임신예정인 류마티스관절염 환자에게 메토트렉세이트 병용 없이 골리무맵 주사제(품명 심퍼니주 등)를 단독 사용하면 급여를 인정 받지 못한다.건강보험심사평가원(원장 김승택)은 지난 7월 중앙심사조정위원회에서 심의한 6개 항목, 2017년 2분기에 지역심사평가위원회에서 결정한 16개 항목 등 총 22개 항목을 31일 공개했다.골리무맵 주사제는 메토트렉세이트와 병용 투여하도록 명시돼 있는데, 임신준비로 메토트렉세이트 투약 중단 사유가 있더라도, 골리무맵 주사제를 단독 투여하면 급여 인정할 수 없다는게 심의 결과다.조혈모세포이식 요양급여대상 사전심의의 경우, 지난 달 36개 요양기관이 288건을 신청했는데 이중 195건이 급여 인정되고, 나머지는 선별급여 66건, 자료보완 15건, 취하 12건 등으로 처리됐다.요추협착증 및 퇴행성 척추측만증 상병에 최소침습 척추수술 방법으로 사측방추체간유합술 또는 측방요추체간유합술을 시행하고 날짜를 다르게 후방고정술을 시행한 사례의 경우, 추간판제거술은 기기고정을 위한 추체 일부소파술이나 후궁 일부 절제의 경우로 준용해 별도 수가를 인정하지 않았다.녹내장 상병으로 한 달 이상 약물치료를 시행했으나 안압조절이 이뤄지지 않아 SLT를 시행한 사례는 요양기관에서 청구한 '자504(라) 녹내장수술-현미경하 섬유주대 절개술'은 '자504(가) 홍채절제술 50%'로 인정했다.세부 내용은 건강보험심사평가원 홈페이지와 요양기관업무포털에서 조회할 수 있다.

건강보험심사평가원이 제6기 약제급여평가위원회(이하 약평위) 위원 명단을 다음 주 홈페이지를 통해 공개한다. 공개 시점은 내달 7일 워크숍 개최 이후다.30일 심평원 약제관리실에 따르면 관련 학회·협회, 소비자단체 등으로부터 최대 3배수까지 위원을 추천 받아 막바지 인력 풀(pool) 선정 작업을 진행하고 있다.약평위 운영규정대로라면 위원은 83명 내외로 구성된다. 심평원은 최대 249명의 위원을 추천 받아 이중에서 위원을 선정할 계획이었다.심평원 관계자는 "인력 풀을 최대 3배수까지 추천 받고 있지만, 1명만 추천한 단체들이 있어 재요청한 상태"라며 "만약 더 이상 위원 추천이 이뤄지지 않으면 83명보다 조금 줄어들 수도 있다"고 했다.현재 관련 학회 및 단체가 추천한 위원 중 확정된 약평위 위원에게는 개별적으로 워크숍 및 1차 회의 일정이 공지됐다. 6기 위원 임기는 2019년 8월까지 2년이다.앞서 심평원은 직무윤리 검증절차, 전문성 등을 강화하고, 정부 참석자를 제외한 소비자단체, 각 협회 추천위원을 고정에서 인력풀제로 전환하는 등 운영규정을 개정했다.지난 4기와 5기 약평위 위원장을 지낸 박하정 교수가 이번 6기 위원에서 빠지면서, 6기 위원장은 워크숍에서 새로 임명될 예정이다.

일선 의료기관에서 면역항암제(키트루다, 옵디보) 오프라벨 투약을 거부하는 사태가 발생하면서 건강보험심사평가원이 진화 작업에 나섰다.보건복지부가 28일 대한의사협회, 대한병원협회를 비롯해 71개 다학제적위원회가 설치된 병원에 '면역항암제 허가범위 초과 사용 신청 관련 안내 협조 요청'을 진행했지만, 의료 현장에서는 심평원의 심사조정을 언급면서 처방에 소극적인 모습을 보이고 있는 것으로 알려졌다.심평원 약제관리실 관계자가 실제 오프라벨 투약을 거부한 의료기관에 전화로 확인 한 결과, 향후 임의비급여 처분 및 청구 삭감을 우려하고 있는 것으로 나타났다.이 관계자는 "면역항암제 급여 등재가 이뤄진 21일 이전까지 오프라벨로 면역항암제를 투약해 온 환자의 경우, 부작용 등의 우려로 투약을 지속해야 하는 특수성이 있다"며 "원장님께 면역항암제 투약으로 효과를 보고 있는 환자에게는 12월 31일까지 오프라벨 투약을 지속해달라고 요청했다"고 말했다.심평원과 전화 통화를 진행한 원장 또한 "행정적인 문제가 없다면 처방을 고려하겠다"는 말을 건넸다고 한다.29일 심평원 약제관리실을 방문한 암환자 및 보호자 30여명이 '면역항암제 오프라벨 처방 권고'를 명시한 공문을 요구했지만, 심평원은 진료권침해로 불가능하다는 의사를 전달했다. 대신 환자 측에서 면역항암제 오프라벨 투약을 거부한 의료기관명을 전달할 경우 사유를 판단, 심평원이 오해를 풀어줄 수 있는 부분은 해결할 수 있도록 하겠다고 약속했다.심평원 약제관리실 관계자는 "환자 2명이 오프라벨 투약을 거부한 의료기관을 알려줬는데, 모두 다학제적위원회가 설치된 곳이었다"며 "이들 병원 중 한 곳이 심평원으로부터 공문을 가져오면 투약해주겠다는 말을 했다고 한다. 행정적인 문제가 없으면 처방하겠다는 의미인 만큼, 전화 통화를 진행할 계획"이라고 했다.그는 "다학제적위원회가 설치된 병원에서 투약을 거부하는 경우는 임상적인 문헌으로 투약 여부를 판단하기 때문"이라며 "환자 개별적으로 효과가 있다면, 이를 근거로 투약 하던 사람들은 지속 투약할 수 있도록 유예를 둔 부분"이라고 설명했다.이에 심평원은 향후 심사조정을 통한 청구 삭감 등 행정처분을 우려해 환자에게 면역항암제 투약을 거부한 의료기관을 발견할 경우, 지속적으로 전화 안내를 진행하기로 했다.한편 면역항암제 키트루다와 옵디보는 지난 21일부터 비소세포폐암(2차)은 환자가 약값의 5%를 부담토록 급여가 적용되고 있다. 흑색종은 전액 본인부담이다.

[심평원 진료비 통계지표-공단 건강보험 주요통계 공동 발표]올해 상반기 요양기관이 심평원에 청구해 심사된 건강보험 진료비는 34조1512억원으로 전년동기 대비 9.22% 상승했다. 의료기관과 약국을 분리하면 같은 기간 각각 9.86%, 7.03% 증가한 것으로 나타났다.이 같은 사실은 건강보험심사평가원(원장 김승택)과 국민건강보험공단(이사장 성상철)이 30일 2017년 상반기 진료비를 분석해 내놓은 '진료비 통계지표'와 '건강보험 주요통계'를 통해 확인됐다.통계 자료를 살펴보면 올해 상반기 요양기관 종별 심사 진료비는 총 34조1512억원으로 전년 동기 31조2695억원에 비해 증가했다.의료기관과 약국의 심사진료비는 각각 26조5212억원, 7조6300억원으로 집계됐다.의료기관 진료비의 경우 의원이 6조8629억원으로 가장 높았다. 진료비 증가율로 놓고 보면 지난해 10월부터 산전 초음파 전면 급여가 적용된 산부인과의 경우 22.2%로 두 자릿수 이상의 증가율을 보였다. 이어 안과 11.6%, 비뇨기과 10% 순이었다.진료비 증가액이 가장 놓은 과목은 1조2359억원으로 집계된 내과로 전년 동기 대비 960억원(8.4%) 늘었다.병원급 의료기관은 5조7125억원(요양병원 2조6103억원 포함), 종합병원 5조4247억원, 상급종합병원 5조2087억원, 치과 1조9847억원, 한방 1조2425억원으로 나타났다.상급종합병원 진료비의 35.8%는 '빅5' 병원이 차지하고 있었으며, 전년 동기대비 12.2% 증가한 1조4518억원으로 집계됐다.전년 동기 대비 진료비 증가세를 놓고 보면 반대 경향을 보였다. 치과병원이 29.32%로 가장 높았으며, 치과의원 21.91%, 한병병원 16.75%, 종합병원 14.64%, 병원 8.83%, 의원 7.61% 순이다.올해 상반기 전체 요양기관수는 9만945개로 건강보험 청구건수는 7억1927만건으로 전년 동기 대비 0.98% 증가했다.건강보험 진료수가 유형별을 보면 행위별수가 진료비가 31조6458억원(기본진료료 8조5667억원), 진료행위료 13조8162억원, 약품비 7조9580억원, 재료대 1조3050억원), 정액수가 진료비 2조5054억원으로 각각 92.66%, 7.34%의 점유율을 차지했다.올해 상반기 보험료 부과금액은 25조8168억원으로 전년 대비 5.9% 증가했는데 직장보험료가 6.2%, 지역보험료는 4.3% 증가했다. 보험료 징수금액은 25조6394억원, 징수율은 99.3%로 전년 대비 0.2% 감소했다1인당 진료비는 67만1587원(연간 환산 134만3174원)으로 전년동기 대비 8.72% 늘었다. 10세 미만 연령대의 1인당 진료비는 48만6769원, 70세 이상 연령대의 1인당 진료비는 222만 6937원으로 전체 1인당 진료비의 3.3배 수준을 유지하고 있다.

"면역항암제를 오프라벨로 투약해주던 의료기관들이 일방적으로 예약을 취소하고 진료비를 환불하고 있어요. 심평원이 무언의 압박을 했다는 겁니다.""주치의 녹취록을 공개할게요. 23일 심평원 권고에 따라 면역항암제 허가초과 투약이 가능하다는 소식을 듣고 병원을 찾았어요. 그런데 주치의는 '심평원에서 오프라벨 처방은 원칙적으로 안된다. 사안별로 심사조정이 들어갈 수 있다'고 삭감을 암시했다면서 투약할 수 없다네요."네이버 면역항암카페 회원 30여명이 29일 정오 심평원 약제관리실이 위치한 국제전자센터에서 집회를 열고 있다.29일 정오. 건강보험심사평가원 약제관리실이 있는 서울 서초동 국제전자센터에는 30여명의 면역항암제 카페 환자와 가족들이 모였다. 전국에서 면역항암제 오프라벨 처방 유지를 요구하기 위해 모인 이들은 "심평원은 저승사자"라고 목소리를 높였다.심평원이 오는 12월 31일까지 다학제적위원회가 설치되지 않은 의료기관에서도 면역함암제 사전사용승인 절차를 거치지 않고 허가초과 사용이 가능하다는 권고안을 배포했지만, 의료기관들이 이를 그대로 수용하지 않으면서 일이 커졌다.면역항암카페를 운영하고 있는 김태준(닉네임 맥스) 씨.네이버 면역항암카페를 운영하는 김태준 씨는 "주치의 녹취록과 병원에서 보낸 환불 문자를 공개할 수 있다"며 "병원 심사팀에서는 심평원 관계자와 통화했지만 심사조정(삭감) 될까봐 오프라벨 투약을 중단하기로 결정했다고 하더라"고 밝혔다.김 씨가 파악한 내용에 따르면 면역항암제 오프라벨 처방을 받고 있는 환자들은 전국적으로 600여명. 하지만 이들 중 1/3은 의료기관의 오프라벨 처방 거부로 투약 시기를 놓치고 있다.면역항암제의 경우 환자들이 2~3주에 1회씩 지속적으로 투약해야 하는데, 의료기관들의 오프라벨 투약 중단 사태가 발생하자, 환자들과 보호자들이 직접 병원 측 해명에 대한 진위여부를 파악하기 위해 심평원을 찾은 것이다.김 씨는 "심평원과 병·의원은 확실한 갑을관계"라며 "심평원이 '지금부터 연말까지 면역항암제 오프라벨 처방에 대한 문제를 의료기관에 묻지 않겠다'는 공문을 배포해달라"고 요구했다. 이와 함께 면역항암제를 오프라벨로 투약하는 의료기관의 명단을 마련해달라는 요구사항도 덧붙였다."우리는 이미 1차적으로 의사들로부터 버려진 사람들이에요. 더 이상 치료 방법이 없으니, 남은 삶을 행복하게 살다가 마감하라고 통보 받은 사람들이었죠. 하지만 면역항암제를 투약하고 1년 이상 생을 이어가는 사람들이 나타나자 정부가 관리에 들어갔어요. 이해할 수 없는 상황입니다." 이번 집회에 참가한 한 환자의 말이다.심평원, 암 환자 등과 대화...오해 해소 기회 가져암환자 및 보호자들이 심평원 약제관리실을 찾았다.국제전자센터 앞에서 1시간 30분 가량 집회 시위를 하던 면역항암카페 회원 30여명은 오후 1시 40분부터 3시까지 심평원 약제관리실 대회의실에서 이병일 약제관리실장을 만났다.이 실장을 만나고 나온 면역항암카페 운영자 김 씨는 "우리의 의견을 전달했다는데 의미가 있다"고 말하면서도 "당장 면역항암제를 투약해야 하는 환자들을 위한 대책은 없었다"고 했다.1시간 20분이 넘는 동안 대회의실에서는 기존 오프라벨 투약자와 신규 투약자의 필요사항에 대한 이야기가 오갔다. 대화에 앞서 이 실장은 환자들이 민원을 제기할 수 밖에 없는 상황을 만든 부분에 대해 사과하고 잘못한 부분이 있다면 책임을 지겠다는 말을 건넸다.면역항암카페 회원인 암 환자들과 보호자, 심평원 약제관리실 관계자들의 만남은 나름 성과도 있었다.암환자 및 보호자 30여명이 이병일 약제관리실장을 만났다.현재 의료기관의 거부로 투약이 중단된 환자 2명은 대면 상담을 진행했다. 약제관리실 관계자는 "내일(29일) 투약을 거부한 병원에 연락을 취할 계획이다. 투약 중단 사유를 파악하고 조치를 취할 수 있도록 하겠다"고 했다.이날 심평원은 암환자 카페 회원들에게 '핫라인'을 제안했다. 항암제 담당 심평원 차장이 카페 회원들이 요구한 사항에 대한 진행 사항을 지속적으로 안내하기로 한 것이다. 회원들 또한 문의사항이 있는 경우 담당 차장에게 직접 연락을 취할 수 있도록 연락처를 교환했다.이병일 실장 "의료기관 압박했다면 관련자 문책"암환자와 보호자 면담을 끝낸 이 실장은 "시행규칙과 허가초과와 관련한 절차는 고시로 결정할 사안"이라며 "심평원은 제도 개선을 건의할 수 있지만, 결정할 수 없는 기관이라는 한계를 설명하면서 고시와 시행규칙 안에서 환자 편의를 고려할 수 있는 방안을 모색하겠다는 이야기를 전했다"고 했다.이날 이 실장은 면역항암카페 회원들의 요구사항을 청취하면서, 심평원의 입장을 전달하기도 했다.우선 암 환자들이 지적한 '심평원의 의료기관 삭감 압박'에 대한 논란에 대해 "비급여 처방은 건강보험 청구가 이뤄지지 않기 때문에 심평원에서 처방 요양기관을 파악할 수 없다"며 "명단이 없는 만큼 압력을 행사할 수 조차 없다"고 해명했다.이병일 약제관리실장만약 녹취록 등을 통해 약제관리실 관계자가 '오프라벨 처방 시 심사조정이 이뤄질 수 있다'는 발언을 했을 경우, 이 실장은 관련자 문책을 진행하겠다는 약속도 했다.그러면서도 비급여로 처방되는 오프라벨은 심평원에서 확인이 불가능하다는 말을 덧붙였다. 이 실장은 "비급여는 청구가 이뤄지지 않기 때문에 급여와 연관성이 있을 수 없다"며 "만약 면역항암제 오프라벨 처방으로 향후 급여 삭감을 우려해 투약을 거부하는 병원이 생긴다면, 즉시 심평원에 알려달라. 투약 중단 사유를 파악해 조치를 취하겠다"고 말했다.이 실장은 "환자들의 민원을 듣고 지난 주 금요일과 이번주 월요일에 다학제적위원회가 설치된 병원에 연락을 취해 기존 환자들이 진료를 받을 수 있도록 해달라고 요청했다"며 "내일은 면역항암제 자문회의를 연다. 이분들한테도 의료계에 면역항암제 오프라벨 지속투여에 대해 양해를 구할 계획"이라고 덧붙였다.표준항암제와 면역항암제를 병행하는 경우 표준항암제의 급여를 요구한 의견과 관련, 이 실장은 "2008년부터 230개가 넘는 요법이 관리되고 있다. 다양한 암 환자들이 다학제적위원회를 통해 진료를 받고 있는데, 이번 경우만 예외를 허용할 순 없다"며 "하지만 필요하다면 위원회에 건의를 하겠다"고 밝혔다.심평원 약제관리실 직원들이 암환자 및 보호자를 만나고 대책방안에 대해 이야기를 하고 있다.신규 투약자의 면역항암제 심사 절차 간소화에 대해서도 긍정적 검토를 약속했다. 이 실장은 "고시 개정 이후인 21일부터 신규 환자들의 어려움은 잘 알고 있다"며 "내일 열리는 암질환심의위원회에서도 논의할 부분이다. 현재 적응증인 폐암, 흑색종 이외 외국에서 허가 받은 적응증을 심의 이전에 처방 받을 수 있도록 하는 부분을 검토할 예정"이라고 했다.또한 암질환심의위원회에서 흑색종에 대한 국내 기준과 가격 등에 대한 협상도 이날 진행할 계획이다.환자들이 '면역항암제 오프라인 처방 지속'에 대한 공문을 마련해 달라는 요구는 받아들일 수 없다는 점은 분명히 했다.이 실장은 "공문을 통해 처방을 요구하는 부분은 진료권 침해로 이어질 수 있다"며 "대신 다학제적위원회가 설치된 병원과 대한의사협회, 대한병원협회 등을 통해 환자들이 피해를 보지 않도록 해달라는 안내는 복지부가 진행했다. 심평원도 필요하다면 긍정적으로 검토하겠다"고 했다.