보령제약 기미치료제 트란시노 온라인 심포지엄에 대한 관심이 고조되고 있다. 보령제약은 지난 6월 26일 전국 생방송으로 송출되었던 트란시노 온라인 심포지엄과 관련 ‘강의 다시 보기 서비스’를 시행한다고 5일 밝혔다. 이번 트란시노 심포지엄은 '피부과 전문의가 말하는 선별적 기미치료 접근법과 일본 브랜드 성공사례'를 주제로 킨키대학부속병원 피부과 야마모토 박사와 다이이찌산쿄 엔도 BM의 강의 진행 후 실시간 Q&A를 통해 강의를 시청한 약사들과 학술정보 교류의 시간을 가졌다. 사전 홍보때부터 일본 원개발사인 다이이찌산쿄 초청 해외 연자의 강의에 대한 궁금증으로 많은 약사들의 관심이 집중, 참가신청만 400명 이상 몰릴 정도로 개국 약사들의 반응이 뜨거웠다. 첫번째 강의를 맡았던 킨키대학부속병원 야마모토 박사는 기미의 종류와 특징에 대해 살펴보고 특히 간반기미의 원인 및 악화요인과 치료법에 대해 집중적으로 언급했다. 야마모토 박사는 “간반기미는 여성들의 임신, 폐경, 월경불순 등으로 인한 호르몬 밸런스의 불균형으로 인해 가장 많이 발생되며 자외선, 스트레스, 화장품 사용도 그 원인이다. 간반기미의 치료에 있어서는 Tranexamic acid의 내복이 제1선택이며 레이저, 광치료는 색소침착이 심해지는 경우도 있으므로 주의를 기해야 한다”고 말했다. 두번째 강의 다이이찌산쿄 엔도 BM은 트란시노를 복용한 환자군 비교시 8주간의 복용 후 효과가 극대화된 트란시노의 임상효능에 대해 진행됐다. 이러한 임상 데이터를 근거로 트란시노2를 1회 2정, 1일 2회씩 8주 복용하게 되면 80%이상의 사용자가 개선된다는 점을 토대로 일본에서는 간반기미를 위한 트란시노 '8주 프로그램'이라고 표현했다. 이번 심포지엄은 일본 피부과 전문의 기미치료를 선별적으로 접근하는 방법과 일본 기미치료제 블록버스터인 트란시노의 브랜드와 성공사례를 공유함으로써 한국 개국약사들의 학술증진 및 약국경영에 실질적인 도움을 줄 수 있었던 심포지엄으로 평가받았다. 연자인 야마모토 박사는 “많은 전문가들과 실시간으로 소통하는 것은 새로운 경험이었다.”라고 말하며 “한국 약사들의 기미치료에 대한 관심도가 높아 심포지엄 내용을 잘 활용하실 수 있을 것”이라고 말했다. 회사측 관계자는 "최대한 많은 약사들이 온라인 심포지엄에 참여할 수 있도록 약국 점심시간에 맞춰 진행했지만 당일 참석하지 못한 많은 약사들의 요청이 있어 강의 다시 보기 서비스를 진행하게 됐다"고 말했다. 다시 보기 서비스는 이달 6일부터 1개월간 제공되며 데일리팜과 팜스트리트(www.pharm-street.com)에서 볼 수 있다.

대한의사협회와 건강보험심사평가원이 '심사 개선협의체(가칭)'를 설치하고 운영키로 합의했다. 심사 투명성과 책임성 강화를 위해 심사실명제 추진과 함께 분야별 대표위원부터 단계적으로 신속히 공개하기로 했다. 5일 의협과 복지부는 건강보험 보장성 강화대책(문재인 케어) 의정협의체 3차 회의를 어린이집안전공제회에서 열고 이같이 밝혔다. 이날 의료계와 정부는 환자에게는 필요한 의료서비스가 충분히 제공되고 의료진에게는 의학적 전문성과 진료 자율성이 보장될 수 있도록 심사체계를 개편할 필요가 있다는 점에 공감했다. 의료계와 심평원은 심사 개선협의체를 설치하고, 심사실명제를 실시한다. 심사기준은 이미 올해 3월부터 심사정보 종합서비스를 심평원 홈페이지에 오픈해 관련 규정을 모두 공개중이다. 향후 중앙, 지역 진료심사평가위원회가 심의한 사례는 해당 홈페이지에 투명히 공개토록 추진한다는 게 의정 합의다. 또 복지부는 심사과정에서 의료현장 의견을 충분히 반영키 위해 상근위원으로 구성된 중앙심사조정위원회에 의료계 추천인사가 참여해야 한다는데 공감했다. 의정은 심사 일관성 확보를 위한 모니터링 체계 마련, 심사 프로세스 개선을 통한 심사위원 간 공정한 배분 필요성에도 뜻을 같이했다. 아울러 사무장병원과 같은 불법 의료기관 근절 방안도 의료계와 정부가 공동 추진한다. 이번 회의에는 의협에서 강대식 부산광역시의사회장(단장), 정성균 기획이사 겸 대변인, 박진규 기획이사, 성종호 정책이사, 연준흠 보험이사 등 5명, 복지부에서 이기일 보건의료정책관(단장), 정윤순 보건의료정책과장, 손영래 예비급여과장, 정통령 보험급여과장, 이중규 심사체계개편TF팀장 등 5명이 참했다. 다음 회의는 오는 25일에 열린다.

부산시가 재정난으로 파산한 침례병원을 인수해 공공병원으로 만드는 방안을 추진한다. 부산시는 지난해 7월 파산한 침례병원을 공공병원으로 전환하기 위한 전략과 절차 등을 마련하고 중앙정부 참여를 유도하기 위해 지난 5일 부산시청에서 '침례병원 공공병원화 추진 민·관 테스크포스(TF)'를 출범했다고 밝혔다. TF팀에는 부산시 김광회 건강체육국장, 최병무 보건위생과장, 부산시의회에서는 박민성 의원, 금정구에서는 정연희 보건소장, 부산시민대책위에서는 김경일 사회복지연대 팀장, 윤영규 시민대책위 공동대표, 민병훈 보건의료노조 부산본부 조직국장, 주재범 침례병원노조 지부장 등이 참여했다. 민관 공동 TF 회의에서 부산시는 침례병원을 선인수한 뒤 정부지원을 받아 부산의료원 금정분원으로 운영하며, 장기적으로 중앙정부에서 인수해 병원을 운영하는 등 방안을 강구하기로 했다. 부산시에서 병원을 정상적인 방법으로 인수할 경우 예산확보 등에 많은 시간이 소요되어 민간 매각 우려됨에 따라, 재판부에 부산시의 인수의향을 전달하는 등 협의해 나가기로 했다. 또 정부의 지원과 장기적으로 정부의 인수 등을 위해 보건복지부와 국민건강보험공단에서도 TF팀에 참여토록 제의하기로 했다. 아울러 부산시는 침례병원 인수에 따른 예산확보를 위해서는 기본계획 수립 용역 및 타당성 조사 의뢰 등 빠르게 진행하고, TF에서는 시민, 언론, 시의회 등이 공감할 수 있는 대안 마련에 노력하기로 했다. 한편 TF 회의는 격주로 개최하되, 오는 19일 2차 회의를 갖는 한편, 법률 자문을 위해 자문위원으로 변호사와 회계사를 추가로 참여시키기로 했다.

이화여자대학교 의료원(의료원장 문병인)은 감염관리 교육 훈련과 병원 내 감염을 최소화하는 방안에 대한 연구를 전담할 '이화 감염교육·연구센터(EWHA Education and Research Center for Infection·ECI)'를 4일 개소했다고 밝혔다. 이화 감염교육·연구센터는 센터장인 이화의대 미생물학과 서주영 교수를 중심으로 감염관리 교육 프로그램을 개발하고 시행해 국제적 수준의 전문 의료인력을 양성한다는 계획이다. 또 다학제적 접근을 통해 감염 역학 연구 및 관련 중개 연구, 감염 제어 연구 및 감염 교육 개발 연구도 진행한다. 개소식에 이어 '임상 감염 제어 연구'와 '감염 제어 중개 연구'를 주제로 국제 심포지엄도 개최했다. 심포지엄에는 국내외 전문가들이 참석해 병원 내 감염 문제 해결을 위한 논의와 이대목동병원의 감염관리 시스템과 발전 방향에 대해 조언했다. 문병인 이화의료원장은 "센터 개소를 계기로 감염관리에 관한 교육과 훈련, 그리고 병원 환경에 대한 철저한 관리와 개선을 통해 병원 내 감염률을 최소화하겠다”라며 “또한 국내외 감염 예방 및 환자안전 전문가들, 관련 연구자들과 협력해 다양한 형태의 감염병 위협에 대한 선제적 대응 방안을 마련함으로써 국내 의료계에서 감염 예방 및 관리, 환자안전 분야에서 타 병원의 모범이 되는 의료 체계를 갖춘 병원으로 자리매김하겠다"고 말했다. 이화의료원은 앞으로도 감염 교육 및 연구를 주제로 매년 정기적으로 심포지엄을 개최한다는 계획이다.

서울 마포구약사회(회장 안혜란)는 4일, 5일 양일간 오전 10시 30분부터 유치원 어린이들을 대상으로 의약품안전사용교육과 약사체험 프로그램을 진행했다. 4일에는 성결유치원 원생 26명, 5일은 삼성그린유치원 원생 52명이 교육에 참여했다. 의약품안전사용교육은 최순숙 부의장이, 약사체험 부스는 안혜란 회장을 비롯해 정명숙 부의장, 박명희, 이연경, 남인혜 위원장이 실시했다.

서울 마포구약사회(회장 안혜란)는 2018년도 회원 약국 간판 유리창 청소 사업을 실시한다고 밝혔다. 구약사회에 따르면 이번 사업은 미리 신청한 80여곳 약국을 대상으로 6월 말부터 7월 말까지 한달간 진행되며, 선정된 청소 전문업체는 약국 외부 간판과 내부 전면 유리창 등을 청소할 예정이다. 구약사회 측은 “작년 에어컨 청소에 이어 약국의 얼굴인 간판과 유리창을 청소해 청결한 약국 환경을 제공하고 앞으로도 지속적으로 약국 환경 개선 사업을 실시해나갈 예정”이라고 밝혔다.

편의점 안전상비의약품 목록에서 타이레놀을 제외해달라는 청와대 국민청원 글이 돌연 삭제됐다. 청원에 참여한 약사들은 편의점 타이레놀 퇴출이 청와대 게시판에서 왜 삭제됐는지 이유를 알 수 없다며 혼란스러워하는 모습이다. 일각에서는 청와대가 사회 갈등 현안인 편의점 타이레놀 관련 글을 일방적으로 지운 게 아니냐는 주장도 나오고 있다. 5일 약사사회는 "청와대 게시판에서 타이레놀 편의점 퇴출 글이 이유 없이 삭제됐다. 8000명 이상이 참여한 청원을 청와대가 별다른 이유 없이 삭제한 것이라면 책임을 물어야 할 것"이라고 비판 중이다. 실제 편의점 타이레놀 퇴출 청원은 지난 4일까지만 해도 정상 접속돼 동참할 수 있었다. 하지만 5일 오전 해당 게시글에 접속하면 '이 페이지는 잘못된 페이지입니다'라는 문구만 표시될 뿐 청원내용이나 청원 참여는 불가능하다. 청와대 국민청원은 한 번 글을 작성하면 작성자도 게시 완료된 글을 수정하거나 삭제할 수 없다. 청와대는 수정·삭제 불가 이유에 대해 "최초 청원 취지와 다른 내용으로 변경되는 것을 막고 청원참여자 의견을 보호하기 위함"이라고 밝히고 있다. 특히 국민청원 삭제 요건을 살펴보면 욕설·비속어를 사용한 청원이나 폭력적·선정적 청원, 청소년 유해 내용 등은 관리자에 의해 삭제된다. 또 동일 이용자에 의해 같은 내용으로 중복 게시된 청원도 최초 1개 청원을 제외하고는 숨김이나 삭제 처리될 수 있다. 허위 사실이나 타인의 명예를 훼손하는 내용이 포함된 청원도 삭제 요건에 포함된다. 하지만 약사들은 편의점 타이레놀 퇴출 청원글이 청와대가 밝힌 숨김·삭제 요건에 전혀 해당하지 않는다는 입장이다. 편의점 타이레놀이 무조건 안전하다고 볼 수 없고, 급성 간 손상·영유아 천식 유발 등 국민에 부작용 위험성을 알리기 위한 청원이 삭제되는 것은 당치 않다는 것이다. 해당 청원에 앞장섰던 약사의미래를준비하는모임은 청와대가 별다른 이유 없이 해당 청원을 삭제했을 경우에는 청와대 앞에서 원인 규명 기자회견 등을 진행할 방침을 밝혔다. 약준모 임진형 회장은 "청원인은 세 아이의 아빠로서 타이레놀 해외 부작용 사례와 위험성을 알리는 국민청원을 올렸는데 아무 통보 없이 삭제됐다"며 "8000명 넘게 서명한 국민의견이 아무렇지 않게 삭제되고 묵살될 수 있다는 사실이 놀랍다"고 비판했다. 임 회장은 "약준모는 청원글에 서명한 국민들과 함께 청와대에 삭제 이유를 물을 것"이라며 "아무 답변이 없거나 공정치 않은 이유로 삭제됐을 경우 청와대에서 기자회견을 열겠다"고 했다. 한편 대한약사회, 서울약사회, 약준모 등 약사단체는 타이레놀정 500mg과 어린이 타이레놀 현탁액 편의점 판매중단 청와대 청원에 약사들의 참여를 독려한 바 있다. 청와대는 지난달 제주도에 예멘인 등 난민 수용을 거부해달라는 국민청원을 부적절한 내용이 담겼다는 이유로 일방삭제해 논란이 된 바 있다.

고혈압약을 바꾼 후 몸에 두드러기가 났다는 60대 김할머니의 말에 이똑똑 약사는 금세 혼란스러워졌다. '부작용인가? 이 약 부작용에 피부발진이 있었던가...' 머리가 아득해진 이 약사는 '알아보고 연락을 드릴테니 우선 집으로 가 계셔라, 약은 우선 복용 중단하라'고 말하며 김할머니를 달래 돌려보냈다. 그리고 해당 약의 인서트는 물론 관련 서적을 찾고 인터넷 검색도 들어갔다. 약사모임 카톡방에도 질문을 올렸다. 약사님들, 60대 여성분이 A고혈압약을 드시고 갑자기 온몸에 두드러기가 났다는데요, 부작용일까요? 약물 부작용의 위험성과 상담 필요성에 공감하는 약사라도, 아직은 생소할 수 있는 '약물 알레르기 반응'. 지금까지 우리나라에서 공식적으로 약물 알레르기 연구를 진행한 사례는 좀체 찾기 어렵다. 그런데 약사에게도 생소한 '약물 알레르기'를 주제로 휴베이스가 또 한번 대대적인 프로젝트를 진행하고 있다. 약국 70곳이 약 6개월간의 환자 직접 대면 설문조사를 진행하고 기록으로 남겼는데, 프로젝트 과정뿐 아니라 그 결과도 주목된다. 조사기간 6개월, 50개 약국이 제출한 6만개 데이터 애초 휴베이스가 '약물 알레르기'에 주목한 건 휴베이스 내부 연구소의 성과다. 김민영 휴베이스 연구소장은 이 연구를 시작하게 된 계기로, 한 환자와의 에피소드를 소개했다. "저도 약국에서 근무하지만, 약국에서 매번 복약상담 때마다 약물 알레르기를 확인하는 게 쉽지 않거든요. 100% 다 확인하지 못하는 게 현실입니다. 그런데 가끔 그런 분들이 있어요. 제 기억에 남는 그 환자분도, 약을 드시고 불편을 겪으신 경우인데 부작용인 줄 알고 약국을 찾았다가 약 성분을 확인해드리자 '왜 미리 얘기 안 해줬느냐. 난 그 성분에 알레르기가 있다'고 그러시는 거에요." 김민영 소장은 여러 사람에게 광범위하게 나타날 수 있는 부작용도 중요하지만 개별적인 반응, 즉 '약물 알레르기'를 미리 안다면 환자 불편을 미연에 방지할 수 있겠다 싶었다. 즉시 연구원들에게 의견을 개진하고 장장 6개월의 프로젝트를 기획했다. 프로젝트 준비 기간을 제외하고 설문 조사 기간만 해도 짧지 않다. 2017년 11월부터 2018년 5월까지 약 70곳 휴베이스 약국이 참여했는데, 설문조사 결과를 내놓은 약국 50곳의 개별 데이터만 6만개에 달한다. 70곳 약국 약사들은 일일이 환자 직접 면담을 통해 약물 알레르기 반응을 조사했다. 그런데 이 70곳 약국도 '아무 데나'가 아니라 일정 과정과 선별 과정을 거쳤다. 약사들조차 부작용인지, 알레르기인지 헷갈릴 수 있는 까다로운 프로젝트이기에, 참여 약국을 대상으로 교육을 선행하고 테스트를 거친 약국 70곳에 '의약품 안전 사용 상담전문약국' 현판을 증정하고 설문지, 질의 등을 제공했다. 환자 설문조사를 진행하는 약사들, 선행교육 진행 지난해 11월 초, 휴베이스 최현규 연구원이 등장한 30분간의 '약물 알레르기'를 주제로 한 동영상이 업로드됐다. 이번 설문조사에 참여하고자 해도, 이 교육을 모두 수강하고 간단한 테스트를 거친 약사만이 참여할 수 있었다. 강의에 따르면 '약물 부작용'은 약물에 대해 환자가 보이는 부정적인 것, 긍정적인 의도하지 않은 반응 모두를 뜻한다. 반면 '약물 유해반응'은 환자에게 이롭지 않은, 부정적인 영향만을 뜻한다. 약물 유해반응은 또다시 과용량 복용과 같은 예측이 가능한 것과 불가능한 것으로 나뉘는데, 알레르기는 여기에서 불가능한 반응에 해당한다. 최현규 연구원은 "약물 알레르기는 처음에는 작은 면역반응이지만, 나중에 더 크고 빠른 반응으로 번질 수 있다. 그래서 한번 알레르기가 생긴 약물은 반복적으로 일어날 가능성이 크다"며 약사가 확인할 필요가 크다고 강조했다. 실제로, 전체 약물 유해반응 중 5~10%가 알레르기로 인한 반응인 것으로 알려졌다. 김민영 소장은 "캐나다 약국 경험이 있는 약사에 따르면, 캐나다 약국은 복약상담 시 약물 알레르기를 확인하는 게 필수 절차이다. 알레르기를 미리 확인하면 환자 피해를 줄일 수 있고, 전체 의료비도 줄일 수 있기 때문"이라며 "환자 건강과 비용 절감이라는 실익이 분명하기 때문에 선진국에서는 이를 권장하는 분위기"라고 강조했다. 휴베이스 "1년 간의 분석 기간 거쳐 유의미한 데이터로 만들어낼 것" 교육과 테스트를 거친 약국들은 현장에서 조제약 복약 상담 시 거의 모든 환자에게 알레르기 여부를 확인했다. 환자에 대한 기본 정보로 성별과 나이를 조사하고, 알레르기 경험 여부, 경험 시 대처 방법, 당시 약사의 대처 방법 등을 포함해 총 10개 문항에 대해 설문을 진행했다. 휴베이스는 이렇게 모은 데이터를 전문 기관과 협력해 유의미한 자료로 도출할 예정이다. 기간만 약 1년 정도 잡고 있는데, 역시 쉽지 않은 작업이 될 예정이다. 김 소장은 "데이터를 더 분석해봐야겠지만, 대부분 환자가 오래전 경험이라 정확하게 기억하는 케이스는 많지 않았다. 그러나 비율로 보면 상당히 많은 환자가 알레르기, 또는 부작용을 겪고 이를 기억하고 있었다"고 설명했다. 이어 "알레르기인지, 부작용인지도 구별해야겠지만 약물 알레르기라는 분야에 약사의 역할이 분명히 필요하고, 또 중요하게 작용할 것이라는 점에는 이견이 없을 듯하다"고 강조했다. 모연화 전무는 "약물에 대한 전문가 입지를 확고히 하기 위해, 복약상담, 부작용 케어와 함께 알레르기 역시 중요한 항목이 될 거로 생각한다. 그러기 위해 휴베이스가 근거가 될 만한 연구를 했다고 자부한다"며 "결과가 나오면 대외적으로 활용해 약국을 위한 제도적 장치와 사회 분위기, 환자 인식을 전환하는 데 일조하도록 노력하겠다"고 말했다.

올해로 도입 5년을 맞는 위험분담제도가 건강보험 재정을 크게 훼손시키지 않으면서도 희귀의약품에 대한 환자의 접근성을 향상시킨 것으로 확인됐다. 이종혁(호서대 제약공학과)·방준석(숙명여대 임상약학대학원) 교수팀은 최근 발행된 한국임상약학회지 제28권 제2호에 '우리나라 건강보험의 위험분담제도가 재정 및 환자 접근성에 미치는 영향'을 주제로 한 연구 논문을 발표했다. 교수팀은 이번 연구에서 위험분담제가 도입된 후 3년여간 크게 건강보험 재정, 환자 접근성에 미친 영향을 분석했다. 우선 건강보험 재정을 보면 2014년 1월부터 2016년 12월까지 3년간 위험분담 계약이 체결돼 등재된 11개 성분의 위험분담약제의 총 청구금액은 약 3000억원이다. 교수팀에 따르면 이들 약제가 대부분 고가란 것, 대부분이 30~50%의 환급형 계약이란 점을 감안하면 3년간 최소 900~1500억원을 환수했을 것으로 추정되는 만큼 3년간의 실제 재정영향은 약 1500~2100억원으로 낮아진다. 이들은 "위험분담약제의 연도별 청구금액이 진료비, 약품비 전체에서 차지하는 비율을 보면 환급률을 감안하지 않더라도 진료비 대비 0.1~0.2%, 약품비 대비 0.39~0.99%를 차지한다"며 "환급률을 감안하면 그 비율이 더 낮아져 건강보험 전체 재정에 큰 영향을 미치지 않고 있다"고 분석했다. 이번 제도가 환자 접근성에 미치는 영향은 본인부담금 경감에 따른 신약에 대한 접근성을 따져보는 방식으로 평가됐다. 2013년부터 2016년까지 3년간 위험분담계약으로 등재된 11개 성분 약제를 투약한 환자는 총 1만6575명으로, 보험등재로 인해 약 2800억원 본인부담금이 절감됐다. 투약 환자 1인당 약 1700만원의 본인부담금이 절감된 셈이다. 교수팀은 대상 의약품 성분별로 1인당 청구금액이 최저 500만원에서 최고 4억4000만원으로 편차가 매우 컸고, 1인당 3억원 이상의 고액이 청구된 성분도 3개 있었다고 밝혔다. 보험급여로 인한 본인부담금 절감액을 산출한 결과 성분별로 연간 480만원~4억1000만원의 본인부담금이 절감됐다. 이들은 "보험급여가 되지 않을 경우 연간 3억원 이상 본인부담금을 지급해야 치료받을 수 있는 성분 3개의 3년간 전체 청구액은 780억원에 달했는데 환자 수는 233명에 불과해 1인당 약 3억3000만원의 약품비를 사용했다"며 "1인당 3억원 이상의 청구액, 본인부담 절감액을 기록한 3개 성분은 모두 희귀의약품이었다"고 말했다. 그간 위험분담제는 제도 취지에 부합하는 일부 긍정적 효과는 있었지만 약가 제도의 투명성 저하, 실효성의 문제로 대상 약제 확대 등 제도를 개선하는 데 있어 사회적 합의를 이루지 못하고 있다. 그렇다 보니 현재 위험분담제도 대상 약제를 일부 항암제, 희귀질환치료제로 제한해 운영하고 있으며, 제도가 도입된 2013년 12월부터 2017년 8월까지 19개 성분, 30개 품목에 대한 위험분담계약이 체결된 데 그친다. 교수팀은 "제도 자체에 대한 소모적 논란보다는 제도가 갖고 있는 장점을 살려 적용대상이 확대, 사후관리의 효율적 운영방안, 그간 제기됐던 여러 문제점에 대한 해결방안에 대한 논의가 필요하다"고 강조했다. 이어 "취지와 목적을 훼손하지 않는 범위에서 제도 활성화를 위한 발전방안을 모색해야 한다"면서 "더불어 제도의 건전한 발전을 위해 이해관계자들 의견에 균형을 맞춰 사회적 합의를 해야 할 것"이라고 덧붙였다. 한편 교수팀은 이번 연구를 위해 2013년부터 2016년까지 건강보험 재정에서 지출된 진료비, 약품비를 건강보험심사평가원의 ‘급여의약품 통계자료’를 분석했고, 위험분담계약이 체결돼 등재된 11개 성분의 2014~2016년 3년간의 국민건강보험공단 청구 자료를 분석했다고 밝혔다.