건강보험심사평가원(원장 김승택)은 13일 원주 1사옥에서 원창묵 원주시장 등 관계자를 초청해 관내 소외계층을 위한 난방용품 전달식을 가졌다. 정부의 단계적 지방이전 계획에 따라 심평원은 지난 달 20일부터 2사옥의 건립에 나섰다. 이번 난방용품 전달식은 착공식을 사회공헌 활동으로 대체한 행사의 일환이다. 심평원은 원주지역 독거노인 등의 따뜻한 겨울나기를 위한 전기매트 70여개를 원주시를 통해 전달했다. 한편 심평원은 2019년 12월까지 2사옥 준공을 마치고 서울사무소에 잔류한 인력이 모두 원주로 이전하게 되면서 전국 혁신도시 이전 공공기관 중 최대 규모인 2500여 명이 새로운 원주시대를 맞이하게 된다. 김승택 원장은 "심평원이 2016년 1월 원주 혁신도시로 1차 이전한 뒤, 지역주민들이 보내주신 많은 관심과 사랑에 보답하고자 원주 2사옥 착공식을 사회공헌 활동으로 대체했다"며 "앞으로 본격적으로 시작되는 2사옥 건립을 안전하고 신속하게 진행하겠다"고 했다.

실제로는 주간에 조제투약을 해놓고 야간에 조제투약을 한 것 처럼 꾸며 야간가산료를 청구한 약국이 현지조사 과정에서 적발됐다. 건강보험심사평가원은 8월 16일부터 9월 1일까지 종합병원 3개소, 병원 10개소, 요양병원 12개소, 치과병원 1개소, 한방병원 1개소, 의원 11개소, 치과의원 2개소, 한의원 10개소, 약국 27개소에 대한 현지조사 결과와 유형별 12개 사례를 공개했다. 13일 심평원에 따르면 현장조사 결과 50개소 중 47개소(94%)에서 거짓청구 등이 확인됐고, 서면으로 이뤄진 약국 현지조사에서는 27개소 중 25개소(92.6%)가 허위·부당청구를 하고 있었다. 약국 약제비 산정기준 위반 청구의 경우 야간시간(평일 18시·토요일 13시~익일 09시) 또는 공휴일에 조제투약하고 이를 증명한 경우에만 야간가산료(조제기본료, 복약지도료, 조제료 소정점수의 30% 가산)를 산정할 수 있음에도 불구하고, 의원에서 발행된 처방전을 실제 주간에 조제투약을 진행하고 야간에 조제투약한 것으로 조제료 등을 야간가산해 요양급여비용을 청구한 사례였다. 의료기관에서는 ▲방사선 영상진단료 산정기준 위반 ▲의약품·행위료 대체청구 ▲무자격자(무면허자)가 실시한 진료비 청구 ▲입원료 산정기준 위반청구 ▲본인부담금 과다징수 ▲거짓청구: 내원일수 증일청구 ▲거짓청구 : 실제 진료하지 않은 행위·재료대 거짓청구 등의 사례가 나왔다. 구체적인 사례를 보면 A병원은 특수의료장비를 설치하는 경우 정밀검사를 받아야 하며, 검사를 받지 않거나 검사결과 부적합 판정을 받은 경우 사용할 수 없음에도, 2016년 3월 1일 개원해 MRI 설치 후 4월 18일 특수의료장비 품질검사필증 적합 판정을 받기 전까지 병원에 내원한 수진자들에게 MRI 촬영을 실시하고, 그 비용을 비급여로 징수했다. B한의원은 요양급여비용 청구 시 진료기록부에 기재된 내역을 바탕으로 정확히 청구해야 하는데 '경추의 염좌 및 긴장(S134)' 상병으로 내원한 수진자에게 실제 '건식부항-섬관법(보험코드 40322)'을 실시하고 진료기록부에 기재했으나, 청구 시 '건식부항-주관법(보험코드 40323)'을 실시한 것으로 대체해 요양급여비용을 청구한 것이 드러났다. C의원 또한 '회전근개증후군(M751)' 상병으로 내원한 수진자에게 실제로는 휴메딕스트라마돌염산염주(제품코드 683100411)를 처방·투약해놓고, 청구 시에는 토라렌주(제품코드 649803111)를 처방·투약한 것으로 대체청구하면서 현지조사 과정에서 적발됐다. 의료인이 진료를 시행하는 경우 환자의 증상 및 진단, 치료내용 등을 진료기록부에 상세히 기록하고 거짓으로 작성하거나 고의로 사실과 다르게 추가기재·수정해서는 아니됨에도 D치과는 '치수 및 치근단주위조직의 기타 및 상세불명의 질환(K049)' 상병으로 내원한 수진자에게 파노라마 방사선 촬영 시 디지털형 방사선 촬영 장비 사용으로 실제로는 필름을 사용하지 않고도 필름 재료대를 건강보험 요양급여비용으로 거짓 청구했다. 김두식 심평원 급여조사실장은 "앞으로도 다양한 사례를 즉시 공개해 요양급여기준 미숙지 등으로 인한 부적절한 청구를 사전에 방지하고 동일한 사례가 재차 발생하지 않도록 노력하겠다"고 말했다.

격년제 첫 실거래가 약가인하가 최소 1개월 이상 지연될 전망이다. 정부 측도 내년 1월 1일 적용은 물리적으로 불가능할 것으로 보고있다. 보건복지부와 심사평가원이 오늘(13일) 한국제약바이오협회와 한국글로벌의약산업협회 등 제약단체 관계자들과 간담회를 갖는만큼 이 자리에서 향후 일정이 공식화될 지 주목된다. 지난 5일 열린 제약업계 설명회에서 이병일 심사평가원 약제관리실장은 1월1일 시행을 위해 최대한 노력할 예정이지만 물리적으로 어려움이 따를 것으로 보인다며, 연기 가능성을 시사했었다. 실제 데일리팜 확인 결과 심평원은 실거래가 약가인하 근거가 되는 가중평균가 재평가를 현재도 진행 중이다. 따라서 2차 열람은 아직 시작도 하지 않았다. 이런 속도라면 오는 21일 열리는 약제급여평가위원회에 실거래가 약가인하 안건을 상정하는 건 사실상 불가능해 보인다. 약평위가 막히면 건강보험정책심의위원회나 고시 등 후속절차도 밟을 수 없다. 물리적으로 내년 1월 시행은 어렵다는 결론이 나온다. 심평원 관계자는 "실거래가 약가인하를 언제 적용한다고 명확하게 답변할 수 없다"면서 "일단 제약업계를 만나 논의하려고 한다"고 귀띔했다.

사회적 기여도를 삭제한 '약제의 요양급여대상여부 등 평가기준 및 절차 등에 관한 규정 일부개정규정안' 시행일자가 내년 2월 20일로 당초 시행일보다 2달 가량 연기됐다. 보건의료에 미치는 영향을 고려해 충분한 의견수렴을 가진 이후 규정을 적용한다는 취지다. 글로벌 혁신신약 약가 우대(7.7 약가 우대제도) 평가기준이 담긴 이 규정은 그동안 논란이 거듭된 사회적 기여도 기준을 삭제하고, 혁신형 제약기업 이외의 특례 적용을 받는 대상기업 요건과 관련한 기준을 신설하거나 재정비했다. 심평원은 부칙 개정을 통해 시행일자를 못 박았는데, 제6조의3 제2호의 개정규정은 2017년 6월 30일부터, 같은 조 제1호 가목 (3) 및 라목 (2)의 개정규정은 2018년 2월 20일부터 각각 시행한다고 변경했다. 2월 20일부터 적용되는 조항은 사회적 기여도(가목 3) 및 국내 기업-외국계 제약기업 간 개방형 혁신에 기반한 연구개발 투자 및 성과 창출 기업(라목 2) 부분인데, 개정규정을 보면 사회적 기여도는 삭제됐고, 대상기업은 요건이 명확화되거나 신설됐다. 구체적으로 '연 의약품 매출액 중 R&D 투자 비율이 제약산업 육성 및 지원에 관한 특별법 시행령 제2조를 충족하고 요양급여대상 여부 결정신청 시점을 기준으로 과거 3년 이상의 기간 동안 국내기업-외국계 제약기업 간 공동 연구개발 또는 개방형 혁신에 기반한 연구개발 투자가 이뤄진 것으로 확인되는 기업'과 'WHO가 추천하는 필수의약품을 수입·생산해 국내에 원활하게 공급하는 것으로 확인되는 기업'을 의미한다.