급등하는 약제비 절감과 건보재정 건정성 향상을 목적으로 국내 약가협상 제도가 도입된지 10년을 맞았다. 면역항암제와 희귀난치질환 치료제, 바이오시밀러 등 최신 과학기반 신약이 개발되면서 환자 의약품 접근성 향상과 제약산업 지원을 위한 약가협상 정책도 진화 기로에 놓였다. 19일 강원도 원주 소재 국민건강보험공단 본부에서 열린 약가협상 10주년 기념 토론회에서는 제약산업과 약가정책을 이끌고 있는 각계 전문가들이 약가제도 선진화 방안에 머리를 맞댔다. 이날 건보공단 최남선 차장과 고려대 최상은 교수 발제 후 열린 패널토론에는 서울간호대 김진현 교수가 좌장을 맡고 ▲한국보건사회연구원 박실비아 연구위원 ▲한국제약협회 장우순 실장 ▲한국애브비 김준수 상무 ▲건강세상네트워크 강주성 고문 ▲데일리팜 최은택 기자 ▲건보공단 조용기 보험급여실장이 각계를 대표한 약가협상 발전안을 밝혔다. 약가협상 제도는 제약산업이 개발한 신약에 타당한 경제성을 부여하는 동시에 환자 치료기회를 확대·보장할 수 있어야 한다. 때문에 날로 발전하는 과학·의학기술을 기반으로 개발되는 합성신약·바이오신약을 품을 수 있는 보험약가 정책을 펼치려면 정부와 산업, 의학 전문가 등이 쉼 없이 고민해야 한다는 데는 패널 모두가 공감했다. 학계 의견을 대표해 참석한 보사연 박실비아 연구위원은 바이오 등 고도기술 기반 신약이나 대체약 부재 중증질환 고가 신약 등을 효율적으로 보험급여하기 위한 대책을 제시했다. 박 연구위원은 "개별 약제 가격·사용량 관리를 넘어서 거시적 약품비 관리가 필수적"이라며 "총 약품비 지출 규모 목표를 설정하고, 현재 약가협상제를 발전시킨 총 약품비 협상이 이뤄져야한다"고 밝혔다. 특히 모든 등재 약제의 급여·약가 결정이 주기적으로 재평가·갱신될 필요성이 있다고 했다. 일정 수준 청구율 증가를 초과한 약제를 대상으로 시행하는 사용량-약가 연동제도를 모든 등재 의약품으로 대상으로 진행해야 협상을 통한 의사결정 제도가 발전된다는 것. 제약협회 장우순 실장은 '약가협상=약가인하=재정절감'의 등식 논리가 형성돼서는 산업 경쟁력을 약화시켜 부적절하다고 제언했다. 약가협상이 건보재정 절감 기여는 공감하면서도, 급여 적정성 평가로 신약 비용효과성 인정 후 공단-제약사 간 재차 가격협상으로 이어지는 것은 불합리하다는 견해다. 장 실장은 "약가협상이 건보공단은 이기고 제약사는 지는 가격인하로 귀결돼서는 안 된다"며 "약품비를 절감하려면 약가정책은 일부 독점신약을 제외하고는 실거래가를 낮추는데, 사용량 정책은 의약품 남용되는 부분에 적용해야 한다"고 피력했다. 이어 "위험분담계약제 환급 시 부가세 이중부과 문제는 개선돼야 한다"며 "사용량-약가 연동제도 인하시점을 조정하고 근본적으로 협상신약에 국한해 적용해야 의의가 있다"고 덧붙였다. 건보공단이 약가협상 의사결정 주체로서 전문성을 지속 확보해야 한다는 의견도 있었다. 재정중립과 환자 접근성, 신약도입, 수출지원 등 현안을 해소할 제도의 유연한 운영이 필요하다는 것. 이를 위해 다국적제약산업협회(KRPIA)를 대표해 참석한 애브비 김준수 상무는 현재 대비 각계 이해관계자와 소통하는 자리를 늘리고 의견청취 자리를 정기화해 의사소통과 합리적 조정과정을 강화해야 한다고 했다. 김 상무는 "고인 물은 썩고, 변화에 대응치 못한 생물은 도태된다"며 "의약품 환자 접근성 제고는 세계적 화두다. 공단이 이를 이끌기 위해서는 숙의하고 협의해 최선의 약가협상을 도출하도록 애써야 한다"고 강조했다. 약가를 지출하는 보험자로서 국민 권한을 높이고 신약의 심사-평가-약가를 일원화할 수 있는 방안을 현실화하해야 한다는 목소리도 있었다. 시민단체 대표 건강세상네트워크 강주성 고문은 "아직까지 보험자인 국민이 약가협상에 대한 권한을 가지지 못하고 있다"며 "심사-평가-약가를 일원화하려면 공단과 심평원이 나눠 갖고 있는 시스템을 통폐합시키는 게 효율적이라고 생각되나, 현실화되기 어려운 것으로 안다. 현실적 연구로 약가협상 효율화를 높여야 한다"고 했다. 언론계는 약가협상 제도가 진화·변화되는 과정에서 건보공단의 약가결정 권한이 축소되고 있는 현실을 짚었다. 언론계 데일리팜 최은택 기자는 "신약 등재절차를 이원화하고 건보공단에 가격협상·사후관리 권한 부여는 획기적 변화"라며 "약가협상 10년 역사동안 수많은 시행착오를 거쳐 인력과 선진 프로세스를 구축했다"고 했다. 그러면서도 최 기자는 "협상생략 약제와 협상신약, 위험분담계약 체결 약제만 보면 지난 1년 간 신규 등재신약 중 67%가 건보공단 영향 없이 가격산정됐다"며 "약가협상이 90% 이상 성사되고 있지만, 실적주의와 공단 협상 재량범위 축소 등이 개입된 것은 아닌지 우려스럽다"고 했다. 이어 "아직 제도화되지 못한 목표약품비 관리제나 약효군별 약품비 관리제 도입을 위한 구체적 검토가 필요하다"며 "유럽이 시행중인 사용평가제를 인용, 고가약제 중심 제도를 도입하는 방안도 고민할 수 있다"고 덧붙였다. 패널토론에서 나온 제도에 대해 보험자는 신약개발과 건강보험 제도 발전을 동시 지원할 수 있는 정책 개선을 약속했다. 건보공단 조용기 실장은 "신약개발은 매우 어렵다. 약제비 적정가를 줘야하는 것에 공감한다"며 "토론에서 제기된 급여등재 이후 재평가도 합리적 약가협상 제도로 생각된다. 다만 약가협상 모든 결정과정을 공개하는 것은 어려운 문제"라고 밝혔다. 좌장을 맡은 김진현 교수는 "약가협상 도입 초기 공단과 건강보험심사평가원으로 이원화되는 것을 우려했었다"며 "그러나 지나고보니 일정부분 기능과 권한이 분산돼 급여등재 공정성과 투명성이 제고됐다. 공단-심평원 간 선의 경쟁하면서 긍정적인 면이 훨씬 더 많았다"고 토론을 마무리했다.