효과가 좋아도 부작용 때문에 약을 쓰지 못하는 경우가 있다. 마약성진통제도 대표적인 사례 중 하나였다. 8일 대한통증학회에 따르면 우리나라 성인의 10% 이상이 만성 통증을 경험하지만 구역, 구토 증상과 변비 등 소화기계 부작용으로 인해 치료를 중단하는 사례가 비일비재하다. 충분히 통증을 조절하지 못해 삶의 질이 저하되는 환자들도 많다고 알려졌다. 만성통증을 경험하는 환자의 약 65%가 일상생활에 지장을 초래할 만큼 극심한 고통을 호소하며, 하부요통 환자들 중 조직손상에 따른 침해성 통증과 말초, 중추신경계의 신경병증이 결합된 통증 양상으로 괴로워하는 이들도 절반에 이르는 실정이다. 어쩌면 환자가 호소하는 주관적 증상에 의존할 수 밖에 없다는 질환의 특성이 마약성진통제의 처방을 더욱 꺼리게 만들었을지도 모른다. 김재헌 교수(건국대병원 마취통증의학과)를 찾아오는 이들 역시 대개 척추질환이나 신경병성 통증과 같이 단기효과를 보기 어려운 만성통증 환자들이다. 치료기술이 좋아지면서 허리디스크로 인한 요통을 호소하는 환자에게 신경차단술이나 미세현미경 디스크제거술을 시행하고 척수강내 약물주입펌프이식술도 활용할 수 있게 됐지만, 진료현장에선 여전히 아쉬움이 많았던 게 사실. 시술보다 먼저 시도될법한 마약성진통제들은 모르핀과 펜타닐, 옥시코돈, 부프레노르핀 등 수십년 전 개발된 약제들 뿐이었다. 부작용 우려 때문에 처방에 제약을 받는 경우도 흔했다. 부작용을 개선했다는 '타진'이 가장 최신 약물이었지만 그 역시 옥시코돈과 날록손을 결합한 복합제에 지나지 않는다. 그런 면에서 새로운 성분의 마약성진통제의 등장은 참으로 환영할 만한 일이다. 정형외과 진료 환자 대상으로 진행됐던 국내 임상시험에도 마취통증의학과 전문의 자격으로 참여했다는 김 교수는 일찌감치 ' 뉴신타'의 차별성을 체감했다고 한다. 김 교수는 "암환자가 아니더라도 아세트아미노펜이나 이부프로펜 같은 비마약성진통제가 듣지 않는 환자에겐 마약성진통제가 반드시 필요하다"며, "그동안은 뛰어난 효능에도 불구하고 부작용 때문에 마약성진통제 사용을 꺼리는 경우가 많았다. 유사한 통증개선 효과를 보이면서도 내약성이 개선된 옵션이 등장했다는 자체가 고무적인 일"이라고 평가했다. 차별화된 이중작용기전…효과↑·부작용↓ 뉴신타는 중증 만성하부요통 환자를 상대로 타진과 일대일 비교를 시도했던 3상임상을 통해 유사한 통증완화 효과와 더불어 내약성 개선을 입증 받았다(Pain Pract 2016;16:580-99). 이 같은 효능은 '이중작용기전' 덕분이다. 아편양 수용체를 활성화 하는 과정은 기존 마약성진통제와 동일하지만, 노르에피네프린 재흡수를 억제하는 기전이 동시에 일어나기 때문에 효과적으로 통증을 완화시킬 수 있다. 반면 중추신경계와 위장관계에 다수 분포하는 뮤-오피오이드 수용체(mu-opioid receptor)에 관한 친화력을 감소시켜 약물간 상호작용이나 부작용을 증가시키지 않는다는 게 김 교수의 설명이다. 실제 2개월 전부터 처방명단에 이름을 올린 종합병원들에선 골관절염이나 하부요통, 당뇨병성 말초신경병증 등 극심한 만성통증을 겪어온 환자들로부터 긍정적인 반응이 확인되고 있다. 마약성진통제를 처음 처방받는 환자에겐 부작용 우려 없이 시도할 수 있다는 게 가장 큰 장점. 부작용으로 고생했던 환자나 장기간 지속된 통증으로 약효가 저하된 환자들에게도 유용하다. 김 교수는 "마약성진통제를 장기간 복용할 경우 진통효과가 떨어지는 현상을 보게 된다"며, "그런 환자들에게 다른 성분으로 처방을 변경하면 용량 증량없이 동일한 효과를 나타낼 수 있다. 구역, 구토, 변비, 가려움증 같은 증상들을 줄였기 때문에 부작용에 관한 부담도 덜었다"고 말했다. 마약성분이 포함됐기에 저용량을 간헐적으로 처방하는 등 주의해야 할 사항은 있지만, 정기적인 상담을 통해 환자반응을 면밀하게 관찰한다면 중독될 확률은 희박하다고 봤다. 보이지 않는 통증…환자들에 대한 인식개선도 시급 이처럼 수십년만에 등장한 신약으로 고무된 진료현장에서 한가지 아쉬움을 꼽는다면 지나치게 보수적으로 설정돼 있는 마약성진통제의 처방용량이다. 암성통증은 지난 몇년간 급여기준이 완화된 덕분에 환자가 부작용을 견딜 수만 있다면 얼마든지 증량이 가능해졌다. 하지만 비암성통증의 경우엔 상황이 다르다. 최근 자주 거론되는 복합부위통증증후군(CRPS)도 결국엔 같은 선상의 문제다. 복합부위통증증후군이나 대상포진, 신경병성 통증 같이 중증도가 높고 치료가 어려운 환자도 일괄 비암성통증으로 분류되는 현실. 이들은 암성통증 못지 않게 극심한 통증에 시달리지만, 요하지통이나 관절통 환자와 동일한 용량에 한해서만 급여처방을 받을 수 있다. 김 교수는 "희귀난치성질환에 해당하는 CRPS 환자들은 일상생활이 불가능한 수준의 통증을 경험하지만 객관적인 증명이 어렵다는 이유로 장애인정을 받지 못하고 있어 안타깝다"고 말했다. 겉보기엔 멀쩡해보이지만 원인불명의 CRPS로 진단받은 환자들 중에는 직장을 잃고 정신질환을 앓을 만큼 힘들어 하는 이들도 상당하다고. 이에 김 교수는 "좋은 약이 개발되는 것 만큼이나 통증에 대한 사회적 인식이 하루빨리 개선되는 게 중요하다. 통증질환들 가운데 일부 난치성 유형에 대해서는 급여제한이 해소되길 바란다"고 강조했다.

휴온스글로벌의 자회사인 휴메딕스(대표 정구완)는 한국생명공학연구원(이하 생명연)으로부터 혈관내피세포성장인자(이하 VEGF) 항체 특허(KR-1093717)에 대한 국내외 전용 실시권을 확보했다고 8일 밝혔다. 휴메딕스와 생명연은 VEGF 항체 기술을 활용해 지난 2012년부터 황반변성 항체치료제를 공동으로 개발 진행 중이며, 2014년 6월에는 글로벌 제약사 노바티스의 '루센티스'와 대등한 동물 효능 확인에 성공했다. 휴메딕스는 이번 특허에 대한 전용 실시권을 확보하게 됨으로써, 황반변성치료제에 대한 기술 노하우뿐만 아니라 VEGF가 과발현되어 발병하는 황반변성, 각종 암질환, 류머티즘 성 관절염, 당뇨병성 망막증, 허혈성 망막병증, 건선, 증식당뇨망막병증, 당뇨병성 황반부에 대한 의약품 및 진단제품의 개발권리를 갖게 된다. 정구완 휴메딕스 대표는 "이번 VEGF 항체 기술에 대한 전용 실시권을 확보하게 됨에 따라 VEGF가 발현하는 특이적인 암, 관절염, 건선, 망막병증 등 다양한 질환의 의약품 및 진단제품의 개발을 검토하고 있다"며 "국내 뿐만 아니라 해외 주요 지역인 미국, 일본, 영국, 독일, 프랑스 등 5개 지역의 권리도 확보하고 있어 향후 해외 시장으로도 영역을 넓힐 수 있을 것"이라고 설명했다.

항암제들의 혈액암 적응증 확보 움직임이 활발하다. 특히 최근 주목받고 있는 항암제들의 행보라 관심이 모아지고 있다. 외투세포림프종(MCL, Mantle Cell Lymphoma)치료제로 잘 알려진 얀센의 브루톤 티로신키나제(Bruton's Tyrosine Kinase, BTK)억제제 '임브루비카(이브루티닙)'는 최근 미국 FDA로부터 '만성이식편대숙주병(cGVHD, chronic graft versus host disease)' 적응증을 획득했다. 만성이식편대숙주병치료제가 미국에서 승인된 것은 이번이 처음이다. cGVHD는 조혈모세포이식을 받은 후 100일 이상 생존한 환자의 30~70%에서 발생하는 흔한 합병증으로 사망의 원인이 되기도 한다. 임브루비카는 cGVHD 환자 42명을 대상으로 한 임상시험 결과, 환자의 67%는 증상이 개선됐으며 이들 중 48%는 호전된 상태가 5개월 이상 지속됐다. 국내에서 임브루비카는 MCL과 만성림프구성백혈병(CLL,Chronic Lymphocytic Leukemia)에 처방토록 허가돼 있는데, CLL의 경우 보험급여가 적용되지 않고 있다. MSD의 PD-1저해 면역항암제 '키트루다(펨브롤리주맙)'는 얼마전 미국에서 호지킨림프종치료제로 추가 승인된데 이어 유럽 허가를 따냈다. 상용화는 FDA의 신속심사 프로그램으로 진행됐으며 KEYNOTE-087 연구를 바탕으로 이뤄졌다. 연구를 통해 키트루다는 210명의 환자들에게서 객관적 반응률 73~83%에 달했으며 완전관해 역시 27~30%에 도달했다. 키트루다는 현재 흑색종, 두경부암, 비소세포폐암 등에 적응증을 갖추고 있으며 유방암에 대한 임상을 진행중이다. 혈액암 영역에 허가된 것은 이번이 처음이다. 한편 호지킨림프종은 몸의 한정된 림프절을 침범하며, 종양이 증식하는 방향 예측이 가능하다는 특징이 있다. 목 림프절과 빗장위 림프절에 침범되는 경우가 60~80% 정도이며, 겨드랑이 림프절이 그 다음으로 많다. 호지킨림프종은 완치율이 높기 때문에 치료 시 발생하는 합병증 예방이 중요한데, 특히 이차성 암 발생과 심장 손상이 문제가 될 수 있어 관리가 중요하다.

아토피 피부염이 글로벌 제약업계의 블루칩으로 떠올랐다. 해마다 신규환자수가 늘어나고 있음에도 미개발 영역으로 남아있는 탓에 시장 잠재력이 높다는 이유다. 시중에서 활용되는 치료제는 가려운 증상을 일시적으로 완화시켜줄 수 있는 항히스타민제나 피부염증 치료목적의 스테로이드제, 면역조절제 정도에 불과하다. 높은 시장점유율을 보유하고 있는 메나리니의 엘리델 크림이나 아스텔라스의 프로토픽 연고가 도입된지도 이미 10년이 되어가고 있다. 7일 글로벌 통계에 따르면 전 세계 아토피 피부염 환자수는 2022년 1억 3800만명까지 증가할 것으로 예상된다. 2013년 발표됐던 아토피피부염 시장보고서(Global Drug Forecast and Market Analysis to 2022)는 2012년 39억 달러를 형성했던 글로벌 시장규모가 평균 3.8%의 성장세(CAGR)를 유지하면서 10년 뒤 56억 달러 규모로 확대되리란 전망을 내놨다. 이를 한화로 환산할 경우 6조 2944억원대에 이른다. 소아 환자 비중이 높고 발병원인이 다양한 탓에 신약개발 확률이 낮은 편이지만, 일단 성공하고 나면 어마어마한 수익창출을 기대해볼 수 있다는 의미다. ◆화이자·노바티스·사노피 3파전 예고= 빅파마들 사이에선 이미 아토피 피부염 치료시장을 두고 물밑경쟁이 치열하다. 사노피와 리제네론이 야심차게 개발해 온 인터루킨 억제제 계열의 주사제 ' 두픽센트(두필루맙)'가 일찌감치 유망후보로 거론돼 왔는데, 그 틈새를 화이자가 비집고 들어왔다. 지난해 아나코 파마슈티컬스(Anacor pharmaceuticals)를 인수하는 과정에서 아토피피부염 연고제로 개발 중이던 ' 유크리사(크리사보롤)'를 확보한 것. 화이자는 5월 인수합병 계약이 성사된지 7개월 만에 미국식품의약국(FDA)의 허가 소식을 전하는 쾌거를 이뤘다. 비슷한 시기 영국계 바이오텍 지아코사(Ziarco)를 인수한 노바티스도 주력 파이프라인이었던 'ZPL389'를 획득하며 레이스에 동참했다. ZPL389는 하루 한번 복용하는 경구용 제제로서 임상을 통해 유의한 증상개선 효과를 입증한 후보물질이다. 당시 노바티스의 의약품 개발 총책임자로서 최고마케팅경영자(CMO)를 겸임하던 바산트 나라시만(Vasant Narasimhan) 박사는 "코센틱스와 졸레어에 이어 ZPL389를 신규 파이프라인으로 추가하게 된 건 지아코 인수과정에서 얻어진 중요한 성과"라며, "화이자가 아나코를 인수하면서 얻게 된 성공을 기대한다"고 발언하기도 했다. 한편 사노피의 두픽센트는 지난 3월 FDA 승인을 받은 뒤 2분기 동안만 2600만 유로의 매출이 집계됐다. 지난달에는 유럽의약품청(EMA) 약물사용자문위원회(CHMP)로부터 허가권고를 받아 조만간 유럽시장 진출이 점쳐지고 있다. ◆국내는 JW중외 필두…바이오업계 활발= 다행히 국내 제약업계에서도 반가운 소식이 전해져 온다. 상위사들 중에선 JW중외제약의 행보가 눈에 띈다. 지난 5월 C&C신약연구소로부터 새로운 기전의 아토피 피부염 치료후보물질 'FR-1345'을 도입한 JW중외제약은 최근 범부처신약개발사업단과 비임상연구 협약을 체결했다. 활용한 치료제 개발에 뛰어들었다. 'FR-1345'는 히스타민 수용체에 선택적으로 작용해 염증 생성을 차단하고 가려움증까지 억제하는 신약 후보 물질이다. 아토피 피부염을 유발하는 면역세포의 활성과 이동을 차단하고 가려움증을 일으키는 신호 전달 체계를 억제함으로써 가려움증과 염증을 동시 개선하는 것으로 알려졌다. 범부처신약개발사업단으로부터 연구비를 지원받아 비임상시험과 임상약물 생산연구를 추진한 다음 내년 1상임상에 돌입한다는 목표다. FDA의 IND(임상허가신청) 수준에 맞추겠다는 계획을 밝힌 만큼 글로벌 진출 가능성도 염두에 두고 있는 것으로 파악된다. 일동제약은 프로바이오틱스를 통한 아토피 피부염 치료제 상용화에 박차를 가하고 있다. 인체 면역세포와 면역시스템에 대한 조절 및 균형을 유도하는 열처리된 프로바이오틱스 'ID-RHT3201'의 경우 아토피 피부염 치료와 관련된 특허등록까지 완료된 상태다. 지난 4월 대한소아알레르기호흡기학회에선 아토피 피부염 증상을 지닌 12세 이하 소아 환자 100명을 대상으로 진행된 연구 결과를 선보이기도 했다. 세계 최초로 줄기세포를 활용한 아토피 피부염 치료제를 개발하고 있는 강스템바이오와 3상임상 단계의 'HL-009'을 후보물질로 보유한 한올바이오파마, 최근 'Q301'의 미국 2a상임상을 완료한 큐리언트 등 바이오기업들의 움직임도 활발하다. 제약업계 관계자는 "최근 아토피 피부염 치료제의 연구동향을 보면 연고제부터 주사제, 경구약물까지 다양한 제형이 개발되고 있음을 알 수 있다"며, "신약개발이 쉬운 분야는 아니지만 국내외 모두 동일한 조건이기에 승산은 있다고 본다. 상용화에 성공한다면 블록버스터로 성장할 가능성이 충분하다"고 말했다.

건일제약이 국내 독점판매 예정인 '쎄레브렉스'와 '노바스크' 복합제가 미국 허가 절차에 돌입했다. 해당 기술의 원개발사인 이스라엘 제약기업 키토브 파마슈티컬스 홀딩스(Kitov)가 'KIT-302'의 허가신청서를 최근 FDA에 제출한 것. 앞서 건일은 키토브와 진통제 쎄레브렉스(세레콕시브)와 고혈압치료제 노바스크(암로디핀)의 복합제 제조기술과 판권에 대한 라이센싱 계약을 3월 체결한바 있다. 완제품을 도입·판매하는 기존의 라이센싱 계약과 달리, 원개발사의 제조기술을 이전 받아 건일제약의 cGMP 제조시설에서 완제품을 직접 생산하게 된다. 특허 만료로 시장이 크게 확정된 'Celecoxib' 마켓에서 뚜렷한 차별점을 가진 제품을 국내제조로 공급하게 된 것이 특이한 점이다. 회사는 국내에서 생산한 완제품의 해외공급도 원개발사와 협의 중이다. KIT-302는 혈압조절이 필요한 골관절염 환자들이 주요처방 대상이다. 골관절염 질환의 특성상 장기적으로 다수의 치료제를 한꺼번에 복용해야 하는 만큼, 복합제로 환자의 복약 편의성 및 순응도를 개선할 것을 기대된다. 한편 KIT-302는 약물에 대해 진행한 말기 임상시험 결과 일정 한 유형의 관절염을 앓는 환자에서 심장질환 발병 위험 예방과 통증 완화 효능을 입증했다. 쎄레브렉스의 경우 국내에서 2015년 6월 특허만료 후 1년이 경과 시점에 약가가 제네릭 약제 및 비선택적 NSAIDs와 위장관계 보호제(예: PPI) 병용군과 유사한 수준으로 인하된 상황이다.

레드엑스 파마(Redx Pharma)가 야심차게 추진 중이던 항암제 개발 프로그램이 록소 온콜로지(Loxo Oncology)에 팔렸다. 록소 온콜로지사는 지난달 31일(현지시각) 홈페이지를 통해 레드엑스의 BTK 억제제 프로그램을 4000만 달러(약 450억 800만원)에 인수했다고 밝혔다. 레드엑스가 이 같은 조치를 취하게 된 건 막대한 규모의 대출금 탓이었다. 지불불능(insolvency) 상태에 놓인 채 자금압박에 시달려 온 레드엑스를 구제하고, 대출금을 회수하기 위해 리버풀 소재의 자문회사가 보유기술을 팔아 채무자들에게 나눠주는 형태로 심폐소생술에 나선 것으로 파악된다. 록소 온콜로지, 바이오마커 기반 항암제 파이프라인 확대 여기에서 눈여겨 볼 만한 사항은 다른 회사의 위기상황을 역이용해 자신들의 기회로 반전시킨 록소의 전략이다. 지난 미국임상종양학회(ASCO2017) 때 암종과 관계없이 치료효과를 나타내는 TRK 표적항암제 '라로트렉티닙(larotrectinib)'으로 주목을 받았던 록소 온콜로지는 이번 계약을 통해 바이오마커 기반의 항암제 포토폴리오를 더욱 탄탄하게 구축하게 됐다. 후보물질이 전임상 수준의 초기개발 단계임에도 과감히 현금 4000만 달러를 지급할 정도로 적극성을 보였다는 후문이다. 단, 향후 마일스톤과 로얄티를 지급하지 않는다는 전제조건을 달았다. 물론, 특정 유전자 돌연변이를 타깃하는 항암제 개발에 주력하고 있는 회사의 정체성과 맞아떨어진다는 점이 가장 매력적인 요소로 어필했을 것으로 파악된다. 비슷한 예로 지난 5월에는 MSD의 면역항암제 '키트루다(펨브롤리주맙)'가 미국식품의약국(FDA)으로부터 'MMR-d(mismatch repair-deficient)' 또는 'MSI-H(microsatellite instability-high)' 바이오마커를 기반으로 사용 승인을 받았다. 얼마 전에는 BMS·오노의 '옵디보(니볼루맙)'가 기존 치료에 실패한 전력을 지닌 MMR-d 또는 MSI-H 전이성 대장암 환자 대상으로 FDA 허가를 받기도 했다. 바이오마커에 기반한 항암제의 활용은 앞으로도 더욱 늘어날 전망이다. 기존 라로트렉티닙과 LOXO-195, LOXO-292 외에 LOXO-305를 추가하게 된 록소는 특정 유전자 돌연변이를 타깃하는 후보물질을 총 4개나 확보하게 됐다. 2018년 임상돌입 목표…백혈병·림프종 환자 대상 RXC005라는 과거 이름을 버리고 새 이름을 얻게 된 'LOXO-30'는 가역적 BTK 억제제로서 C481S 저항 돌연변이가 획득된 상태에서 활동하도록 설계된 약물이다. 한미약품과 동아에스티가 각각 일라이 릴리와 애브비에 기술수출한 후보물질이 BTK 억제제에 해당하는데, 이 약은 BTK 억제제를 쓰다가 변이(C481S)가 생긴 환자들에게 투여되는 치료제 개념으로 이해될 수 있다. 회사 측 제공자료에 따르면 EGFR이나 BMX, TEC, ITK, BLK, LCK, SRC 같은 다른 인산화효소들과 비표적(off-target) 부작용도 피할 수 있는 것으로 확인된다. 록소 온콜로지사는 2018년에 임상시험승인신청서(IND)를 제출한 뒤 B세포 백혈병과 림프종 환자 대상의 임상연구에 돌입한다는 계획이다. 레드엑스는 빚갚고 남은 파이프라인 개발 착수 예상 물론 이번 계약은 레드엑스에게도 좋은 기회였다. 로얄티와 마일스톤이 지급되지 않는다는 점에는 아쉬움이 남겠지만, 채권자들에게 갚고 남은 돈을 나머지 파이프라인에 투자할 수 있을 만큼의 여유자금을 확보하게 됐다는 외부평가다. 레드엑스가 보유하고 있는 porcupine 억제제 RXC004 역시 위암과 췌장암 환자 대상의 1b/2a상임상에 진입할 채비를 마친 상태로, 가능성을 인정받고 있다. 양사에겐 여러 모로 윈윈(win-win)의 계약이었던 듯 하다. 록소 온콜로지의 제이콥 나르덴(Jacob Van Naarden) 최고사업책임자(CBO)는 "이브루티닙과 같은 공유결합 BTK 억제제를 광범위하게 사용하다보면 C481S 돌연변이 발생이 점차 늘어날 것으로 예상된다"며, "덩달아 선택적이고 가역적인 BTK 억제제의 수요도 높아질 것이다. 회사비전과 잘 맞는 파이프라인을 확충하게 되어 기쁘게 생각한다"고 밝혔다.

어제의 적이 오늘의 동지가 됐다. 내성잡는 폐암 치료제로 알려진 3세대 티로신키나제억제제(TKI) ' 타그리소(오시머티닙)'와 국산신약 ' 올리타(올무티닙)'가 나란히 급여 첫 관문을 통과한 것이다. 4일 건강보험심사평가원이 공개한 제 10차 약제급여평가위원회 평가결과에 따르면, 한미약품의 올리타와 한국 아스트라제네카 타그리소 2종 모두 EGFR T790 돌연변이를 동반한 비소세포폐암(NSCLC) 환자들에 대한 급여 적정성을 인정 받았다. 지난해 5월 식품의약품안전처의 시판허가를 받은지 1년 3개월 여 만의 성과다. 두 약은 본래 경제성평가 면제대상으로 대상으로 분류되면서 신속한 급여등재가 예상돼 왔다. 하지만 보건당국이 '타그리소'의 적용 환자 규모나 재정지출이 크다는 이유로 경평 자료를 재요구함에 따라, 급여 시기가 지연되는 난항을 겪었다. 학계가 추산하는 3세대 TKI 투여대상은 1000여 명으로, 100~200명을 웃도는 해외 국가들보다 높은 편에 속한다. AURA 3상임상의 중간분석을 통해 무진행생존기간(PFS) 결과를 확보했던 아스트라제네카는 내년 중반 전체생존율(OS) 값이 도출되기에 앞서 '타그리소'를 급여등재시키기 위해 위해 회사 차원에서 부단한 노력을 기울여 왔다. 영국에선 3상임상의 OS 분석 결과가 나올 때까지 '항암제 기금(CDF)'의 지원을 받고 있지만, 사정이 다른 우리나라에선 환자 접근성을 높이고자 2팩은 환자가 부담하고 다음 4팩은 회사가 부담하는 형식의 환자지원 프로그램을 시행하기도 했다. 어렵게 만들어진 경제성평가 자료로 약평위 심의대에 오르게 된 삼수생 '타그리소'는 위험분담계약제(RSA)를 활용해 급여 적정성을 인정받은 것으로 파악된다. 아스트라제네카 관계자는 "약평위 상정을 위해 경제성자료가 필요한 상황이어서 본사와 논의끝에 관련 자료를 만들어 제출했다. 급여 첫 관문을 통과할 수 있게 돼 기쁘게 생각한다"며, "향후 건강보험공단과의 협상과정에 충실히 임하겠다"고 밝혔다. 흥미로운 건 지난 4월에야 식약처 감사 결과를 확보하고 3상임상 승인을 받았던 '올리타' 역시 약평위에 동시 상정됐다는 것이다. 가격적인 측면에선 단연 국산신약인 '올리타'가 '타그리소'보다 유리하다. 제약업계 내부에서 '타그리소'가 경제성평가 소위원회를 통과한다면 올리타는 자료제출 없이도 약평위에 상정될 수 있으리란 관측이 제기됐던 것도 그 때문이다. 다만 '올리타' 역시 자료제출이 생략되진 않았고, 동일한 과정을 거쳐 약평위에 오른 것으로 파악된다. 복수 관계자들에 따르면 약제가격을 큰 폭으로 낮춘 덕분에 경제성평가를 쉽게 통과할 수 있었다는 의견들도 나오고 있다. 이와 관련, 심평원 관계자는 "약제평가위원회가 평가대상을 정할 땐 임상진행 단계와 관계없이 식약처의 시판허가가 기준이 된다. 항암제의 경우 2상, 3상임상 단계에서 허가를 받는 경우도 많다"며, "타그리소와 올리타 모두 3상임상을 통한 OS값이 확보되진 않았지만 경제성평가 검토를 마친 뒤 급여 적정성 평가를 받은 것으로 안다"고 말했다. 여전히 갈 길이 멀긴 하지만 '타그리소'와 '올리타'의 급여등재를 손꼽아 기다렸던 폐암 환자들에겐 다행스러운 일이다. 불과 한달 전까지만 해도 폐암 환자들이 활동 중인 온라인까페에선 '광화문 1번가'에 타그리소 보험급여화를 제안했다거나 임상참여 여부를 문의하는 게시글들이 올라와 안타까움을 더했다. 약평위로부터 급여 적정 평가를 받은 다음 60일간의 약가협상 절차와 건강보험정책심의위원회를 거쳐야 한다는 점을 감안할 때 두 약은 11월경 급여 등재가 가능할 것으로 예상된다.

토종 제약사 2곳이 백신주권 확보를 위한 행보가 올 하반기 성과를 보일 전망이다. 4일 관련업계에 따르면 SK케미칼의 대상포진백신과 녹십자의 파상풍·디프테리아백신(TD백신)의 상용화가 임박했다. 두 백신은 모두 지금까지 전량 수입에 의존하고 있던 품목들인 만큼, 적잖은 기대감을 불러 일으키고 있다. SK는 대상포진 백신 'NBP608'에 대한 품목 허가를 식약처에 신청한 상태다. 대상포진백신은 국내에서는 MSD의 '조스터박스'가 유일하다. GSK가 90% 가량의 예방률을 입증한 '싱그릭스'의 출시를 예고했지만 시기가 지연되고 있는 상황이다. 따라서 SK의 백신이 조기 출시하고 조스터박스와 시장을 분할할 경우 점유율을 선점할 수 있을 것으로 판단된다. 다만 아직 SK 백신의 구체적인 임상 결과가 공개되진 않았다. 백신 국산화에 대한 의지가 높은 상황에서 토종 백신의 경쟁력도 상당할 것으로 예상된다. 조스타박스의 메인 임상을 보면 전체적으로 51%의 예방율을 보이고 있다. 연령대별로는 60세에서 69세 사이의 고령자는 64%, 70대 이상에서는 38%로 나타났다. 여기에 ZEST라는 연구가 있는데, 백신 투여군과 위약 투여군으로 나춰 1년 반(피험자에 따라 약간 차이가 있으나 평균적으로 1년 반 조금 덜 되게, 약 15개월 정도)동안 환자들을 추적해서 살펴본 결과, 이 연구에서는 70%의 예방율을 보였다. 녹십자는 허가 1년 여만에 Td 백신의 연말 출시를 예고한 상태다. 국내에 허가된 성인용 TD백신은 영국 GSK의 '에스케이티디백신', '티디퓨어'와 덴마크 SSI의 '디티부스터 에스에스아이' 등으로 연 40억원 가량의 시장 규모를 형성하고 있다. 녹십자는 이미 그간 쌓인 백신 유통 및 마케팅 노하우를 기반으로 45만명 분의 수입 백신을 자사 제품으로 대체한다는 복안이다. 한 제약사 백신 담당 마케터는 "다수 제약사들이 백신을 먹거리로 인식하고 있고 다양한 제품이 개발되고 있어, 경쟁은 점점 심화될 것이다. 제품력과 가격경쟁력이 판세에 큰 영향을 미친다"라고 말했다.

국산 바이오시밀러가 글로벌 시장에서 돌풍을 일으키고 있다. 가격경쟁력이 높은 유럽을 중심으로 데이터가 쌓임에 따라, 효능에 대한 인식도 조금씩 개선되는 분위기다. 그런데 정작 우리나라에선 해외국가들과 상당한 온도차가 감지된다. 오리지네이터와 가격차이가 크지 않은 데다, 생물학적 제제의 급여적용 범위가 넓어진 덕분에 바이오시밀러에 대한 니즈가 상대적으로 적어졌다는 게 주된 원인. 레미케이드 처방률이 높은 크론병의 경우, 아직까지 바이오시밀러 사용 근거를 쌓아가는 단계이기도 하다. 최근 소개된 레미케이드의 리얼라이프 데이터는 그런 면에서 더욱 중요한 의미를 갖는다. 국내 크론병 환자를 처음으로 10년 넘게 추적했던 이번 연구에 따르면 과반수의 환자가 레미케이드 투여 후 장점막 손상이 치유됐다. 특히 진단 직후부터 적극적으로 치료를 시작한 환자일수록 경과가 좋았던 것으로 확인된다. 서울아산병원 예병덕 교수(소화기내과)는 "크론병 환자들에게 장기간 레미케이드를 투여해 본 결과, 동서양 환자간 약에 대한 반응차이는 크지 않았다"며, "생물학적 제제의 오남용은 주의하되 꼭 필요한 환자들에겐 보다 적극적인 치료가 가능하도록 진료환경이 개선되길 바란다"고 강조했다. - 예전보단 나아졌지만 크론병에 대한 인지도는 여전히 낮은 듯 하다. 국내 유병률은 어느 정도인가? 크론병이 학계에 처음 보고된 건 1932년, 국내 첫 공식 보고는 1964년이었다. 당시에는 의료진들조차 경험이 부족했던 탓에 장 결핵으로 오해하는 경우도 많았다고 한다. 최근에는 장 결핵이 감소된 반면 크론병 환자수가 늘어나는 추세다. 질병코드 기준으로 살펴볼 때 국내에는 1만 9000여 명의 크론병 환자가 존재한다. 유전적 배경보다는 장내 미생물과 면역체계 상호작용에 이상이 생겨 만성염증이 유발되면서 환자수가 늘어나는 것으로 추정하고 있다. 1980년대 후반부터 증가하는 추세에 미루어, 패스트푸드와 같은 서구화된 식습관으로 인해 크론병 유병률에 영향을 미쳤을 것으로 생각된다. 하지만 여전히 정확한 원인은 밝혀지지 않은 상태다. - 2000년대 초반 생물학적 제제가 도입됐지만, 사실 처음 출시됐을 당시에는 약가 문제로 제약을 많이 받지 않았나. 크론병 환자들에게 본격적으로 사용된 시기가 언제부터인지 궁금하다. 먼저 크론병의 경과를 이해할 필요가 있다. 생물학적 제제가 도입되기 전에는 5-ASA(5-aminosalicylic acid) 같은 염증조절제와 스테로이드제, 면역조절제 등을 주로 사용했다. 이들 약제는 근본적인 치료 효과가 없다는 한계를 갖는다. 일부 면역조절제의 경우 진행을 호전시킬 수는 있지만 부작용이 많아 사용하기 어려웠다. 즉, 질환이 점차 진행되는 크론병의 장기적인 경과를 바꾸기엔 부족했던 것이다. 통상 크론병 환자는 복통, 설사, 체중감소 등의 증상이 호전과 악화를 반복하는 형태를 보인다. 증상과 관계없이 장의 손상은 점차 진행되다보니, 대부분의 환자들은 증상이 심하게 나타난 다음에야 병원에 내원해 진단을 받게 된다. 증상의 유무를 떠나 꾸준한 치료가 병행되는 게 중요한 이유다. 류마티스질환에서 크론병으로 사용이 확대된 생물학적 제제가 국내에 도입된 건 2000년대 초반으로, ' 레미케이드(인플릭시맙)'는 2000년 12월에 비급여로 허가됐다. 보험급여가 인정된 건 2005년 8월부터다. 급여가 적용된 다음에도 제한점은 많았다. 가령 맨 처음 허가 받을 당시에는 크론병 환자의 염증조절 목적으로 평생 1번, 누공조절 목적으론 평생 3번만 보험급여가 인정됐다. 급여등재가 됐지만 약을 제대로 쓸 수 없었던 셈이다. 이후 차츰 급여조건이 개선되면서 2006년에는 8번, 2009년에는 28번까지 횟수가 늘어났다. 투약 기간에 대한 제한이 없어진 건 2010년 10월에 이르러서다. 2013년 4월에는 용량증량에 대한 부분도 급여인정을 받게 됐다. 동일하게 TNF-a 억제제 계열인 '휴미라(아달리무맙)' 역시 비슷하다. 2007년 4월에 크론병 치료제로 허가 됐고 2010년 3월에 급여가 인정됐다. TNF-a 억제제를 크론병 치료에 본격 사용하게 된 건 2010년 이후부터라고 정리할 수 있겠다. - 가격문제만 아니라면 대부분의 크론병 환자에게 TNF-a 억제제가 권고된다고 봐야 하나? 꼭 그렇진 않다. 크론병은 환자에 따라 경과나 증상이 매우 다르게 나타난다. 진행이 아주 느린 환자가 있는 반면, 단기간에 빠르게 나빠지는 환자도 있다. 그렇기 때문에 개별 환자에 따른 치료전략을 세워야 한다. 예를 들어 경과가 매우 안 좋은 환자는 처음부터 TNF-a 억제제와 면역조절제를 강하게 써서 심한 염증과 궤양을 빨리 호전시킨 다음, 약을 줄여가는 탑다운(top-down) 방식이 적당하다. 반대로 심하지 않은 환자들에겐 약한 약으로 시작해서 단계적으로 올라가는 스텝업(step-up) 방식이 권고된다. 10대에 크론병 진단을 받았거나 진단 당시부터 증상이 매우 심했던 환자, 내시경검사상 궤양이 심한 환자, 치루를 동반한 환자들은 경과가 매우 나쁘기 때문에 탑다운 치료를 해야 하지만, 국내에선 탑다운 치료에 대한 보험급여가 인정되지 않기 때문에 어쩔 수 없이 약한 약부터 시작해서 빠르게 생물학적 제제로 전환하는 방식을 사용하고 있다. - 최근 국내 크론병 환자 대상으로 진행된 레미케이드의 리얼라이프 데이터가 발표됐다고 들었다. 교수님께서 해당 연구에 주도적으로 참여하신 것으로 아는데, 연구 소개를 부탁 드린다. 전국 단위의 다기관 연구와 서울아산병원 단일기관 연구, 총 2건이다. 다기관연구의 경우 2002~2011년까지 전국 29개 센터에서 레미케이드를 1회 이상 투여받았던 장관 내 크론병 및 누공성 크론병 환자 총 317명이 참여했다. 환자의 개별 추적기간은 2년 정도다. 투약 후 14주차에서 반응을 보인 활성형 장관 내 크론병 환자 165명의 30주차 반응 지속률은 96.2%, 54주차에는 88%였다. 또한 14주차 반응평가에서 누공성 크론병 환자군의 반응률은 85%(62명)로 확인됐다. 분석 결과 진단 후 3년 이내에 레미케이드를 투여 받은 환자군의 관해 도달확률(47.1%)이 3년 이후 투여 받은 환자(30.6%)보다 유의하게 높았다. 이상반응 발생률은 12.3%(39명)였으며, 6%(19명)의 환자가 활성 폐결핵(7건)을 포함한 중증 이상반응을 보였다. 이는 해외국가들의 치료성적과 거의 비슷한 수준이다. 비록 피험자수와 개별 추적기간은 짧지만 레미케이드 투약 전후의 대장내시경을 비교해보면 60% 정도의 환자에서 장 점막이 치유됐음을 알 수 있다. 쉽게 말해 궤양이 나았다는 의미다. - 서울아산병원 연구는 다기관연구와 어떤 차이가 있나? 2002~2015년까지 서울아산병원 염증성장질환센터에서 레미케이드를 투여받았던 크론병 환자 582명이 대상으로, 다기관연구 대비 표본수가 훨씬 많다. 개별 환자의 추적기간도 3년(중앙값) 정도로 좀 더 길다. 90%는 염증성 크론병 환자이고, 10%는 누공성 크론병 환자였다. 결과는 비슷한데, 종료시점에 절반 이상의 환자(316명, 54.3%)가 수술이나 용량증가 없이 레미케이드 치료를 지속하고 있었다. 연구기간 중 수술을 받은 환자는 12.2%(71명), 첫 투약시점보다 용량을 높인 환자는 14.8%(86명)로 집계됐다. 5년째 레미케이드 치료를 지속한 환자도 50.8%에 이른다. 다기관 연구와 마찬가지로 40세 미만이거나 크론병을 진단받은지 3년 이내에 레미케이드를 투여받았던 환자의 경과가 더 좋은 것으로 나타났다. 이번 연구는 국내 크론병 환자를 대상으로 레미케이드 투여반응을 3년 이상 추적한 최초의 대규모 코호트 연구라는 점에서 시사하는 바가 크다. - 조기에 생물학적 제제를 투약할수록 경과가 좋다는 의미로 해석된다. 국내 현실과는 어떤 차이가 있나? 그렇다. 진단 받은 시점에서 시간이 지날수록 약의 효과는 크지 못하다. 이미 외국에선 상당히 강조되고 있는 부분이다. 크론병이 진행성 질환이기 때문에 치료시점이 늦어지면 장 손상이 많아지고, 좋은 약을 써도 잘 듣지 않는다. 궁극적으로 치료효과를 높이려면 손상이 많이 진행되지 않은 조기에 약을 써야 한다는 얘기다. 그런데 실제로는 국내 급여제도의 한계로 인해 증상이 심하고 질환이 급속도로 진행되는 환자임에도 약물투여가 늦게 이뤄지는 경우가 많다. 장절제술 이후 재발을 막기 위한 관리도 마찬가지다. 수술을 받더라도 이후 관리를 제대로 하지 않으면 재발해 2차, 3차, 4차 수술을 받을 수 밖에 없다. 증상이 없음에도 내시경이나 소장 CT, MRI 등의 검사를 해보면 염증이 상당히 퍼져있는 환자들을 꽤 보게 된다. 환자에게 증상이 나타나지 않아도 모니터링검사에서 염증 소견이 보이면 바로 레미케이드나 휴미라 같은 생물학적 제제를 투여하라는 게 표준치료법이지만, 국내에선 증상이 나타나야지만 급여인정을 해준다. 20년 전보다야 상황이 나아졌지만 여전히 급여 면에선 아쉬움이 많다. - 바이오시밀러에 대한 국내 의료진들의 인식은 어떤지도 궁금하다. 최근 셀트리온이 유럽에서 시장점유율을 늘리고 있는 추세지 않나. 유럽은 국가 단위로 계약하는 곳이 많다보니 레미케이드를 쓰다가 바이오시밀러로 바꾸도록 강제하는 나라들도 꽤 된다. 오리지네이터와 가격 차이도 상당한데, 영국의 경우 바이오시밀러 약가가 오리지널 의약품의 30%다. 덕분에 바이오시밀러의 데이터가 많이 쌓이고 있고, 스위칭 이후 효과에 큰 차이가 없는 것으로 확인되면서 전문의들 사이의 인식도 많이 좋아지고 있는 듯하다. 다만 우리나라는 오리지네이터와 바이오시밀러의 가격차이가 없는 데다, 환자 입장에서도 급여가 인정될 경우 10%만 부담하면 되기 때문에 바이오시밀러에 대한 니즈가 적다. 굳이 처방을 전환할 필요성을 느끼지 못하는 것이다. 아직까지 크론병에 대해선 바이오시밀러의 근거가 충분하지 않다. 셀트리온 주도로 레미케이드와 렘시마를 비교하는 글로벌 3상임상이 진행됐으며, 최종 결과 발표를 기다리는 단계다. - 마지막으로 크론병 치료와 관련해 진료현장의 바람을 전한다면? 이미 외국에서 다양한 연구가 진행됐고, 크론병 치료에 대한 반응은 동서양간 차이가 크지 않은 것으로 확인됐으므로 근거는 충분하다고 본다. 국가 차원에서 외국의 데이터를 적극적으로 받아들여 급여제한점이 해소될 필요가 있다고 본다. 학회 차원에선 의료진 교육과 가이드라인 보급을 통해 생물학적 제제의 오남용을 방지하려는 노력을 기울이고 있다. 반면 생물학적 제제 투여가 반드시 필요한 환자들에겐 보다 적극적인 치료가 가능하도록 급여조건이 변경돼야 할 것이다. 국내 크론병 환자수가 1만 9000여 명으로 집계되면서, 최근 환자들 사이에선 희귀난치성질환에서 제외될까 우려하는 목소리도 적지 않다. 평생동안 치료를 받아야 하는 크론병 환자들이 인원수 증가 만을 이유로 보험급여를 제한받지 않길 바란다.