강윤구 건강보험심사평가원은 유방재건술은 미용성형 성격도 없지는 않지만 건강상의 목적이 크다고 본다고 말했다. 건강보험 적용이 필요하다는 의견인 셈. 강 원장은 16일 민주통합당 김성주 의원의 질의에 대해 이 같이 말했다. 그는 또 "복지부의 검토요청에 따라 두 개 학회의 의견을 들었는 데 상반된 입장이 나왔다"면서 "두 개 학회에 추가로 더 의견을 조회 중"이라고 답했다.

소비자의 값싼 의약품 선택권을 보장하고 불법리베이트 거래를 차단하기 위해 성분명처방을 도입할 필요가 있다는 주장이 제기됐다. 성분명처방은 시범사업까지 진행됐지만 이명박 정부 들어 도입논의가 사실상 중단됐었다. 새누리당 김희국 의원은 16일 심평원 국정감사에서 이 같이 제안했다. 김 의원에 따르면 약값 청구액은 2010년 12조4280억원에서 2011년 13조312억원, 올해 상반기 6조5138억원으로 2년전에 비해 5000억원 이상 증가했다. 김 의원은 이중 60%가 최고가약으로 병의원이나 약국에서 고가약 위주로 처방과 판매가 이뤄지기 때문이라고 풀이했다. 또한 "병의원이 최고가약을 처방하거나 약국에서 최고가약을 판매하는 이유는 보이지 않은 제약사와의 거래에서 기인할 가능성이 있는 만큼 제도개선이 필요하다"고 지적했다. 대안으로는 성분명처방 도입을 검토할 필요가 있다고 제안했다. 병의원에 동일성분 의약품명과 약품별 가격표를 제시해 소비자가 가격을 보고 선택할 수 있도록 개선하면 제약사와 병의원간 부당거래, 병의원과 약국간 부당거래를 없애고 건강보험 재정지출도 줄일 수 있다는 것. 이를 위해 "복지부와 심평원이 동일성분별 약품명과 가격조견표를 정기적으로 작성해 병의원과 약국에 의무 배치하도록 강제할 필요가 있다"고 제안했다. 김 의원은 또 "일반의약품도 치료제의 성분별 가격조견표를 약국에 의무적으로 배치해 소비자들이 가격을 보고 선택할 수 있도록 하면 제약사들간 가격경쟁이 유발돼 더 저렴한 가격으로 소비자가 의약품을 구입할 수 있게 될 것"이라고 주장했다.

청구 분과 제약·도매 공급내역이 일치하지 않아 보건복지부와 건강보험심사평가원의 현지실사를 받은 약국이 2년 간 총 430곳에 달한 것으로 나타났다. 이 중 싼 약으로 대체조제한 뒤 원래 처방된 고가약으로 청구해 차액을 챙기는 이른바 '바꿔치기' 청구로 적발돼 행정처분을 받은 약국은 248곳이었고 이들이 챙긴 부당금액은 총 29억3500만원으로 드러났다. 16일 국회 보건복지위원회 소속 민주통합당 남윤인순 의원이 심평원으로부터 제출받은 자료에 따르면 2010년부터 2011년까지 청구불일치로 행정처분을 약국 수는 총 248곳이었다. 2010년 97곳, 2011년 151곳으로 1년만에 1.56배 증가했다. 약 바꿔치기가 의심돼 현지실사를 받은 약국은 2010년 245곳이었고 이 중 39.6%에 해당하는 97개 약국이 적발돼 행정처분을 받았다. 2011년에는 185개 약국이 실사를 받았는데 이 중 무려 81.6%에 달하는 151개 약국이 적발돼 처분이 이뤄지거나 진행 중이다. 이로 인한 부당금액도 적지 않았다. 2010년 이들 약국이 부당하게 챙긴 금액은 14억7900만원이었으며 2011년은 14억5600만원이었다. 남윤 의원은 "약국에서 고가약을 의사와 환자에게 알리지 않고 저가약으로 바꾸는 불법 대체조제일 가능성이 높다"고 지적하고 "기관별로 행정처분뿐만 아니라 환자 부작용 모니터링을 실시해야 할 것"이라고 주문했다.

의료의 질 향상을 강화하기 위해 요양급여적정성평가 가감지급 항목과 대상기관을 확대시켜야 한다는 주문이 나왔다. 16일 국회 보건복지위원회 소속 민주통합당 남윤인순 의원이 심평원으로부터 제출받은 자료에 따르면 현재 적정성평가 지표는 총 15항목으로 구성돼 있다. 그러나 가감지급사업임에도 정작 1~2등급 등 적정성평가 결과 질 향상 기관에 대해서 가산적용만 하고 질 저하 기관에 대한 감산적용을 아직까지 하지 않고 있다. 남윤 의원은 "재정중립을 기반으로 가감지급을 적극 추진해야 한다"며 적용률 및 병상규모별, 항목별 확대를 주문했다. 또한 그는 "적정성평가 결과를 각종 인센티브와 수가 연계를 확대하고, 요양기관의 자율적인 질 개선을 위한 질 향상지원 사업을 강화해 진료성과 평가결과에 따른 성과연동 지불제도(Pay for Performance) 기반조성 방안을 강구할 필요가 있다"고 강조했다.

올 상반기 환자가 몰려 급여매출이 높은 소아과 의원 상위 30%가 하위권대 소아과의원 30%보다 23% 이상 항생제를 더 많이 처방하는 것으로 드러났다. 상위 30%대 소아과의원의 항생제 처방률은 57%에 달해, 오남용을 막기 위한 특단의 종합대책이 필요하다는 지적이다. 16일 국회 보건복지위원회 소속 민주통합당 남윤인순 의원이 심평원으로부터 제출받은 자료를 바탕으로 소아과의원 요양급여비용 총액 순위 상위 30곳과 하위 30곳의 3년 간 항생제 처방률 평균을 비교한 결과 상위 30위의 소아과가 평균 20% 이상 더 많은 항생제를 처방하고 있었다. 올 상반기 요양급여비용 총액 순위 상위 30위 소아과는 평균 56.94%의 항생제를 처방했지만 같은 해 하위 30위 소아과는 처방률 32.96%에 불과했다. 15세 미만 급성중이염 항생제 처방률은 전체(상급종병, 종병, 병원, 의원, 보건소, 보건지소, 보건의료원) 평균 88.79%인 것으로 나타났다. 상급종병 처방률이 39.75%인 반면 의원급 처방률은 89.87%로 무려 두 배 이상 높았다. 비화농성중이염의 경우 상급종합 항생제 처방률 34.29%인데 반해, 의원은 87%에 달해 큰 차이를 보였다. 급성중이염 의원 표시과목별 항생제 처방률은 가정의학과, 소아청소년과, 내과, 일반, 이비인후과 순서로 높았다. 남윤 의원은 "의원급 소아과에서는 비화농성중이염에 대해서도 항생제 처방을 남발하고 있다"며 "유소아들에 대한 항생제 처방을 줄이기 위한 특단의 종합대책이 필요하다"고 밝혔다.

오리지널 의약품 약값 청구액과 점유율이 6월 들어 반등했다. 오리지널과 제네릭 동일가 정책이 오리지널 의약품에 유리한 제도라는 제약업계 일각의 주장이 현실화될 지 주목된다. 이와 관련 심평원은 이전과 다른 행태의 변화를 포착하고도 결과를 발표하지 않아 빈축을 사기도 했다. 16일 건강보험심사평가원이 민주통합당 남윤인순 의원실에 제출한 자료에 따르면 다국적제약사 오리지널 의약품 청구액 점유율은 5월 25%(1524억원)에서 5월 24.3%(1604억원)으로 소폭 감소했다가 6월 들어 26.3%(1831억원)으로 반등했다. 약가인하 이후 오리지널 처방행태에 변화가 없었다는 심평원의 7월31일 발표를 무색케하는 대목이다. 같은 기간 국내 제약사 점유율은 75%(4575억원)에서 75.7%(4997억원)으로 소폭 늘었다가 73.7%(5136억원)으로 4월보다 더 낮아졌다. 이와 함께 최초 등재 의약품 청구금액과 점유율도 같은 기간 53.5%에서 52.9%로 소폭 감소했다가 55.9%로 상승했다. 반면 제네릭 의약품은 46.5%, 47.1%, 44.1% 순으로 역시 소폭 늘었다가 다시 낮아졌다. 남윤 의원은 "심평원은 약가일괄 인하 이후 변형행태를 지속적으로 모니터링 해 유의미한 결과가 나오면 공개하겠다고 했지만 이전 발표와 완전히 상반된 변화가 있음에도 이를 발표하지 않았다"고 지적했다. 한편 제네릭이 등재된 성분의 최초등재의약품과 제네릭 비중은 4~6월 사이 거의 변화가 없었다.

치료재료가 급여로 진입하기 위해 결정 단계에서 소요되는 기간이 최장 100일로 규정돼 있음에도 이를 수행하는 건강보험심사평가원이 늑장처리해 지연 사례가 빈번한 것으로 드러났다. 100건 중 무려 44건에 달했다. 16일 국회 보건복지위원회 소속 민주통합당 남윤인순 의원이 심평원으로부터 제출받은 자료에 따르면 치료재료 조정 신청건수는 2010년 1199건에서 2011년 1401건, 올해 8월 현재 1679건으로 계속 증가하고 있다. 그러나 심평원 치료재료 급여결정 신청건수 중 법정처리기한인 100일 이내 보건복지부에 보고한 비율이 2010년 56.2%에서 2011년은 56.1%, 2012년 8월 현재 51.5%로 계속 떨어지고 있는 것으로 나타났다. 법정처리기한을 준수하지 못하는 사례가 40% 이상을 차지하는 것이다 지난해 사례를 살펴보면 급여결정 신청 1398건 중 심평원으로부터 취하·반려된 184건을 제외한 1214건 중 법정기한인 100일 이내 처리한 건수는 56.2%인 682건, 기한을 초과한 건수는 43.8%인 532건에 달했다. 올해도 지연 경향은 이어졌다. 8월말까지 신청된 450건 중 취하·반려된 71건을 제외한 379건 중 심평원에서 법정기한인 100일 이내 처리한 건수는 51.5%인 195건, 기한을 초과한 건수는 48.5%에 달하는 것으로 나타났다. 남윤 의원은 "치료재료 급여결정 신청 건수가 급증하고, 복잡·다양화되고 있는 점을 감안해 심평원 전담인력 확충이 필요하고, 접수단계에서 난이도에 따라 약식검토 전담제를 실시하는 등 업무방식을 적극적으로 개선해야 한다"고 지적했다. 이어 그는 "과도한 취하는 바람직하지 않은 만큼 자진 합당한 사유가 있는 경우에만 취하하도록 하고, 재신청 사유가 적합하지 않는 경우에는 재신청을 못하도록 합리적 기준을 마련할 필요가 있다"고 주장했다.

심평원의 실수나 착오로 최근 5년간 삭감된 급여비 청구건수가 18만건을 넘어선 것으로 나타났다. 착오유형은 전산운영 오류가 가장 많았다. 16일 건강보험심사평가원이 민주통합당 이목희 의원실에 제출한 자료에 따르면 심평원이 착오나 실수로 삭감한 급여비 청구건수는 최근 5년간 총 18만7931건이었다. 이런 실수는 2007년 6625건에서 2008년 3만1593건, 2009년 6만57건, 2010년 6만9999건으로 급증했다가 올해 상반기에는 1만9567건으로 줄었다. 환금금액도 같은 기간 5629만8000원에서 2010년 4억1302만원까지 늘었다가 올해 상반기에는 1억6497만원으로 감소세를 나타냈다. 지난해 지난 착오나 실수유형은 전산운영 오류가 61%로 가장 많았고 심사착오 20%, 요양기관 현황관리 오류 18% 순으로 뒤를 이었다.