이달부터 리베이트 제공 의약품에 대한 약가인하가 시행된 가운데 약국에 제공되는 '백마진'에 대한 처리는 어떻게 될까? 4일 보건복지가족부에 따르면 약국 백마진은 리베이트 약가인하 대상은 아니지만 이를 제공한 업체와 수수한 약사는 리베이트 쌍벌죄가 적용된다. 업체나 약사는 리베이트 행위로 처벌을 받지만 해당 품목은 리베이트 약가인하가 아닌 실거래가 위반 약가인하가 적용된다는 이야기다. 보험약제과 관계자는 "약국 백마진의 경우 기존 실거래가 위반 약가인하가 적용돼온 만큼 이달 시행된 리베이트 약가인하 적용 대상은 아니다"고 말했다. 사실상 약국 백마진은 20% 약가인하 대상이 되는 리베이트 유형이 아니라는 것이다. 이는 약국에 제공되는 백마진이 모든 거래액에 대한 토탈 개념이기 때문에 자칫 무더기로 20% 약가인하가 적용대상이 될 가능성이 있기 때문인 것으로 풀이된다. 반면 의약품정책과는 약국 백마진도 명백한 리베이트라는 입장이다. 의약품정책과 관계자는 "백마진은 할인을 통한 리베이트로 봐야 한다"며 "제공자, 수수자 모두 처벌 대상이 된다"고 강조했다. 즉 리베이트를 제공한 제약사는 1차로 해당 품목 판매업무 정지 1개월이, 도매상에는 15일의 업무정지 처분이 내려진다. 리베이트를 수수한 약사 한약사는 자격정지 2개월의 행정처분이 부과된다.

8월부터 200만원의 리베이트를 제공해 1000만원을 처방한 것이 적발되면 20%의 약가가 인하된다. 보건복지가족부는 리베이트 제공 등 유통질서 문란 의약품에 대하여 보험약가를 인하하는 제도를 8월1일부터 시행한다고 30일 밝혔다. 제도 시행에 맞춰 ▲유통질서 문란 의약품 약가인하 기준 ▲의약품 투명거래를 위한 자율 협약(안) ▲의약품 리베이트 관련 법령 정비 현황 ▲의약품 리베이트 유형 등을 공식적으로 설명한 것이다. 복지부는 이번 제도 시행이 리베이트를 주는자 및 받는자에 대한 처벌을 강화하고 정책적 효과를 극대화하는 것으로서 지속적으로 사회 문제가 되고 있는 의약품 리베이트의 근절을 위한다고 밝혔다. 이어 최근 주요 제약사의 리베이트 적발 사례를 들며 올해 1월 공정위로부터 2000억대 리베이트가 확인된 G사 등 7개 제약사와, 제주도 학술대회 참가 의사들에게 골프 접대를 한 A사, 1700여 병의원 및 공중보건의에게 리베이트를 제공한 K사, 대구·경북지역에서 수십억원대 리베이트를 제공한 D사 등을 들었다. 이번 제도의 약가인하 기준은 요양기관에서 리베이트와 관련해 처방된 약제비 총액 대비 리베이트 총액 비율로 하되, 그 상한은 20%를 초과하지 않도록 했다. 다만 유통질서 문란 행위로 약가 인하가 시행된 이후 1년 이내에 동일한 행위가 반복될 경우 50%를 가중해 인하할 수 있도록 해 최대 44%까지 가중처분이 가능하게 됐다. 예를 들어 A제약사에서 상한가 1000원인 자사제품 B의 판매증진을 위해 8월에 200만원의 리베이트를 제공해 처방총액이 1000만원이 적발됐다면 10월에 20%가 인하된 800원의 상한가가 고시되는 것. 이듬해 5월 또 다시 100만원을 제공해 500만원이 처방됐다면 2개월 뒤인 7월에 560원으로 가중처벌되는 것이다. 유통질서 문란 의약품의 약가인하 제도 시행과 함께 의약품 제조·수입업자 단체에서 의약품 투명거래를 위해 자율적으로 정한 단일 협약도 8월1일부터 함께 시행된다. 과도한 접대 등은 규제대상이지만, 정상적인 의약품 판촉활동에서 발생하는 일정 비용, 의학적·교육적·자선적 목적의 기부행위 및 일정 범위내의 학술지원활동 등은 약가인하 대상에서 제외됐다. 아울러 복지부는 심사평가원의 의약품관리종합정보센터를 통해 의약품 유통 상설감시체계를 강화하고, 검·경찰 및 공정거래위원회 등과 유기적인 협조체계를 구축해 이들 기관의 리베이트 조사결과를 약가인하 등의 처분에 적극 활용한다는 방침이다. 복지부는 "이번 조치가 제약산업의 투명경영 및 경쟁력 강화를 통한 건전한 육성 발전을 도모하고, 리베이트의 원인이 되고 있는 약가의 거품을 제거해 국민의 약제비 부담을 완화하는 계기가 될 것으로 기대한다"고 밝혔다. 향후 리베이트 적발 의약품의 약가를 인하하여 국민이 적정한 가격에 양질의 의약품을 복용할 수 있도록 하고, 절감된 재원을 활용한 건강보험 보장성 확대로 이어질 수 있도록 운영해 나갈 예정이다. 한편 이번 유통질서 문란 의약품의 약가제도 대상 행위에 할인과 할증 등 백마진은 포함되지 않았다. 복지부는 백마진에 대해서는 실거래가 위반으로 단속한다는 입장이다.

실거래가상환제 개선을 위해 출범한 약가유통TFT에 학계 인사가 참여하는 정책자문단이 구성됐다. 외부 위원인 서울대 김진현 교수와 KDI 윤희숙 박사 등은 참조가격제에 대해 찬성 입장을 보여 실거래가 상환제의 대안이 될지 주목된다. 27일 보건복지가족부에 따르면 최근 구성된 '의약품 가격 및 유통 선진화 TFT'(이하 약가·유통 TFT)에 학계가 자문 형식으로 참여한다. 정책자문을 맡는 외부 위원은 ▲서울대 김진현 교수 ▲상지대 배은영 교수 ▲숙명여대 이의경 교수 ▲KDI 윤희숙 박사 등이다. 이들은 약가·유통 TFT가 9월까지 내놓는 중간 결과에 대해 의견을 제시하는 역할을 맡을 것으로 보인다. 복지부 관계자는 "9월 말 또는 그 이전이라도 복지부 안이 만들어지는 자문을 구하게 된다"며 "비판적인 의견까지 모두 포함할 수 있게 자문위원을 구성했다"고 말했다. 정책자문단에 포함된 이들 중 김진현 교수와 윤희숙 박사 등은 실거래가상환제의 대안으로 참조가격제를 제시했다. 김진현 교수는 "의약품 품질이 동일하다는 전제 하에서는 참조가격제가 바람직한 제도"라며 "식약청에서 카피약에 대한 품질관리를 제대로 관리할 필요가 있다"고 지적했다. 이어 "다만 참조가격제는 보장성이 높은 상황이라면 소비자가 개인부담하는 것이 타당하지만 우리나라처럼 보장성이 낮은 상황에서는 소비자 선택을 제한할 수 있다는 점이 고려할 점이다"고 덧붙였다. 윤희숙 박사는 지난 6월 한나라당 심재철 의원 주관으로 열린 '건강보험 약가제도 개선을 위한 토론회'에서 참조가격제 도입을 주장한 바 있다. 당시 윤 박사는 "약가거품을 빼고 경쟁을 창출하기 위해 평균실거래가 상환제로 전환해 가격경쟁 유인을 내장하거나 본인부담을 통해 가격경쟁을 구현하는 참조가격제로 선회할 필요가 있다"고 말했다.

앞으로 매년 2%씩 보험수가가 인상된다면 전체 요양급여비용 지출은 10년 후 50조원을, 18년 후 100조원을 돌파할 것이라는 추계치가 제시됐다. 수가가 매년 3%씩 오른다면 요양급여비용이 50조원과 100조원을 넘어서는 시점은 2년씩 당겨질 전망이다. 지난해 건강보험 요양급여비용 총액이 25조5800억원인 점을 감안하면, 약 10년 단위로 2배씩 증가한다는 예상치인 셈이다. 이같은 분석은 요양급여비용의 지출추세가 중·장기적인 관점에서 건강보험 재정의 커다란 위협요인으로 작용할 것이라는 가설 아래 진행된 것이어서, 향후 공단의 수가협상 논리에도 상당부분 반영될 것으로 관측된다. 국민건강보험공단 건강보험정책연구소 배성일 연구원은 23일 건보공단이 발행한 ‘건강보장정책’(상반기호) 기고 ‘건강보험 중·장기 재정운용 방안’ 보고서를 통해 이같이 밝혔다. "수가 2~3% 인상땐 요양급여 총액 10년마다 2배꼴 증가" 재정지출 추계치는 요양기관 종별·진료형태별 1인당 월별 요양급여비 실적치(2005년 3월~2008년 8월)를 이용해 2030년까지 요양급여비 지출규모를 시뮬레이션(ARMA모형)한 결과다. 연구결과에 따르면 2009년 이후 매년 수가가 2% 인상될 경우 요양급여비용은 2020년 50조원을, 2028년 100조원을 넘어설 것으로 예상됐다. 또 수가인상률을 3%로 고정할 경우 2018년과 2026년 전체 급여비 지출이 각각 50조원과 100조원을 초과한다는 분석이다. 이는 국내 보건의료제도가 현행 체제를 그대로 유지하고 보장성이 고정됐다는 가정 하에서 나온 수치. 배 박사는 이같은 미래 건강보험 지출규모를 우리 경제가 감내할 수 있는지 분석할 목적으로 수가인상에 따른 ‘국민의료비 대비 요양급여비용’과 ‘국내총샌산(GDP) 대비 국민의료비’ 비중도 함께 산출했다. 먼저 국민의료비 대비 요양급여비용은 과거 실적치(2001~2006)를 활용해 38.4%로 가정했다. 또 경제성장률에 대한 최근 예상치를 보정해 GDP에서 국민의료비가 차지하는 비중을 산출했다. 그 결과 수가를 매년 2%씩 인상할 경우 GDP 대비 국민의료비 비율을 2010년 7.3%, 2020년 7.1%, 2030년 9.2%로 늘어났다. 수가를 3%씩 올린다고 전제했을 땐 2010년 7.4%, 2020년 7.7%, 2030년 10.6% 순으로 격차가 더 벌어졌다. "보장성 강화보다 지출 효율화 먼저"…약가·지불제도 개편 시급 배 박사는 “이같은 추정치는 적정 국민의료비 보다 높은 수준으로 그 격차가 2030년 이후 매우 크게 벌어질 것으로 예상된다”며 “국민의료비 중 커다란 부분을 차지하고 있는 요양급여비의 급속한 증가, 보장성강화정책에 따른 재정부담은 향후 건강보험재정위험도를 더욱 상승시킬 것”이라고 진단했다. 배 연구원은 따라서 보장성 강화에 앞서 의료비 효율화를 통한 재정위험도 관리가 선행되어야 한다고 판단했다. 배 연구원은 OECD와 WHO 권고내용을 참조, “통합된 건강보험공단이 보다 효율적인 의료서비스 구매자가 되어야 한다”는 전제 하에 종합적인 대책을 제시했다. 먼저 현행 행위별 수가제도 이외 지출제도를 채택하고 약가제도를 개편해 의약품이 의료지출에서 차지하는 비중을 축소해야 한다는 제언이 나왔다. 또 ▲의료공급자 분포 최적화와 의료서비스 공급 측면 규제 ▲의료전달체계와 비용억제 기전 강화 ▲약가상환제도의 변화 ▲적정급여 범위 재구성 노력 등을 강조했다. 배 연구원은 “보장성을 우선할 것인지, 재정지출 효율화를 우선할 것인지, 아니면 이를 동시에 추기할 것인지 여부가 향후 고령화 등에 따른 재정위험을 해결하는 방법이 될 것”이라며 “우리나라 건강보험 재정 효율화를 위해서는 국민의료비를 적정수준으로 효율화해야 한다”고 우선순위를 밝혔다. 그는 그러나 “이러한 결론이 보장성 확대를 포기하고 국민의료비 효율화를 우선해야 한다는 의미는 절대 아니다”며 “건강보험 보장성을 70~80%까지 확대해 필수 의료서비스를 우선적으로 보장하고, 동시에 건강보험 급여비를 효율화는 조치가 순차적으로 이뤄져야 한다”고 주장했다.

복지부가 한시 조직인 TFT를 구성해 오는 10월 말까지 실거래가 상환제 등 전반적인 약가제도 개선 작업에 착수했다. 임종규 국장을 팀장으로 하는 '의약품 가격 및 유통 선진화 TFT'는 약가제도 정비를 통해 리베이트 근절 방안을 마련하겠다는 계획이다. 23일 보건복지가족부에 따르면 약가제도 개선을 위해 지난 15일 '의약품 가격 및 유통 선진화 TFT'(이하 가격유통TFT)가 발족됐다. 가격유통TFT는 사회보험징수통합추진기획부단장인 임종규 국장이 팀장을 겸임하며 복지부, 심평원, 건보공단 직원 등 총 12명으로 구성된 한시·비정규 조직. 임 국장은 "매일 오후 제 사무실에서 팀원들과 함께 회의를 가진다"며 "약가제도를 다시 한번 점검해보자는 차원에서 시작됐고 아직까지 개선방향 등 구체적으로 나온 것은 없다"고 말했다. 이어 임 국장은 "TFT는 오는 10월 말까지 운영되고 그 결과를 장관께 보고한다"며 "대략적인 성과는 9월 중순이 넘어서면 나올 것으로 본다"고 덧붙였다. 약가제도 개선에 대한 필요성은 의약품 리베이트 문제가 두고볼 수 없을 만큼 심각하기 때문이라는 설명이다. 임 국장은 "이제 막 시작해서 무엇부터 해야할 지 잘 모르겠다"면서도 "무엇보다 리베이트가 오고가는 것은 올바른 방법은 아니어서 안 해야할 것 같다"고 말했다.

올 하반기에 복지부가 현재 보험급여가 이뤄지고 있는 일반약에 대해 대규모 비급여 전환을 발표할 예정이다. 24일 서울시약사회가 주최한 '국민건강과 일반의약품' 심포지엄에 지정토론자로 참석한 복지부 보험약제과 정영기 사무관은 "올해 내로 급여 일반약에 가운데 비급여 전환이 이뤄질 품목의 발표를 검토하고 있다"고 밝혔다. 현재 상당수 복합제가 비급여로 전환됐다는 점에서 사실상 복지부의 이번 발표는 그 동안 관심이 모아졌던 단일제 비급여 전환의 로드맵으로, 급여 일반약 전반에 그 파장이 미칠 것으로 보인다. 다만 정 사무관은 과거 이뤄진 복합제 비급여 전환 등 일반약의 비급여 전환이 건강보험 재정에 긍정적 영향을 미출 수 있느냐에 대해서는 다소 유보적인 입장을 취했다. 정 사무관은 "지속적인 일반약 비급여에도 불구하고 비급여로 전환 조치가 건강보험 재정에 도움이 됐는냐에 대해서는 논란이 있다"며 "(일반약 비급여가 건강보험 재정에 미치는 영향) 연구도 진행 중에 있다"고 말했다. 그럼에도 불구하고 정 사무관은 일반약 활성화의 건강보험 재정 절감에 상당한 기대감을 표시하기도 했다. 정 사무관은 "건강보험 입장에서 일반약이 활성화돼 효과적으로 이용하게 되면 과도하거나 낭비적인 의료이용 줄일 수 있을 것"이라며 "전반적으로 보험재정 절감하고 의료이용의 효율성을 제고할 수 있을 것"이라고 판단했다.