건강보험심사평가원이 처방 내역과 조제 내역이 다른 처방에 대한 본격적인 조사에 착수했다. 20일 약국가에 따르면 심평원은 약국들을 대상으로 '처방·조제 상이 관련 처방전 요청' 제하의 공문을 발송하고 처방과 조제내역이 다른 수진자 건에 대한 처방전을 오는 26일까지 우편 또는 팩스, 이메일로 보내줄 것을 요청했다. 지난해 12월 처방건에 대한 것으로, 처방약보다 고가약으로 대체 청구한 경우의 처방전을 요구해 허위·부당청구 여부를 판단하려는 것인지 환수를 목적으로 하는지 의도가 불분명하다는 것이 약국가의 설명이다. 강남구 한 약국 약사는 "4건의 처방전 요청 공문이 왔는데 같은 환자의 처방조제지만 저가약으로 대체조제한 경우는 제외됐고 고가약으로 조제한 처방전에 대한 요청만 받았다"고 밝혔다. 그는 이어 "심평원측에 문의했더니 대체조제 내역을 잘 기제했는지 확인하려고 하는 것이라는 답변을 들었다"며 "그렇다면 처방전을 발송하기 전 기재할 수도 있는 것 아니냐"면서 탁상행정의 표본이라고 지적했다. 약국가는 공급내역이 없는데 청구내역이 있는 사례, 저가약으로 대체하고 고가약으로 청구한 사례, 처방약을 저가약으로 대체한 사례 등 모든 경우의 수를 따져야 정확한 허위부당청구 여부를 확인할 수 있다고 지적했다. 이와 관련 심평원 서울지원 관계자는 "리스트는 본사 심사관리부에서 발췌해 내려오는 것"이라며 "병원이 6개 품목을 처방했는데 약국이 7가지를 청구했거나 병원이 200원짜리 약을 처방했는데 약국이 250원짜리 약을 청구한 경우 등 병원과 약국 청구가 상이한 것을 발췌한다"고 설명했다. 그는 이어 "약국에서 몇월 몇일, 병원과 통화후 대체조제한 사례를 청구하더라도 병원에서 잘못하는 경우도 있어 약국에 불이익을 당하지 않도록 하기 위한 의도도 있다"며 "다소 불만이 있다는 것은 알지만 매월진행되는 만큼 불이익이 당하지 않도록 주의를 기울여 달라"고 덧붙였다. 한편 심평원은 구매내역과 실제 청구내역이 다른 경우가 증가하고 있다면 해당약국에 대한 현지조사를 시사한 바 있다. 심평원은 도매상과 제약사가 공급하는 의약품 종류와 수량이 모두 기록돼 있고 절차에 맞지 않게 싼약으로 대체조제 하는 하는 경우 불일치 사항이 모두 보인다고 지적했다.

비의료인이 의약사를 고용해 불법적으로 의료기관을 개설한 이른바 ‘ 사무장병원’ 12곳이 적발됐다. 이 병원들은 같은 지역에서 같은 대표자 명의로 수시 개·폐업이 이뤄지고 75세 이상 고령 의약사를 고용한 것이 특징이다. 또한 부당청구 비율도 다른 병원에 비해 높은 것으로 드러났다. 보건복지부(장관 전재희)는 지난 4~5월에 실시한 2010년도 1차 기획현지조사 결과를 22일 발표했다. 이번 조사는 수시 개·폐업 및 비의료인 개설이 의심되는 기관 99곳을 대상으로 이뤄졌으며, 60%인 59곳에서 허위.부당청구 사실이 확인됐다. 부당금액은 10억6700만원으로 기관당 1800만원 규모다. 부당유형은 물리치료사가 없거나 시간·격일제 근무를 하고 있음에도 불구하고 상근한 것으로 신고하는 등 인력 관련 부당청구가 5억원, 48.1%로 가장 많았다. 또 ▲실제 내원하지 않은 일자에 진료한 것으로 청구하는 등 허위청구 2억5000만원, 23.5% ▲환자 대신 가족이 내원해 의사 상담후 약제 또는 처방전만 수령하고 재진료를 100%로 산정하는 등 산정기준 위반 2억2000만원, 20.8% ▲의약품 실사용량 초과청구 등 등 대체·초과징수 1500만원 1.4% 등의 순으로 뒤를 이었다. 또한 의약사를 고용해 매월 임금을 지급하면서 운영된 일명 ‘사무장병원’ 12곳(12.1%)이 포함돼 있었다. 부당청구는 이중 9개 병원에서 확인됐는데 부당금액은 총 2억4000만원, 기관당 평균 2700만원으로 확인됐다. 전체 부당금액 평균대비 사무장병원의 부당비율이 1.5배 가량 높게 나타난 셈이다. 또 4개 병원은 만 75세 이상 고령 의약사를 고용했으며, 평균 부당금액은 4200만원이나 됐다. 사무장병원이면서 고령 의약사를 고용한 병원일수록 부당청구가 많다는 얘기다. 복지부는 “점점 치밀하게 합법적 개설형태를 유지하면서 불법·탈법운영을 일삼는 사무장병원 근절을 위해 정기 단속을 강화하고 사무장 및 고용의사는 처벌법규를 엄격히 적용할 계획”이라고 밝혔다. 한편 현행 의료법은 비의료인 개설한 사무장병원에 대해 엄하게 다스리고 있다. 사무장은 5년 이하의 징역 또는 2000만원 이하의 벌금, 고용된 의사는 자격정지 3월 및 환수처분과 300만원 이하의 벌금이 부과된다.

건강보험공단과 보건의료단체들이 추석직후인 오는 9월 말부터 2010년도 수가협상에 본격적으로 돌입한다. 이번 수가협상은 처방절감과 관련한 약제비 연동 첫 사례라는 점에서 이목이 쏠리고 있다. 공단과 보건의료 6개 단체들은 21일 오전 11시 공단 본관 15층 제2세미나실에서 2011년도 수가협상의 서막을 알리는 상견례격 간담회를 갖고 세부 일정의 윤곽을 잡았다. 예년보다 한 달여 이르게 열린 이번 간담회에서 공단과 단체 실무자들은 상호 탐색전을 벌이며 협상 일정을 조율했다. 한만호 수가급여기획 부장은 상견례에서 "이번 수가협상을 통해 왜곡된 지출구조가 바로잡히길 바란다"며 운을 뗐다. 이번 간담회에서 양 측은 오는 8월 초까지 개별적으로 협상단을 꾸리고 추석 직후인 9월 말부터 본격적인 단체별 협상에 돌입하기로 했다. 간담회에서 공단 측은 오는 8월부터 협상 돌입을 제안했지만 의료계 측에서 "약제비 절감 성과가 도출되지 않은 상태여서 협상 진행이 무의미하다"는 입장을 피력, 일정이 늦춰진 것으로 전해졌다. 특히 의료계는 "회원들의 의견이 일치되지 않아 수렴기간이 걸리는 만큼 어깨가 무겁다"는 의견을 공단 측에 전달한 것으로 파악됐다. 따라서 정형근 공단 이사장과 공급자 단체장 회동은 9월 초로 잡힐 전망이다. 대한약사회 대표로 참석한 정도진 약정팀장은 "8월 경 개별적으로 협상단을 꾸리면서 보험위원장급 상견례를 갖은 후 9월 초 이사장과 단체장 간담회를 갖게 될 것"이라며 세부 일정을 전망했다. 공단 측 관계자는 "이번 계약은 약제비 절감이 연동된 만큼 절감치에 따라 협상의 향방이 크게 갈릴 것"이라고 강조했다.

정부는 필수약제가 아닌 보험의약품의 약가협상이 결렬됐거나 건정심에서 의결된 내용은 ‘독립적검토절차’에 따른 이의신청 대상에 포함시키지 않기로 했다. 20일 복지부의 2011년 예산 사업설명서에 따르면 한미 FTA 협상타결에 따라 제약사 등이 제기한 이의신청을 처리하기 위한 ‘독립적검토절차’ 지원사업이 진행 중이다. 이의신청이 가능한 대상은 의약품분야는 경제성평가에 따른 비급여 결정, 필수의약품의 약가조정 결과, 약가재평가 등 복지부장관의 직권조정 사항이다. 또 치료재료분야는 치료재료의 가격 및 급여여부 결정 내용이 대상이다. 반면 약가협상이 결렬된 경우(필수약제 제외)와 건정심 결정사항에 대해서는 이의신청이 불가하다도 복지부는 못 박았다. 이에 앞서 정부는 독립적검토절차는 복지부와 공단, 심평원으로부터 독립돼야 한다는 합의에 따라 호주식 절차를 원용키로 결정했다. 운영절차는 먼저 독립적검토절차를 담당할 사무국을 구성한다. 위원장은 검토자체는 행하지 않고 전문가로 구성된 검토자 ‘풀(Pool)’에서 이의신청 사건에 대한 '검토자'(리뷰어)를 지정한다. 이의신청은 제약사나 치료재료 관련 업체, 건강보험공단이 원결정을 한 약제급여평가위원회, 약제급여조정위원회 또는 치료재료전문평가위원회에 접수한다. 각 위원회에서는 이의신청 서류를 위원장에게 전달하고 위원장은 검토자를 선정, 복지부와 심평원에 명단을 통보한다. 검토자가 검토를 마친 뒤 보고서를 작성해 위원장에 제출하면 위원장은 이 보고서를 다시 각 위원회에 보고한다. 복지부는 이 같은 독립적검토절차를 준비하기 위해 2008년 2억4600만원, 2009년 2억2100만원, 올해 2억원의 예산을 배정해왔으나 한미 FTA 비준이 지연돼 불용처리됐다. 이로 인해 예산도 매년 10% 가량 축소편성됐다. 실제 내년 예상안에는 연구용역 사업을 위한 인건비 등으로 2000만원이 줄어든 1억8000만원을 배정했다. 한편 한미 양국은 FTA협상에서 의약품 및 치료재료의 보험급여.비급여 결정 및 상한금액 결정과 관련된 사항에 대해 투명성 확보차원에서 독립적 검토절차를 마련하기로 2006년 합의한 바 있다.

시장형 실거래가 시행 시 퇴장방지의약품의 상한가는 사용장려비용을 합산해 산정한다. 또한 CT·MRI·PET 검사 시 사용하는 조영제도 약제상한차액을 청구할 수 있다. 건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 19일 소식지 '건강을 가꾸는 사람들'을 통해 이 같은 내용을 골자로 한 시장형실거래가제도 관련 고시 및 청구방법을 공개했다. 약제 상한차액 산정관련 질의응답에 따르면 요양기관 원내에서 100/100 본인부담 약제를 직접조제 또는 투약한 경우 약제상한차액을 청구할 수 없다. 비급여 약제나 보훈환자 100/100 비급여 약제 또한 마찬가지로 청구 불가하다. 입원기간 중 약제 청구 단가는 동일하지만 상한가가 변경고시 된 경우 약제상한 차액이 달라지기 때문에 줄 번호를 구분해 작성하고 반드시 변경일자를 기재해야 한다. 약제 줄 번호 단위별 약제상한차액의 산출은 먼저 약제상한가와 구입단가 차액을 먼저 계산한 후 70/100에 해당하는 금액을 소수 첫째자리까지 계산한다. 여기서 산출된 금액에 1회 투약량과 1일 투여량(투여횟수), 총 투여일수를 각각 곱해 산출된 금액으로 산정해야 한다. 원단위 미만의 경우 '4사5입'이다. 다만 약제의 줄 번호 단위별 산출 차액이 0.5 미만인 경우나 약제상한차액 총액이 10원 미만인 경우 청구하면 안된다. 원외처방전을 발행하고 퇴방약 사용장려 비용만 원내에서 산정할 경우에는 처방전 발행기관에서 약제상한차액을 청구할 수 없다. 방문당·정액·포괄수가를 적용하는 경우도 마찬가지다. 요양급여비 총액의 경우 계산 착오 시 약제상한차액 총액과 수진자 요양급여비용 총액을 합한 금액이 요양급여비용 총액이 달라져 심사불능이 될 수 있기 때문에 유의해야 한다. 본인부담액 산정관련 질의응답에 따르면 약국 처방조제 시 65세 이상 환자의 요양급여비 총액이 1만원을 초과하지만 수진자 총액이 1만원 이하인 경우 1200원 정액이 적용된다. 의원도 마찬가지로 환자 요양급여비용 총액이 15000원을 초과하지만 수진자 총액이 15000원 이하인 경우 정액 1500원으로 계산하면 된다.