앞으로 감기나 소화기계-안과, 악성고혈압을 제외한 고혈압, 혼수나 산증을 동반하지 않는 당뇨병, 고지혈증으로 종합병원급 이상 의료기관을 이용한 경우 외래 약제비가 대폭 인상될 전망이다. 복지부는 16일 '경증외래 약제비 본인부담률 조정 협의체'(협의체) 3차 회의를 열고 외래 약제비 차등화 대상 경증질환 분류작업을 사실상 종결지었다. 협의체는 앞서 지난 2차 회의에서 외래 약제비 차등화 대상 경증질환을 ' 의원역점질환'으로 바꿔 부르기로 하고 추후 표준업무 고시에 사용되는 용어를 사용하기로 합의한 바 있다. 또 의원역점질환은 52개 상병을 대상으로 검토 최종 50개로 정하되, 질병상태에 따라 4단분류를 적용해 일부 항목을 제외시키기로 결정했었다. 협의체가 2차 회의에서 결정한 3단 분류기준 약제비 차등화 대상 경증질환은 ▲안과: '다래끼 및 콩다래끼', '눈물계통의 장애', '결막염', '노년성 백내장', '굴절 및 조절의 장애' ▲감기: '급성 비인두염' ▲소화기질환: 소화불량 자극성 장증후군 등 9개 상병이었다. 협의체는 이날 회의에서는 3단분류 기준으로 나머지 상병을 경증질환으로 일단 인정하되, 4단분류에서 제외시킬 상병을 분류했다. 우선 '감염성 및 상세불명 기원의 기타 위장염 및 결장염', '지질단백질대사장애 및 기타 지질증', '급성편도염', '급성후두염 및 기관지염', '위염 및 십이지장염', '급성인두염','만성부비동염', '기타관절염', '천식', '두드러기', '병적골절이 없는 골다공증'은 3단 분류 상병 모두를 포함시키기로 했다. 반면 별도기준이 필요한 상병으로 분류된 고혈압은 4단분류에서 악성 고혈압이, 인슐린비의존 당뇨는 혼수와 산증을 동반한 당뇨병이 제외됐다. 또 피부사상균증은 수염 및 두피백신과 손발톱 백선을 제외한 손.발.체부.와상.사타구니 백선에 이어 학회가 반대의견을 제기한 '무좀'도 경증질환에 포함시켰다. 이와 함께 위궤양에서는 출혈 및 천공이 없는 급성위궤양과 만성위궤양-급성인지 만성인지 상세불명인 위궤양만 경증질환으로 분류했다. '어깨병변'에서는 '어깨의 유착성 피부염'(오십견)과 '이두근 힘줄염', '상세불명의 어깨병변'만 차등화 대상에 포함시켰다. 반면 '헤르페스바이러스(단순헤르페스) 감염'은 전체를 경증질환에서 제외시키고, '급성 부비동염'과 '급성 후두염 및 기관염'도 합병증을 포함시키지 않을 경우 차등화 대상에서 배제하기로 했다. 한편 복지부는 이날 협의체 회의를 마무리하는 대신 복합상병과 합병증 환자에 대한 적용방법 등 병원협회가 제기한 고려사항들은 재검토하기로 했다.

제약사나 도매업자가 의료기관 처방목록에 신규 등재시키거나 처방 대가로 현금품을 제공하다가 적발된 이른바 불법 리베이트와 연계된 보험의약품에 대한 약가인하 논의가 오는 19일 처음 개시된다. 대상은 철원지역 공보의 리베이트 사건과 식약청 위해사범중앙조사단 합동조사와 연루된 7개 제약사 수십개 품목이다. 복지부 관계자는 16일 데일리팜과의 전화통화에서 "자료분석을 마치고 이번 약제급여평가위원회( 급평위)에 회부하기로 했다"고 말했다. 그는 "급평위 논의 결과는 제약사에 통보돼 한 달 간 이의신청 절차를 밟게되며 건강보험정책심의위원회( 건정심) 의결을 거쳐 고시된다"면서 "7월말경 건정심 의결 직후 첫 사례가 공개될 수 있을 것"이라고 설명했다. 복지부는 앞서 철원경찰서와 식약청 위해사범중앙조사단으로부터 건네받은 9개(1곳 중복) 제약사 자료를 분석해왔다. 이중 7개 제약사(6+1) 품목에서 이른바 '리베이트 약가인하 연동제'가 시행된 2009년 8월 이후 거래내역이 확인됐다. 약가인하율은 상한선인 20%에 해당하는 품목과 함께 리베이트와 연루된 제품이 특정되지 않아 조사대상 요양기관과 거래한 보험약 전 품목에 동일한 인하율이 적용되는 사례도 포함돼 있는 것으로 알려졌다. 복지부는 적발 품목의 약가인하율 산정기준을 명확히 하기 위해 최근 세부운용지침을 마련해 제약사들에게 통보했다. 이를 통해 리베이트와 연루된 품목에 대해서는 다른 약가인하 제도(장치)와 별개로 인하율을 엄격 적용하기로 하는 등 불공정 거래행위에 대한 척결의지를 재확인했다. 한편 이날 급평위에 상정된 제약사 품목들은 이의신청과 건정심 의결 절차를 거쳐 오는 8월1일자 고시에 반영될 전망이다. 제도 시행 2년만에 첫 적용 사례가 나오게 된 셈. 약가인하는 다음 달인 9월1일부터 시행될 것으로 관측된다.

결렬품목 중 메타키트주는 재협상 사용량-약가연동 협상'에서 합의에 이르지 못한 품목에 첫 급여 퇴출 결정이 내려졌다. 이들 약제는 다음달 고시를 통해 급여 목록에서 삭제되지만 유예기간(급여인정기간)은 다소 조정될 것으로 전망된다. 보건복지부(장관 진수희)는 지난 11일자로 건강보험공단(이사장 정형근)에 이 같은 내용을 골자로 한 사용량-약가연동제 협상 결렬 품목 결정 사항을 통보했다. 공단과 약가협상을 하지 않고 급여목록에 등재됐던 기등재약 가운데 사용량이 60% 이상 급증한 약제들(유형 4) 중 1차 협상에 실패한 한국프라임제약의 세프로심정과 한국웨일즈제약의 세프트정이 퇴출 대상이다. 공단 관계자는 "공통적으로 대체약제가 많고 시장 점유율이 낮은 품목들"이라면서 "포지티브제도의 특성을 감안해 급여 삭제로 가닥이 잡혔다"고 설명했다. 다만 사용량-약가연동협상 결렬 품목 중 급여 퇴출이 결정된 첫 사례라는 점에서 고시 후 통상의 유예기간인 1개월보다 다소 조정될 가능성이 큰 것으로 파악됐다. 공단 관계자는 "보통 고시 이후 1개월의 유예기간이 주어지지만 이번 건은 첫 사례이기 때문에 유예기간에 대한 부분은 아직 정하지 않았다"고 말했다. 이들 품목과 함께 '유형 4' 1차 협상에서 결렬됐던 유케이케미팜의 메타키트주는 복지부가 재협상 명령을 내려 공단과의 협상 테이블에 다시 한 번 앉게 됐다. 재협상 기회를 얻은 메타키트주는 공단과의 재협상에서 인하 폭에 합의하면 급여가 유지되지만, 실패할 경우 복지부 지침에 따라 급여 목록에서 퇴출된다.

전국 3만5000 요양기관에서 사용하고 있는 10만여대의 급여 대상 의료장비들의 질적·양적 관리 효율화를 위해 16일부터 의료장비 일제조사가 시작됐다. 1개월 예정으로 진행되는 이번 일제조사가 완료되면 요양기관의 개별적 의료장비 관리가 가능해져 내년부터는 부적절한 의료장비 사용에 대한 본격적인 삭감이 가능해 진다. 건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 16일부터 CT·MRI 등 전국 요양기관을 대상으로 의료장비 일제조사에 돌입했다고 밝혔다. 그간 의료장비 검사는 실제 요양기관 현지에 가서 촬영 등을 통해 각각 대조하지 않는 이상 장비 사용 추적이 어려웠다. 이에 부적합 장비 사용에 대한 실태 파악이 요원해 매번 국정감사에서 지적이 잇따라 왔다. 심평원에 따르면 이번 일제조사는 진단장비를 포함, 특수의료장비까지 범위를 확대했으며 진단장비의 경우 품질·안전성·시설검사를, 특수의료장비의 경우 적합검사를 병행하고 있다. 심평원 관계자는 "정부차원에서 인체에 미치는 영향을 고려해 관리가 시급하다고 판단되는 것을 우선적으로 시작하게 됐다"며 "청구와 직접 연결지어 안전검사에서 부적합 판정된 것을 관리하는 것"이라고 설명했다. 1개월의 일제조사에서는 기계정보와 연도, 모델 등을 정비하고 기존에 신고가 미흡했던 부분을 채워 장비 개개별로 코드를 부여, 바코드를 부착할 예정이다. 심평원 관계자는 "실태조사 성격이 아닌 기존 신고자료를 통해 보완·수정하는 방식으로 진행된다"며 "사용장비에 대한 정보의 정확성에 초점이 맞춰져 있다"고 밝혔다. 일제조사가 마무리되면 약 1개월 간의 분석과정을 통해 식약청과 연계해 시군구별로 오류 다발생 부문을 파악한 뒤 바코드 부착 작업에 들어갈 예정이다. 이 관계자는 "상반기 조사가 완료되는 대로 하반기 자료검토 분석에 들어갈 예정"이라며 "내년이면 삭감 등 본격적인 관리가 가능해 질 것"이라고 밝혔다.

심평원 "제도시행 불변…일정 확정만 연기일 뿐" 기등재약 5개 효능군 정비대상에서 B등급 조건부급여 판정을 받은 업체들의 합의서와 이행보증보험 제출 등 세부 추진일정이 건정심으로 넘겨졌다. 보건복지부가 일정대로 조속히 추진하려던 당초 건강보험심사평가원의 계획을 일부 수정하도록 권고한 데 따른 것으로, 업계의 제도 수용성을 높이고 법적 실효성을 담보키 위한 절차로 풀이된다. 건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 B등급 조건부급여 품목들이 제출해야 할 일정을 당초 공지했던 16일 이후가 아닌 건정심 의결 이후로 연기한다고 16일 밝혔다. 이에 따라 다음주로 예정된 건정심에서는 조건부급여 판정을 받은 B등급 약제들의 합의서 작성과 이행보증보험, 사용인감계 제출 등 세부 일정 계획에 대해 최종 결론날 것으로 전망된다. 당초 심평원은 B등급 조건부 판정 업체들의 약가인하 20% 인하와 조건부 합의서 작성, 이행보증보험, 법인임감증명서 등의 서류 제출을 각 업체별로 공지하고 마감시한을 13일로 뒀다가 16일로 연장했으나 업체들의 강력한 요청으로 그 이후로 다시 미룬 바 있었다. 심평원 관계자는 "시행 일정과 계획에 대해 복지부에 건의한 결과 이 사안만큼은 건정심의 의결이 필요하지 않겠냐는 권고를 받아 건정심으로 넘기게 됐다"면서도 "조건부급여 시행은 급여평가위원회에서 결정이 끝난 사항인 만큼 제도 자체의 시행 여부가 아닌 세부일정일 뿐"이라고 강조했다. 또 다른 관계자는 "원칙적으로 진행되는 급평위와 건정심 일정과 동일하게 진행되는 것으로 보면 된다"며 "예를 들어 이행보증보험 대체 부분 등 지난 설명회에서 제시했던 안에 대해 건정심이 어떻게 결정할 지는 섣불리 예측할 수 없다"고 밝혔다. 그러나 업계의 반발이 극심한 상황에서 이 같은 복지부 권고는 절차적 실효성을 확보하고 제도 수용성을 높이기 위한 방책으로 풀이된다. 실제로 지난 12일 심평원에서 개최한 B등급 조건부급여 설명회에서 업계 관계자들은 보증보험 제출에 대한 법적근거를 따져 물으며 심평원 계획에 강한 반감을 드러낸 바 있었다. 심평원 관계자는 "급여제외 품목에 해당하는 B등급 약제 중 임상근거가 있음을 주장하는 업체들의 의견을 충분히 수렴하고 퇴출 약제에 기회를 주는 차원에서 마련한 조건부급여 시한인 만큼 적극적인 협조를 바란다"고 당부했다.

'보건의료시스템의 성과와 지속가능성 제고'를 주제로 13일 열린 건강보험심사평가원-OECD 국제심포지엄은 공보험의 재정건전화와 의료 질 향상의 세계적 경향과 최신지견이 논의된 장이었다. 이날 마지막 제3세션 종합토론 자리에서 박민수 보건복지부 보험정책과장은 우리나라 보건의료제도 개편 방향에 대해 큰 틀의 측면에서 설명했다. 박 과장은 지불제도 개편을 두고 "현행 체계를 그대로 두고 10년, 20년 끌고갈 수 있냐고 자문했을 때 불가능하다는 판단이 섰다"며 "포괄수가제와 총액계약제가 그 대안으로 논의되고 있다"고 말했다. 그러나 행위별수가제에 따른 의료의 질 저하와 현장에서의 진료권 침해, 경영악화 등 반론에 대해서도 의식하고 있음을 내비쳤다. 단순 P4P 차원에서 의료의 질을 논의할 문제는 아니라는 것이다. 박 과장은 "1~2% 가감한다고 해서 행위에 영향을 주겠냐는 반문이 있는데, 경영 측면에서 볼 때 1~2%로 바뀐다고 보지 않는다"면서 '마켓 파워'에 대해 언급했다. 이어 그는 "의료기관 질 평가 정보가 소비자에게 정확하게 전달됐을 때 노리는 것은 마켓파워에 의한 공급자 행태 변화"라고 타깃을 분명히 했다. 이런 측면에서 기준에 맞게 의료했나에 중점을 두는 현 지불체계와 달리 지불제도 개편은 최종 성과물에 대한 평가결과에 소비자 정보제공을 덧붙여 필요에 따른 지불로 연결될 수 있도록 하겠다는 것이다. 그는 "쉽게 말해 학생들이 공부를 잘하면 학교에서 스티커를 받아 붙이는 것과 똑같은 의미"라며 "결론적으로 소비자의 선택 기전을 개발해 방향을 잡고 나가겠다"고 밝혔다.