퇴장방지의약품으로 생산원가를 보전받았던 8개 의약품이 사정 변경 또는 자진취하에 따라 원가 보전 대상에서 제외됐다. 또 국내생산 품목으로 사용장려 및 원가 보전 대상에 포함됐던 1개 품목은 수입 품목으로 전환됐다. 5일 건강보험심사평가원이 집계한 '퇴장방지의약품 현황'에 따르면 6월 현재 퇴장방지 의약품은 전월 대비 8품목 줄어든 533품목으로 집계됐다. 퇴장방지 의약품 목록은 올 들어 올 1월부터 3월까지 544품목, 4월 543품목, 5월 541품목 등으로 별다른 변동이 없었으나 이달 미생산 미청구 약제 자진취하 등 조정사유가 발생하면서 경구약 7개와 주사약 1개 품목이 목록에서 빠졌다. 현행 퇴장방지약 관리 및 상한금액 조정기준에 따르면 동일투여경로, 공일성분내 제형 및 함량인 급여 품목이 6개 이상이고, 연간 청구액이 10억원 이상인 품목은 퇴장방지 대상에서 제외하고 있다. 이와관련, 동일성분 약제 '마노밀정'(성원에드콕제약), '마그넬정'(우리팜제약), '마로겔정500mg'(조아제약), '미루바정'(스카이뉴팜, '신일엠정'(신일제약), '마그밀정'(삼남제약)이 제외기준에 해당됐다. '삼일피리독신정'(삼일제약)과 '큐트씨주사50ml'(한서제약)은 미생산, 미청구 약제로 자진취하한 품목이다. 한편 한국베링거인겔하임의 '부스코판당의정'은 국내생산에서 수입으로 전환하면서 코드가 변경됐다.

건강보험재정을 기금화해 정부 개입이 강화될 경우 이해단체 로비가 심화될 수 있다는 우려가 제기됐다. 현재 복지부 장관 승인 하에 건강보험 가입자와 공급자가 의사결정에 주도적으로 참여하는 재정 관리 방식에서 기획예산처와 국회 심의를 거치는 기금화를 택할 경우 경제논리와 정치적 결정에서 자유로울 수 없다는 진단이다. 김진현 서울대학교 간호대학 교수는 5일 건강보험공단이 ‘건강보험 기금화 배경과 전망’을 주제로 개최하는 금요세미나 발제문을 통해 이같은 우려를 표명했다. 김 교수는 특히 “건강보험재정에 대한 심의가 국회에서 본격적으로 논의되면 의료공급자 지불보상과 관련된 의약단체, 국내외 제약회사, 의료기기나 재료회사 등 이익단체 로비가 심화돼 왜곡된 결정으로 흐를 수 있다”고 우려했다. 이와관련 “이익단체 출신 비례대표가 많은 상임위원회가 국민의 입장보다 이익단체의 이익을 우선적으로 배려하는 경향이 적지 않다”면서 “정치적 결정을 야기하는 구조보다 가입자가 재정운영의 구조를 통제하고 감시하는 현행 구조가 효율적”이라는 의견을 밝혔다. 또 다른 문제로 건강보험 영역의 전문성 훼손과 경제논리에 따른 보장성 악화가 우려된다는 지적도 나왔다. 김 교수는 “국고부담을 줄이는 부담이 큰 예산처로서는 국민부담 적정화를 이유로 보험급여 확대에 제동을 걸거나, 급여를 확대하되 국고지원 대신 보험료 인상을 주장할 수 있다”며 “민감보험회사의 영향력을 강하게 받고 있는 경제부처 실상을 고려할 때 민간보험사 이익을 위해 보장성 강화를 반대할 가능성이 높다”고 진단했다. 이외 전체 국가재정의 틀 속에서 건강보험의 특수성이 반영되기 어렵다는 점에서 전문성 훼손, 행정낭비 등 비효율이 초래될 것이라는 주장도 제기됐다. 김 교수는 “복잡한 의료서비스 시장의 특성을 잘 모르는 비전문가가 예산 심의하고 정교한 지출관리 수단을 개발, 운용하는 데 한계가 있을 것”이라며 “업무중복에 따른 비효율과 전문성 훼손이 우려된다”고 덧붙였다. 김 교수는 따라서 “건강보험재정은 보험자 자율운영방식이 타당하다”며 “가입자 참여에 의한 자율적 민주적 운영 매커니즘을 보장하고 가입자(보험자)와 공급자, 정부 3자간 사회적 합의가 원활한 체계로 발전시켜 나가야 한다”고 강조했다. 이와관련 “건강보험 보장성을 70~80% 확보할 때까지 현재 재정운용의 틀을 유지하고 보장성이 확대된 후 기금화 문제를 논의하는 것이 바람직하다”며 “보험자 자율운용 원칙을 지속적으로 유지 발전시킬 것인지, 질병위험에 대한 국가책임을 강조하는 원칙을 중시할 것인지 사회적 합의에 따른 제도개선이 필요하다"고 제언했다.

희귀질환의약품에 한해 제약사가 요구하는 보험약가를 인정하는 대신 실거래가 차액을 환급하도록 하는 희귀질환약가 리펀드제도 도입 논의가 공전을 면치 못하고 있다. 리펀드제도는 약가협상 결렬에 따른 필수 희귀의약품 공급차질을 방지하고 보험재정 건전성과 필수약제 접근성을 동시에 확보할 수 있는 정책 아이디어로 논의선상에 올랐으나, 찬반 양론이 팽팽해 난관이 예상된다. 보건복지가족부는 4일 건강보험정책심의위원회 제도개선소위원회를 개최했다. 이날 회의에서는 애초부터 강력한 반대 의사를 표명해 온 가입자단체를 비롯해 공급자측의 의견도 분분해 격론이 벌어졌던 것으로 전해졌다. 가입자 단체는 실거래가와 다른 가격을 고시가로 인정하는 것은 희귀질환치료제의 국내 공급 독점권을 쥐고 있는 다국적제약사의 글로벌 가격 담합을 수용하는 것이라며 반대 의견을 굽히지 않았다. 또 고가 희귀질환치료제의 경우 지불 가능성 때문에 보험급여기준을 제한적으로 운영하는 사례가 많다는 점에서, 환자 본인부담금 상승을 피할 수 없을 것이라는 이견도 제기했다. 복지부는 ▲실거래 차액을 환자에게 사후 환급하거나 명목상 고시가를 인정하되 실거래 가격으로 유통하는 방안 ▲제약사의 차액환급을 강제화하는 방안 등으로 안전장치를 확보할 수 있다는 입장이지만, 제도 자체의 실효성을 부정하는 반대 의견에 일단 가로막혔다. 한편 일부 공급자단체 사이에서도 "찬반 양론이 불거진 가운데, 희귀질환약제 기금화 방안 등 다른 측면의 제안이 나온 것으로 전해졌다. 병협은 "환자의 의약품 접근성 면에서 리펀드 제도가 필요하다"는 의견을 피력한 반면 약사회측은 "고가 희귀질환 약제를 보험재정으로만으로 부담하려 하지 말고 사회적 약자 보호 차원에서 별도 기금화하는 방안을 고려할 필요가 있다"고 제안했다. 이외 희귀질환약에 리펀드제를 도입할 경우 추가적인 확대 개연성이 없지 않다는 점에서 "다국적제약사의 우월적 지위를 제도적으로 수용하는 격"이라는 비판도 제기된 상황이다. 복지부는 따라서 오는 8일 제도개선소위원회를 다시 소집해 제도 도입방안을 재논의한 뒤 10일 건정심 전체회의에 상정한다는 방침이다.

당뇨환자 발생이 지속적으로 증가하는 가운데, 경구 당뇨약 급여인정기준을 숙지하지 못한 청구 사례가 빈발하는 것으로 나타났다. 주로 약제별 병용 또는 단독투여, 하루 용량 등 급여기준을 초과해 일부 약제비가 100/100으로 조정되는 사례가 많았다. 5일 건강보험심사평가원에 따르면 내과계 의료기관에서 ‘액토스’, ‘자누비아’, ‘아반다메트’ 등 로지글리타존 경구약 삭감이 단골 사례로 지목됐다. 현행 급여기준에 따르면 로지글리타존 경구약은 인슐린 비의존성 당뇨병(제2형 당뇨병) 환자에게 투여시 ▲경구제와 병용 ▲1일 4mg 등 요건을 충족해야 보험이 적용된다. 이와관련, 일부 의료기관에서 합병증이 없는 인슐린 비의존성 당뇨환자에게 ‘아반다메트정8mg’을 처방해 4mg 약값만 인정되고 나머지 4mg은 전액 본인부담으로 심사 조정됐다. 또 다른 의료기관은 설포닐우레아계나 비구아니드계 약제와 병용 때만 보험이 적용되는 ‘액토스정’을 단독처방해 삭감됐다. 메트포르민과 병용할 경우 급여가 인정되는 ‘자누비아정’도 병용투여 기준을 벗어났다. . 이외 ‘아리셉트’, ‘엑셀론정’, ‘엑셀론패취’ 등 치매치료제는 상병명이나 검사 결과치가 기준과 일치하지 않아 삭감이 빈발했다. 심평원 심사2부 김봉신 차장은 “해당 치매치료제는 뇌혈관질환을 동반을 포함한 알쯔하이머 형태의 경증, 중증도 치매증상에 투여시 급여가 인정된다”며 “고통사고 후유증으로 인한 치매, 단순치매 등으로 청구해 상병명이 맞지 않거나 검사결과치가 없는 경우가 많다”고 주의를 당부했다.

글리벡 약가인하를 내용으로 하는 약제급여조정위원회 3차 회의가 결론을 짓지 못하고 끝났다. 이날 조정위는 건보공단과 노바티스 측에 양보할 수 있는 최종 안을 제출하도록 요구하고 조정시한인 오는 8일 마지막 회의를 열기로 결정했다. 보건복지가족부는 3일 오후 4시 건강보험공단 15층 회의실에서 글리벡 약가조정을 내용으로 하는 3차 약제급여조정위원회를 열었다. 비공개로 열린 이날 회의에서 조정합의는 이뤄지지 못했고 조정시한 60일의 마지막 날인 6월8일 마지막 회의를 열기로 했다. 한 조정위원은 "글리벡이라는 의약품이 워낙 상징성이 커서 다들 여러 부담과 고민을 갖고 있다"며 "조정시한 내에 마무리할 수 있도록 최선을 다하겠다"고 말했다. 하지만 8일 열리는 4차 조정위에서도 조정합의가 이뤄지지 않는다면 과거 스프라이셀의 경우와 마찬가지로 장기화될 우려도 제기되고 있다.