의약품관리료 인하 항소심 선고가 내달 20일 오후 2시로 확정된 가운데 전문평가위원회를 거치지 않은 고시가 적법한가에 대한 고법의 판결이 나올 것으로 보인다. 서울 강동구약사회 박근희 회장을 비롯해 서울 지역 24개 분회장이 제기한 ' 의약품관리료 인하 고시 취소' 항소심 두번째 변론이 오늘(22일) 서울고등법원 제10행정부에서 열렸다. 이날 원고 대리인 법무법인 지후 하성원 변호사는 "상대가치점수와 관련해 의약품관리료, 안과 백내장 수가인하, 병원계 영상장비 수가인하 등 3건의 재판이 열렸다"며 "안과는 전문평가위를 거쳤으나 미흡하다는 취지로 소송을 진행했으나 패소했고, 영상장비는 전문평가위를 거치지 않았기 때문에 고시가 위법하다는 이유로 승소했다"고 말했다. 결국 전문평가위를 거치지 않은 의약품관리료 인하 또한 절차상 하자로 고시 취소가 진행돼야 한다는 얘기다. 하지만 피고 대리인 법무법인 우면 남기정 변호사는 "건정심과 소위를 통해 고시가 결정된 만큼 전문평가위 절차를 거치지 않았다는 이유로 위법하다고 볼 수 없다"며 "상위법령을 무력화 시키는 사태가 발생하면 안된다"고 주장했다. 이에 대해 제10행정부는 "의약전문가 집단을 통제하면서 국민 복지만 앞세우는 것도 난제"라며 "답답한 생각이 많이 드는 사건이다. 고민을 해보겠다"고 밝혔다. 변론 이후 강동구약사회 박근희 회장은 "3심까지 갈 생각까지 하고 있다"며 "승소할 경우를 대비한 향후 계획까지 세운 상태"라면서 자신감을 내비쳤다.

2010년 철원보건소 리베이트 적발에 따른 복지부 약가인하 처분을 부당하다고 봤던 법원이 같은 사안으로 진행된 식약청 처분에 대해서는 정당하다는 판결을 해 주목된다. 법원이 한정된 지역의 행위를 기준삼아 전국적 약가인하 처분을 하는 것과 행정행위의 결과로써 과징금을 부과하는 처분을 달리본 셈이다. 21일 관련 업계에 따르면 최근 인천지방법원은 한미약품과 일동제약이 식약청을 상대로 제기한 과징금 부과처분 취소소송에서 원고 패소 판결을 내렸다. 식약청은 2010년 철원보건소 리베이트 사건에 연루된 한미약품과 일동제약에 각각 과징금 5000만원과 2520만원을 부과했다. 하지만 두 제약사는 이번 사건이 영업사원 개인에 의한 것으로 회사는 무관하다고 주장하며 과징금 처분에 불복해 소를 제기했다. 이같은 주장은 지난 8일 원고 제약사에 승소 판결을 내린 리베이트 연동 약가인하 처분 취소소송에서도 제약사 측이 주장했던 내용이다. 당시 서울행정법원은 이 부분에 대해서는 인정하지 않고, 철원보건소에 한정된 표본조사가 부실하다는 이유로 약가인하를 취소하라고 선고했다. 인천지방법원도 이번 리베이트 사건이 결코 영업사원 개인의 돌출행위로 보기엔 어렵다는 판결을 내렸다. 재판부는 "영업사원이 보건소 공중보건의에게 금전을 제공한 행위는 개인적 돌출 행위라기보다는 해당 제약사 영업부에서 조직적으로 이뤄진 행위로 보인다"며 원고의 청구를 기각했다. 한편 식약청은 2010년 철원보건소 공중보건의 금품 수수 사건에 연루된 5개 제약사 36품목에 1개월 판매업무정지를 내리고, 이 가운데 일부에 대해서는 과징금 처분으로 갈음했다. 이에 반발해 한미약품과 일동제약이 관할 지역인 인천지방법원에 소를 제기했고, 동아제약은 대전지방법원에서 판결을 앞두고 있다. 이번 한미약품과 일동제약 소송의 원고 패소 판결로 동아제약 재판 결과에도 영향을 미칠 것으로 보인다.

여의도성모병원 임의비급여 상고심 판결과 관련, 정부는 앞으로도 임의비급여를 제한해 오남용되지 않도록 제도를 개선해 나갈 것이라고 밝혔다. 복지부는 21일 보도참고자료를 통해 이 같이 발표했다. 복지부는 먼저 "의료기관에 입증책임이 있으므로 현행 건보제도 밖의 임의비급여는 현재와 같이 부당한 것으로 판단해 금지된다"고 밝혔다. 다만 "엄격히 제한된 범위에서 식약청 허가사항을 초과해 약제 및 치료재료를 사용할 수 있는 예외절차를 신설하거나 보완을 추진할 계획"이라고 복지부는 설명했다. 이와 함께 "안전성 유효성이 담보되지 않은 신의료기술이 남용될 가능성에 대해서는 치료결과 분석 등 기존 사전사후 검증체계를 더욱 내실화하겠다"고 밝혔다. 또한 "의학적 지식이 상대적으로 부족한 환자 등에게 정확한 내용 설명과 동의절차도 마련하겠다"고 덧붙였다. 복지부는 이를 위해 "7월부터 의료단체, 환자단체, 전문학계 등과 협의체를 구성해 개선안을 검토할 계획"이라고 설명했다. 아울러 복지부는 안전성과 유효성이 증명되지 않은 임의비급여 남용으로 중증환자에 대한 '부작용'과 의료비 '폭탄'이 발생할 것이라는 우려는 과장된 것이라고 일축했다. 임의비급여는 여전히 불법이고 엄격히 제한된 요건에서만 예외적으로 인정될 뿐 아니라 의료인과 의료기관이 증명해야 하는 책임이 있기 때문에 남용 가능성이 없다는 것이다. 결론적으로 복지부는 (대법원의 판결대로 시행되더라도) 중증환자 등에게 임의비급여는 추가 발생할 가능성이 거의 없다고 일축했다. 한편 복지부는 허가범위 초과사용 약제 사용현황과 관련, 그동안 항암제 사용신청이 1545건 접수돼 이중 1347건 87%가 인정받았다고 설명했다. 처리소요시간은 평균 17.2일이며, 신 요법은 44일, 기승인 요법은 11일이 걸렸다. 또 항암제 이외 의약품의 경우 302건이 신청돼 이중 256건 85%가 사용승인을 받았다.

영상장비 수가 조정시점이 당초계획보다 보름 이상 연기될 전망이다. 건강보험정책심의위원회 논의가 지연되면서 관련 법령을 개정하지 못했기 때문이다. 21일 복지부 관계자에 따르면 복지부는 영상장비 인하소송 패소 후속 조치로 그동안 수가 인하율 재조정안을 논의해왔다. 심평원 행위전문평가위원회를 통과한 인하폭은 MRI 24.7%, PET 11.2%였다. 또 CT의 경우 인건비 반영비율을 5%, 10%로 각각 반영했을 때 산출된 조정안이 복수의견으로 채택됐다. 복지부는 이같은 조정안을 오는 26일 건강보험정책심의위원회에 상정해 의결한 뒤 곧바로 법령 개정에 착수할 예정이다. 따라서 당초 7월1일 시행계획이었던 영상장비 수가 조정은 이르면 7월15일, 늦으면 8월1일부터 적용될 전망이다. 이에 앞서 복지부는 영상진단장비 수가를 인하했다가 지난해 10월 소송에서 패소해 원상 회복시킨 바 있다.

서울시병원회 박상근 회장이 19일 명예회장 초청 간담회를 가졌다고 밝혔다. 이날 간담회는 서울시병원회 현안과제에 대한 보고와 함께 명예회장들의 병원계 발전을 위한 방안 논의로 진행됐다. 박상근 회장은 병원들의 권익보호와 함께 최근 추진되고 있는 의료기관 내에서의 주취자 폭력근절을 위한 서울시경찰청과의 양해각서 체결 등 현안과제들을 보고했다. 박상근 회장의 보고를 들은 명예회장들은 입 모아 의료인력난과 인건비 상승으로 인한 중소병원들의 경영난이 극에 달했음을 지적하면서 이에 대한 서울시병원회에 대책안을 요청했다는 전언이다. 라석찬 명예회장은 "최근 CT, MRI 등 영상장비 수가인하가 계약상의 포괄적 의미가 잘못된 것이 근본원인"이라며 "병협이 소송을 통해 바로잡아 보려고 했으나 실효를 거두지 못했다"고 말했다. 한편 이날 간담회에는 라석찬 명예회장을 비롯해 서울시병원회 전임회장을 역임한 김윤수 대한병원협회장, 유태전 명예회장(영등포병원 이사장), 허춘웅 명예회장(명지성모병원장) 등이 참석했다.

여의도성모병원의 임의비급여에 대한 과징금부과 및 환수처분의 취소를 요구한 사건과 관련, 대법원은 의학적 임의비급여의 필요성은 인정되나 이를 의료기관이 입증해야 한다는 취지로 원심을 파기 환송하고 진료지원과에 대한 선택진료비 징수는 적법절차에 따른 정당한 행위임을 요지로 하는 판결을 선고했다. 이에 대해 대한의사협회(회장 노환규)는 임의비급여의 필요성을 인정하지 않았던 종전 대법원 판례를 번복하고, 의료법 제4조에 따른 최선의 진료를 위한 의학적 임의비급여의 필요성을 인정한 대법관들의 결정을 존중한다고 19일 밝혔다. 다만 의학적 임의비급여에 대한 입증책임을 의료기관측에 부담시키는 것이 촌각을 다투는 의료현장에 지나친 부담으로 작용하는 것이 아닌지에 관해 최종적으로는 행정처에 입증책임이 있다는 대법관 3인의 소수의견을 지지한다고 덧붙였다. 의협은 " 지난 18대 국회에서 환자의 동의가 있는 경우 의학적 임의비급여를 인정한다는 요지의 국민건강보험법 일부개정법률안을 대표발의를 했으나 회기 만료로 인해 폐기된 바 있다"며 "이번 대법원 판결로 의사 및 의료기관은 환자에게 최선의 진료를 제공하고 의료의 질을 향상시킬 의무가 있음이 증명됐다"고 밝혔다. 향후 파기환송심을 통해 이번 사건에 대한 판결이 계속 이어지겠지만, 현행 건강보험체계로는 해결할 수 없는 의학적 임의비급여 영역이 존재하고 이를 조속히 개선해야 한다는 점은 현 시점에서 명백해졌다는게 의협의 입장이다. 의협은 "이제 공은 국회 및 정부로 넘어갔다"며 "환자의 진료에 최선을 다해온 의사들이 불필요한 오해에 휩쓸리지 않고 소신진료를 할 수 있도록 현행 국민건강보험법을 합리적으로 개선할 것을 강력히 촉구한다"고 밝혔다.

[이슈해설] 여의도성모병원 임의비급여 상고심 판결 그동안 불법으로 취급돼온 임의비급여에 합법 공간이 열렸다. 법적 급여와 비급여 영역에 판례로 임의비급여가 허용된 것이다. 여의도성모병원은 환영논평을 냈다. 환자들의 생명과 건강을 우선시하는 의료진의 진정성과 도덕성을 인정해 준 판결이라는 이유에서다. 반면 복지부는 여의도성모병원 소송과정에서 제도가 보완돼 왔기 때문에 달라질 게 없다는 입장이다. 일각에서는 임의비급여가 남용돼 중증질환자의 진료비 부담이 가중될 것이라는 우려도 제기됐다. ◆여의도성모병원 사건은?=2006년 백혈병환자들과 유족들이 심평원에 진료비 확인신청을 집단 제기하면서 임의비급여 논란이 촉발됐다. 복지부는 같은 해 12월 현지조사를 통해 여의도성모병원이 임의비급여 등으로 본인부담금을 과다징수한 사실을 적발했다. 환수대상 진료비는 건강보험 19억여원, 의료급여 약 9억원을 합해 28억여원에 달했다. 복지부는 이 환수금액에 기반해 업무정지일수를 산정했고 이를 갈음해 건강보험 과징금 96억여원, 의료급여 과징금 44억여원 합계 141억여원의 과징금을 부과했다. 169억원(환수금+과징금) 규모의 초대형 소송이 제기된 배경이다. 재판결과 여의도성모병원은 1~2심에서 모두 승소했다. 심평원 삭감을 우려해 급여사항을 비급여로 환자에게 부당징수한 10억여원(건강보험+의료급여)을 제외한 임의비급여 10억여원, 선택진료비 부당징수 7억여원 등 나머지 약 18억원에 대한 취소 판결을 받은 것이다. 사실 여의도성모병원은 대법원에서도 복지부와 건강보험공단의 상고가 기각될 것으로 기대했다. 이럴 경우 환수금은 28억여원에서 10억여원으로 축소된 금액으로 확정되고, 과징금도 절반이하로 대폭 줄어들 수 있었다. 대법원은 그러나 18일 판결에서 선택진료 부당징수(7억여원) 외에 나머지 임의비급여 부분은 원심을 파기하고 고등법원에 되돌렸다. 구체적으로 적합성 여부를 따져보라는 취지인데, 여기서 임의비급여 예외적 허용이 부가적으로 따라붙게 된 것이다. ◆상고심 판결의 의미=대법원은 이날 임의비급여 진료행위는 원칙적으로 부당청구라는 기존 판례의 입장을 재확인했다. 그러나 엄격히 제한된 요건 아래 임의비급여를 시행했다면 예외적를 인정할 수 있다고 판결했다. 합법공간은 진료행위 당시 급여 조정 절차가 마련돼 있지 않았거나 절차가 있더라도 시급성 등으로 절차를 회피했다고 보기 어려운 상황이 있을 때, 진료행위가 안전성과 유효성 뿐 아니라 의학적 필요성을 갖췄을 때, 환자동의를 받았을 때 등 3가지 사유를 모두 충족해야 성립된다. 주목되는 점은 대법원이 임의비급여를 원천 부정한 기존 판례를 변경하면서 이런 예외를 인정했다는 점이다. 대신 예외 인정에 따른 부작용을 우려해 사후보고제도 도입 등 제도보완과 함께 현지조사 등을 통해 원칙에서 벗어나는 진료행위와 진료비 부당징수를 규제할 수 있다고 판시했다. 대법원의 이날 판결은 전원합의체 다수의견이며, 대법관 4명의 반대의견도 제시됐다. ◆파기환송 절차=원심인 서울고등법원은 명백한 부당청구인 급여사항 비급여 징수(10억여원), 선택진료비 부당징수 부분은 이미 결론이 났기 때문에 임의비급여 부분에 대해서만 다시 판단하게 된다. 재심결과에 대해서도 대법원에 재상고할 수 있다. 여의도성모병원은 1심 재판과정에서 32개 항목에 대한 급여전환을 요구했고, 이중 12개 항목에 대해서는 의학적 타당성이 인정돼 급여기준에 반영됐다. 따라서 이 12개 항목에 대한 부분은 별도 입증 과정없이 받아들여 질 것으로 보인다. 하지만 나머지 20개 항목은 여의도성모병원이 입증해야 할 몫이다. 세가지 예외요건 중에서는 의학적 유효성과 안전성을 증명하는 부분이 논란의 핵으로 떠오를 전망이다. 유효성과 안전성 범위를 어느 수준까지 인정할 지가 쟁점이 될 수 있기 때문이다. 한 전문가는 "의약품 허가 수준의 높은 자료를 요구하지는 않을 것"이라고 내다봤다. 하지만 다른 전문가는 "임의비급여를 허용하더라도 엄격히 제한한다는 게 재판부의 판결취지"라면서 "개별건마다 유효성과 안전성을 입증하는 것 자체가 불가능한 과정"이라고 지적했다. ◆다른 소송에 미칠 영향=대법원의 이날 판결은 대기중인 70여건의 원외처방 약제비 환수소송에 그대로 영향을 미칠 것으로 보인다. 물론 개별소송이 다 같지 않기 때문에 일괄 적용되지는 않겠지만 각각의 재판부는 이번 판례 취지를 인용해 줄줄이 판결을 내릴 것으로 보인다. ◆제도적 변화=이번 판결이 당장 심사기준이나 현지조사 등의 변화를 가져오지는 않을 것이라는 게 중론이다. 이미 허가사항을 초과한 약제사용이나 신의료기술에 대한 사전사후 승인장치들이 마련돼 있기 때문이다. 다만 판례의 취지대로 예외적으로 허용된 임의비급여 사후보고제가 도입된다면 법령 손질은 불가피하다. 심평원 관계자는 "전반적으로 심평원의 업무가 늘어나는 내용"이라고 말했다. ◆상반된 반응=한편 복지부는 이번 판결은 임의비급여는 원칙적으로 불법이며, 예외적으로 인정할 때는 신중해야 한다는 의미라고 확대 해석을 경계했다. 복지부 배경택 보험급여과장은 이날 기자설명회를 자청해 "의약품의 경우 임의비급여를 급여화 할 수 있는 절차를 2008년 하반기부터 보완해 왔다"면서 "판결문을 검토해봐야 하지만 제도상의 큰 변화는 없을 것"이라고 말했다. 그러나 이번 판결로 과징금 액수가 축소되고 그동안 불법으로 여겨진 임의비급여에 합법적 공간이 열린다는 점은 애써 모른 채 했다. 여의도성모병원은 "대법원이 새 허용기준을 판례로 제시함에 따라 우리의 도덕성에 대한 오해가 풀리고 생명이 우선되는 진료환경의 기반이 마련됐다"고 반겼다. 그러나 건강보험 급여대상을 환자에게 부당하게 부담시킨 내용에 대해 반성하는 모습은 찾아볼 수 없었다. 한 변호사도 "불법으로 매도 당한 임의비급여를 일부 허용함으로써 의사들의 자존심과 신뢰를 회복시켜 준 판결"이라고 의미를 부여했다. 반면 백혈병환우회 측은 "판결 자체만 놓고보면 합리적으로 보일 지 모르겠지만 진료현장을 도외시한 판결"이라고 혹평했다. 환우회 관계자는 "말기암환자와 같은 중증질환자에게 의학적으로 필요하지 않거나 긴급하지 않은 경우는 찾기 힘들다. 의사가 제안한 치료대안을 거절하기도 쉽지 않다"면서 "말로는 예외적 허용이지만 실질적으로는 전면적 허용효과가 생길 수 있다"고 우려했다. 그는 특히 "암환자의 경우 진료비의 2/3가 비급여이고 여기다 임의비급여가 더 덧붙여진다"면서 "지금도 비급여에 대한 통제기전이 없는 데 이렇게 되면 진료비 부담이 더욱 가중될 수 있다"고 지적했다.

응급성과 유효성 및 안전성 입증, 환자동의 등 세 가지 요건을 갖췄다면 의료진의 판단에 따라 임의비급여도 허용 가능하다는 상고심 판결이 나왔다. 제한적이지만 요양기관이 국민건강보험 틀 밖에서 임의로 비급여 진료행위를 하고 환자 측으로부터 비용을 수수한 행위를 허용한 판례여서 주목된다. 대법원 전원합의체(재판장 양승태 대법원장)는 여의도성모병원 임의비급여 상고심 재판에서 18일 이 같이 판결했다. 하지만 임의비급여 진료행위라도 세 가지 요건을 충족해야 하며, 입증책임 또한 복지부와 공단에서 요양기관으로 넘어갔다. 복지부와 공단 측이 처분의 적법성을 주장했기 때문에 입증책임을 해야 하지만, 처분의 적법성에 상반되는 예외적인 사정에 대한 주장과 증명은 상대방에게 책임이 돌아가야 한다고 본 것이다. 결국 성모병원은 파기환송된 고법에서 ▲비급여 진료행위의 내용 및 시급성, 절차의 내용과 이에 소요되는 기간 등으로 합리적 절차 과정을 밟을 수 없었다는 내용▲의학적 안전성과 유효성 뿐 아니라 요양급여 인정 기준을 벗어나 진료해야 할 의학적 필요성 ▲환자 동의 등 세 가지 예외 사유를 입증해야 한다. 이날 양승태 대법원장은 "기준과 절차를 무시하고 임의로 진료하면서 가입자와의 합의로 진료 비용을 지불 받은 것은 원칙적으로 사위 기타 부당한 방법에 해당한다"면서도 "의료인과 의료기관의 장은 최선의 진료를 하도록 노력하는 의무가 있기 때문에 예외 사항이 발생한다"고 판단했다. 따라서 응급성과 안전성 및 유효성, 환자 동의 등 세 가지 요건을 충족했다면 임의비급여로 진료비를 징수했어도 부당이익이 안된다는 것이다. 한편 이번 대법원 판결 견해와 저촉되는 범위에서 지난 2007년 6월 15일 "(임의비급여) 예외를 인정하지 않는다"는 취지로 판시한 판결 등을 비롯해 같은 취지의 판결이 변경된다. 대법원은 "임의비급여 종례의 판례를 변경해 임의비급여 진료행위라도 엄격히 제한된 요건 이내 요양기관 측이 그 증명을 다한 경우 예외적으로 부당하지 않다"고 인정했다. 하지만 임의비급여 진료행위의 예외적 인정에 따른 부작용을 우려, 진료 행위에 대한 사후 보고제도의 도입 등 제도적 보완이나 요양기관 현지 조사 등 원칙에 어긋나는 진료행위 및 진료비 수수를 규제해야 한다고 지적했다. 이와 함께 복지부와 공단이 제소한 선택진료의 포괄위임에 따른 선택진료비 수수의 부당성에 대해서 원심 판단을 수긍했다. 병원이 환자 등으로부터 진료지원과의 선택진료 사항에 대해 포괄위임을 바은 다음 주진료과 이외 진료지원과 의사가 실시한 진료에 부과되는 선택진료비도 환자 등에게 부담시킨 것은 '사위 기타 부당한 방법'으로 볼 수 없다는 것이다. 대법원은 주진료과 선택진료 담당의사에게 진료지원과 의사를 선택할 수 있도록 위임하는 것에 대해 환자에게 설명하고 동의를 받거나, 효율적이고 신속한 치료를 위해 포괄위임을 인정할 현실적 필요성 등을 인정했다. 판결 이후 여의도성모병원 문정일 원장은 "근본적으로 의료계에 굉장히 큰 의미를 부여하는 판결"이라며 "의학적 임의비급여를 한번도 인정하지 않다가, 오늘 판결을 인용해 이전 판례가 바뀌었다는게 큰 변화"라고 말했다.