약제비 절감이라는 정부의 정책목표와 의료계의 수가보전 요구가 맞아떨어져 약제비 절감 조건부 수가협상이라는 새로운 수가결정 선례를 만들어냈다. 이는 약제비 절감에 대한 정부의 부담감과 수가인상에 대한 의료계의 절박함을 단적으로 드러낸 정치적 의미를 넘어 다른 의료 공급 이해당사자들의 손익과도 직결된 사안으로 관심을 끌고 있다. 복지부와 건보공단은 건강보험재정의 가장 큰 난제로 주목하고 있는 약제비를, 그것도 의료계의 협조를 통해 절감할 수 있다는 조건에 상당히 고무된 분위기다. 의료계 또한 내부 입장차는 있지만, 결과적으로 전체 건강보험 재정중립을 유지하는 선에서 공급자 내부의 밥그릇 싸움을 벗어난 ‘블루오션’을 개척한 데 의미를 두고 있다. 각계의 비판과 우려에도 불구하고 매년 수가 문제로 고질적인 갈등을 번복해 왔던 정부와 의료계로서는 충분히 해볼만한 ‘실험적 돌파구’를 찾았다고 해야 할까. 다만, 새로운 협상 기전의 실효성이 전적으로 의료계의 실천에 달려있다는 점에서 열쇠를 쥐고 있는 의료계의 대응에 관심이 모아진다. 실질 목표 절감액 2000억…의원 888억-병원 1112억 할당 계약조건에 따르면 의원과 병원이 각각 내년도 3%, 1.4% 인상을 전제로 절감해야 할 연간 목표 약제비는 4000억원 상당이다. 이 가운데 44.4%인 1776억원이 의원에, 나머지 55.6%인 2224억원이 병원에 할당됐다. 이같은 비율은 건강보험심사평가원이 분석한 올해 3~8월 병·의원 약품비 총액(5조1617억원)에서 병·의원이 차지하는 비중을 목표 절감액(4000억원)에 각각 반영한 수치다. 정부와 의료계는 올해 3~8월 병·의원 약품비 지출 규모를 근거로 2010년도 절감 예상치를 산출, 실제 절감액과 비교하는 방법으로 목표 달성 여부를 확인한다는 계획이다. 즉, 2009년도 3~8월 병·의원 약품비 실제 지출액에 최근 3년간 약품비 평균 증가율을 반영한 금액을 내년도 예상 지출액으로 삼고, 6개월간 의원은 888억원(44.4%), 병원은 1112억원(55.6%)을 절감하면 1년 목표치를 달성한 것으로 간주한다는 것. 따라서 병·의원이 실질적으로 달성해야 하는 목표 약제비 절감액은 2000억원으로 줄어드는 셈이다. 이같은 방식은 일선 의료기관의 의약품 처방이 청구데이터로 집계되기까지 평균 3개월 가량 시차가 발생하는 현실적 문제를 고려한 조치로 풀이된다. 하지만 산식에 따라 실질 목표 절감액이 줄어들었다 하더라도 정부 약가인하 정책 효과 등을 뺀 의사와 의료기관의 순수 절감 노력만 반영한다는 설정에는 의료계 내부의 평가가 엇갈린다. 의협, "약제비 찍고 조제료 덤으로"…약사회, "단순 논리" 먼저 의협은 "목표 절감액 달성에 크게 무리가 없다"며 ▲저가약 대체 ▲처방일수 감축 ▲처방 제한 등을 실천 방안으로 제시했다. 의협 좌훈정 대변인은 "인구 고령화나 신약 도입 등에 따른 필수불가결한 증가요인을 제외한 절감 목표치기 때문에 의료계 내부의 노력으로 충분히 달성 가능한 수치"라면서 자신감을 내비쳤다. 정부 정책에 능동적으로 협조하는 차원에서 가능한 고가약 처방을 줄이고, 처방전당 처방일수와 처방전 발행비율을 줄이는 대신 물리치료 등 의학적 판단에 따른 처치로 대체하겠다는 복안이다. 그동안 처방권을 이유로 정부 약제비 절감 정책에 반발해 왔던 의료계가 이처럼 자발적인 절감을 목표하는 이유는 또 있다. 좌 대변인은 무엇보다 이번 협상에서 정부의 수가제도 개선 동의를 얻어낸 점을 성과로 꼽고, 다각적인 후속 대응에 나서겠다고 밝혔다. 그는 절감 목표에 상응하는 인센티브 또한 "기존 처방총액절감 인센티브와 같이 일회성 단발성 지급으로 끝나는 것이 아니라 수가 인상효과 누적을 가져올 것"이라며 "수가 인상을 통해 의료서비스의 질을 제고하는 국민적 이익도 기대할 수 있다"고 역설했다. 약제비 거품을 제거해 수가 적정화에 활용할 경우 재정중립을 유지하면서도 효율적 자원 배분을 유도할 수있다는 것이다. 좌 대변인은 다른 한 편으로 "일선 의료기관이 처방일수를 줄이거나 기존 처방을 다른 처치 등으로 대체할 경우 조제료 감소까지 따라올 것"이라며 "정부나 가입자 측면에서는 재정절감 이득을 덤으로 취하는 것"이라고 강조했다. 병협 "열쇠 쥔 쪽은 의협"…절감목표 달성 '난색' 하지만 병원협회는 절감 목표 달성을 그다지 낙관하지 않는 분위기다. 병협 박상근 보험위원장은 우선 "원론적으로 약제비 절감을 전제로 한 수가조정에 찬성하는 것은 아니다"며 "약제비 절감에 의료계가 자발적으로 노력한다는 반대할 수 없는 명분에 대승적으로 동참한 것일 뿐"이라고 배경을 설명했다. 반대할 수 없는 명분 때문에 동참했지만, 실효성 여부는 의협이 얼마나 주도적으로 일선 의사들의 참여를 끌어내느냐에 달렸다는 것이다. 병협 성익제 사무총장도 "일선 의사들의 처방권을 병원장이 왈가왈부할 수 없다"면서 "(절감액이)만만한 목표가 아니다"라고 예상했다. "정부의 수가제도 개선 약속을 받아냈다"는 의협측의 주장에도 병협은 견해를 달리 한다. 성 총장은 이와 관련 "수가제도 개선에 노력하겠다는 선언적 의미일 뿐 구체적인 실행을 담보할만한 수준은 아니다"고 선을 그었다. 또 "수가결정 구조의 문제점을 현행 건정심 차원에서 개선하기 어렵다"며 별도 중재기구의 필요성을 언급했다. 한편 조제료 감소를 겨냥한 의료계의 발언을 약사회는 "너무 단순한 논리'라고 일축하고 있다. 약사회 박인춘 상근이사는 "처방일수를 줄인다고 해서 조제료가 감소한다는 것은 너무 단순한 논리"라며 "일수를 줄이면 처방 빈도가 증가하는 등 다른 영향 요인이 따라올 수 있다"고 말했다. 약사회 신광식 보험이사 또한 "처방전당 처방일수가 줄어들 경우 조제료가 감소할 가능성이 없지 않다"면서도 "시장기전에 따라 좌우되는 진료현장의 경향을 감안할 때 조제료 감소 영향을 장담할 수 없다"는 데 인식을 같이했다. 처방일수 감소가 환자들의 의료기관 방문횟수 증가, 진찰료 증가 등 복합적 변수를 유발할 경우 의료계가 의도하는 조제료 감소 효과를 확신할 수 없다는 논리다. 시민단체 "유형계약 훼손 안돼"…제약 "생사기로" 아우성 외부에서는 이례적 수가결정 선례를 혹평하는 가운데, 절감목표 달성을 비관하고 있다. 시민단체는 약제비 절감과 연계한 수가인상 방식에 시각차를 보이면서도 "이번 협상이 향후 유형별 수가계약을 체계를 흔들어서는 안 된다"는 데 인식을 같이한다. 경실련은 "자율계약에 실패해 건정심에 넘어 온 병협과 의협의 수가를 이미 계약한 약사회, 치협, 한의협보다 높게 결정한 것은 동의하기 어렵다"면서 유형별 수가계약 위협을 우려했다. 건강세상네트워크도 "이번 협상에서 정부의 친의료적 특징이 드러났을 뿐 아니라 유형별 수가협상마저 후퇴시켰다"면서 "내년 자율계약은 물건너 갔다"고 개탄했다. 건보공단 사회보험노조는 "이번 편법적 수가인상 결정은 공단의 수가협상권을 사실상 와해시킨 것"이라며 "약사회 등 타 공급단체도 이제 공단과 수가협상을 맺을 동기를 상실했다"고 우려했다. 의료 공급자 수가 여파로 매출 타격을 입게 된 제약업계는 때 아닌 복병에 당황한 기색이 역력하다. 의료계가 저가약 처방 유도 의사를 밝힌 만큼, 국내 제약사보다는 외자제약사의 피해가 클 것이라는 예측도 나오지만, 당장 2000억원에 상응하는 매출감소에 의연할 수 없었던 것. 제약협회는 "병·의원 수가인상이 결정되면서 기존 약가인하 정책과 저가구매 인센티브 손실을 포함해 약 2조원대의 피해가 우려된다"면서 "살인적인 약가인하 정책을 즉각 중단해야 한다"고 성토했다. 하지만 이같은 평가 속에서도 건강보험공단은 이번 협상을 오히려 긍정적으로 평가하는 분위기다. 공단 관계자는 "의료계와 정부, 가입자 합의를 통해 약제비 절감 여건을 만든 의미있는 계기"라면서 "약제비 절감에 상응하는 조건이라면 내년 협상에서도 얼마든지 또 다른 부대조건으로 등장할 수 있다"고 가능성을 열어뒀다. 논란 끝에 결정된 '조건부 수가협상'이 어떤 결과로 돌아올 지 관심이 모아진다.

건강보험공단이 신종플루 확산 방지의 일환으로 노숙자 250명 대상 의료봉사 활동을 전개했다. 건보공단 ‘사랑 실은 건강천사’ 의료봉사단은 29일 복지부, 보건의약단체 사회공헌협의회와 공동으로 무료진료를 실시했다고 밝혔다. 봉사단은 의료봉사 차량을 이용, 신종플루 감염자에게 타미플루를 투여하기도 했다. 봉사단은 앞으로 매월 3~4회 이상 의료봉사 활동은 물론 소년소녀가장 돕기, 각막이식 수술비지원 등 사회공헌 활동을 펼 계획이다.

전체 진료비의 30%를 점유하고 있는 노인의료비 억제 방안으로 수가 가감지급 등 의료 공급자의 진료행태 변화를 유도할 수 있는 인센티브 운용 제안이 쏟아졌다. 만성질환 등 대표적 진료서비스의 양과 질을 평가해 수가를 감산하거나, 사망 전 또는 만성질환 의료이용 적정화 노력에 따른 지불보상 인센티브 정책을 도입할 필요가 있다는 분석이다. 이같은 정책제안은 27일 건강보험공단이 '노인의료비 지출 합리화'를 주제로 개최한 금요조찬세미나에서 나왔다. 주제발제를 맡은 김진경 건약대학교 병원관리학과 교수는 미국 메디케어 운용사례를 중심으로 의료이용량 감소와 질 평가 목표치 달성 여부에 따른 수가 가감지급 방식을 제안했다. 미국 메디케어 방식은 일반의와 전문의가 참여하는 의사그룹과 병원을 연계해 연합체(Accountable Care Organigation:ACO)를 구성, 의료의 질과 비용에 대한 책임을 분담하는 방식이다. 비용 억제에만 초점을 두지 않고 질 향상과 연계해 일정한 목표치를 달성할 경우 수가를 가산하고, 실패할 경우 수가를 감산해 경쟁을 유도하고 있다는 것. 실행방안으로는 성과가 뛰어난 프로그램에 대한 보상에 초점을 둔 자율적 ACO와 성과 미달 패널티에 초점을 둔 강제적 ACO 형식이 소개됐다. 이와함께 보험자와 민간보험사가 경쟁입찰을 통해 노인의료 프로그램의 비용과 급여범위를 협상함으로써 질 향상을 유도하는 Medicare Adventage Payment(MA) 사례가 소개됐다. 김 교수는 미국의 경우 "그룹별 환자 특성 등에 따라 비용 절감 효과가 일관적으로 나타나지는 않겠지만, 비용과 질을 연계한 행태변화 노력에 의의가 있다"면서 "민간보험의 경우 프로그램 질관리에 따른 수가 가산폭을 효율화하는 것이 관건"이라고 설명했다. 한편 노인의료비 증가를 견인하는 사망 전 의료비를 집중관리하는 등 선택적 인센티브 운용방안도 제시됐다. 고려의대 안형식 교수가 제시한 말기암 환자의 사망 전 6개월간 진료비 규모와 영향요인 연구결과에 따르면 위암 환자의 경우 진료비용의 59%를 투석, 34.4%를 항암제 투여비용으로 사용했다. 안 교수는 "의료의 질과 수명연장에 영향을 못 미치는 시기에 고가 의료기술이 집중 투입되는 경향이 있다"고 설명했다. 이에따라 말기환자의 급여기준이나 수가를 적정화해야 한다는 의견이 제시됐다. 토론회에 참석한 공단 관계자는 "말기 환자에게 진통제나 항암제 등을 과다처방하고 있다"면서 "말기환자의 급여기준 및 수가적정화, 본인부담금 차등화 등 각 환자의 기대여명에 적합한 보상체계를 설계할 필요가 있다"고 말했다. 또 서울대학교 보건대학원 이태진 교수는 "노인 연령대별 의료비 지출 격차는 감소하는 대신 80대 이상 고령층의 의료이용이 급격히 증가하고 있다"면서 이 부분에 대한 별도의 관리가 필요하다"고 제안했다. 아울러 "고혈압 당뇨 등 노인성 만성질환관리 적정성 평가를 통한 지불보상 인센티브 방식을 연구해야 한다"고 덧붙였다.

고가의 최신 항암제를 사용할 수 있도록 보험을 적용해달라는 의사들의 요구에 복지부는 단계별 보장성 확대 입장을 재확인했다. 보건복지가족부 박용현 국장은 26일 국회 본청 귀빈식당에서 유일호·유재중 의원 공동 주최로 열린 '제1회 항암정책 포럼'에서 이 같이 밝혔다. 박 국장은 "고가의 최신 항암제인 2군항암제에 대해 신속하게 급여를 적용하면 좋지만, 해마다 보험료를 5~6% 올리지 않으면 이 부분을 감당하지 못하는 상황이다"며 "신속한 급여를 하지 못해 안타깝다"고 말했다. 이어 박 국장은 "내년도 보장성 강화에 6500억원 정보가 배정됐는데 그 중의 1/3 정도인 2200억원을 항암제에 사용할 계획이다"면서 "임의비급여 영역을 급여 영역으로 전환하고 있다"고 설명했다. 항암제에 대한 급여 적용을 확대하면서도, 복지부는 완화의료를 통해 항암제 사용을 제한한다는 입장을 밝혔다. 박 국장은 "오늘은 고가의 항암제를 더 쓰도록 주장하는 자리인데, 또 다른 의사 전문가를 만나면 3개월을 더 살기 위해 항암제로 인해 고통을 받는 것에 의문을 갖고 있는 분들이 많다"며 "건강보험 제도에 호스피스를 적절히 수용하는 정책적 틀을 마련하고 있다"고 말했다. 암환자의 본인부담을 10%에서 5%로 낮추는 대신, 2종 항암제에 급여를 확대하자는 주장에 대해서는 "100원을 100명에게 주느냐, 2명에게 주느냐의 문제"라며 "아직 정부는 100원을 100명에게 나눠주는 것에 우선순위를 두고 있다"고 박 국장은 덧붙였다. 이날 포럼에는 건보재정을 이유로 급여제한이 이뤄지는 현실에 대해 의사들의 불만이 터져나왔다. 심지어는 의사 출신 기관장들까지 말을 보탰다. 보건산업진흥원 김법완 원장은 "저는 27년간 암을 만져왔던 외과의사인데, 신규 혈관억제제를 쓰면 많은 환자에게 드라마틱한 효과를 볼 수 있다"며 "써보기 전에는 모르기 때문에 한번은 시도해 볼 필요가 있지만, 지금은 쓰면 범죄행위다"고 목소리를 높였다. 국립암센터 이진수 원장은 "원장이 아닌 자연인으로 말하자면, 청진기를 대고 진찰을 할 때 나중에 환자가 심평원에 이의신청을 하지 않을까 생각한다"면서 "의사는 환자에게 좋은 약을 알고 있지만 정부가 이를 인정해주지 않는다"고 말했다.