방과 한방 용어문제, 한약사 업무논란 등에 대해 속내를 내비치기도 했다.의료일원화의 경우 교육일원화부터 단계적으로 추진할 필요가 있다고 했고, 양방과 한방이라는 표현보다는 의과-한의과로 쓰는 게 갈등을 줄일 수 있을 것 같다고 했다.또 한약사 문제도 신중히 검토해 보겠다고 했다.다음은 이 정책관과 일문일답-보건의료정책과장 때 의료일원화가 잠깐 이슈가 됐다. 정책관이 된 지금도 벗어날 수 없는 의제인데=교육과 면허, 임상 등을 한꺼번에 추상적으로 논의하다보니까 갈등이 지속돼 왔다. 최근 의학계에서 교육을 먼저 선행해야 한다는 등의 아이디어를 제공했었다. 긍정적으로 평가한다.의료일원화를 하려면 교육부터 시작해 단계적으로 접근해야 한다고 본다. 다만 교육시켜서 인력을 배출하려면 적어도 6년의 시간이 필요하다. 기존 면허자를 어떻게 해야할 지도 고민이 필요한 문제다. 특히 기존 면허자에 대한 부분은 사회적 합의가 전제돼야 한다. 고민할 게 많다.-의료계에서 양반이라는 용어에 거부감이 있다. 용어부분은 어떻게 보나=(원격의료 시범사업 토론회에서 나온) 홍성의료원장 발언에 울림이 있었다. (의료원장 지적대로) 국민의 건강이 최우선이라는 생각이다. 갈등 상황을 해소하는데 있어서 이를 최우선에 놓고 토론하고 협의해 나가겠다. 정답은 현장의 목소리에 있다고 생각한다. 최대한 현장의 목소리를 많이 듣도록 하겠다.양방과 한방 표현은 갈등의 요소가 되기도 한다. 의과, 한의과 명칭이 양쪽 모두 받아들이는데 부담이 없는 듯하다.-한약사 문제는 어떤가 =충분히 검토해야 할 과제다.-한의약 발전 계획은=이미 5개년 계획이 수립됐다. 전임자가 충실한 방향으로 잘 짜놓았다. 이를 충실히 이행해 나가도록 하겠다.