7개 질병군 포괄수가(DRG) 개정 상대가치점수가 오늘(13일) 고시됐다. 급여비 명세서 관련 서식 개정 고시만 이뤄지면 7월 시행을 위한 관련 법령 작업은 마무리된다. 병의원 포괄수가 당연 적용을 골자로 한 건강보험법시행령도 12일 이미 공포됐다. 예정대로 7월 시행을 강행하겠다는 의미다. 복지부는 이날 '건강보험 행위 급여.비급여 목록표 및 급여상대가치점수'를 개정 고시했다. 7개 질병군 상대가치점수 등이 담긴 '질병군 급여.비급여 목록 및 급여 상대가치점수'(제2편) 개정이 핵심내용이다. 개정안 주요내용을 보면, 포괄수가제 적용 환자분류체계가 61개에서 78개로 늘었다. 탈장수술의 경우 복강경과 개복수술을 분리하고 연령을 세분화해 종전 9개에서 21개로 변경됐다. 항문수술은 원형자동문합기를 사용한 경우를 분리해 8개에서 11개 유형으로 확대했다. 또 제왕절개분만수술은 자궁적출술을 동반한 제왕절개 분만을 삭제하고 다태아를 분리해 5개에서 7개로 조정했다. 7월부터 4개 진료과 7개 질병군에 적용될 포괄수가는 종전대비 평균 2.7%가 인상됐다. 신설된 야간공휴일 가산을 분리해 수가수준에 반영할 경우 인상폭은 3.5%로 더 커진다. 질병군별 수가수준을 보면 자궁 및 부속기 수술이 113.2%로 인상률이 가장 높았다. 반면 수정체수술은 90%로 더 낮아졌다. 이와 함께 분리청구제를 도입해 질병군 진료 외 목적으로 입원한 환자가 예상치 못하게 질병군 수술을 받은 경우 입원일로부터 수술일 전일까지는 행위별수가로 분리 청구가 가능하도록 했다. 질병군 비급여 목록에 포함돼 있던 미용.성형 목적 등 당연 비급여 항목은 삭제했다. 또 일반원칙을 신설해 당연 비급여 항목은 질병군 상대가치점수에 포함되지 않기 때문에 질병군 급여와 별도로 비급여가 가능하도록 규정에 명시했다. 이밖에 입원시 동반상병 등 의료의 질 향상을 위한 점검표를 작성하도록 의무화했다.

정부가 포괄수가제 당연 적용에 반대하는 의료계의 목소리는 일부에 불과하다고 밝히고 나섰다. 부분적인 진료거부가 발생하더라도 진료공백이나 환자 불편이 없도록 철저히 대비할 것이라는 방침도 내놨다. 복지부는 13일 '일부 의료단체의 포괄수가제 반대에 대한 입장'을 통해 "7월 1일 포괄수가제 시행을 앞두고 진료거부를 결의한 것에 대해 매우 안타깝게 생각한다"며 이 같이 밝혔다. 복지부는 "포괄수가제 시행 목적은 합리적인 의료비와 의료이용을 유도하는 한편, 의료의 질도 관리하기 위한 것이다. 무엇보다 국민 건강이라는 소중한 가치를 보호하기 위한 것"이라고 제도시행 취지를 설명했다. 또한 "오랜 기간 시범사업과 평가를 거쳐 이 제도를 추진하게 된 것이고, 병의원의 80%가 자발적으로 참여하고 있는 것만봐도 이를(제도 도입의 타당성을) 방증한다"고 주장했다. 복지부는 이어 "의료계 일부에서 다른 목소리가 있을 수 있지만 대다수 의료기관에서 환자를 돌보는 데 최선을 다하고 있다"면서 "앞으로도 그럴 것이라는 믿음을 정부와 국민 모두 갖고 있다"고 덧붙였다. 복지부는 특히 "일부에서 사실이 아닌 것을 사실인 것처럼 이야기하는 것에 대해서 매우 유감스럽게 생각한다"며, 의료의 질 저하 가능성을 제기하고 있는 의료계의 주장을 간접 비판하기도 했다. 또 국민 불안을 의식해 "부분적으로 진료거부가 현실화된다고 하더라도 정부는 진료공백이나 환자 불편이 발생하지 않도록 대비를 철저히 할 것"이라고 덧붙였다.

남성과 여성으로 특정해 처방·조제해야 하는 성별제한 약제들에 대해 전산심사가 적용된다. 대상 약제는 총 88품목으로, 9월 청구 접수분부터 시작될 예정이다. 건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 이 같은 내용의 성별제한 약제 전산심사를 공고하고 주의를 당부했다. 성별제한 약제들은 동일 성분일 지라도 함량 또는 제형에 따라 남성과 여성으로 투약이 구분되는 경우가 있어 자칫 오용될 우려가 있다. 목록을 살펴보면 한국화이자제약 오젠정과 프로베라정, 데포남성주200mg이 전산심사 대상에 올랐다. 바이엘코리아 프로기노바와 안드로쿨정, 한국MSD의 유렉신정, 안드리올테스토캡스연질캡슐, 한국머크 고날에프도 각각 목록에 포함됐다. 노보노디스크제약의 에스트로펨정과 트리시퀀스정, 한국아스트라제네카 카소덱스정과 아리미덱스정도 전산심사를 적용 받는다. 국내 제약사 품목으로는 동아제약 플리바스정과 푸로스탈엘서방정, 중외제약 중외듀파스톤정, 현대약품 인디비나정 등이 대상에 올랐다.

첫 검토신청 약제 9월, 치료재료 7월 예상 한미 FTA 시행으로 도입된 의약품과 치료재료 '독립적 검토절차'는 정부가 직접 수행하지 않고 연구용역을 발주해 외부 책임자를 지정하는 형식으로 운영될 예정이다. 책임자는 매년 공개입찰을 통해 재선정된다. 12일 복지부 관계자에 따르면 독립적 검토절차를 이 같이 운영하기로 하고 연구 책임자 선정을 위한 공개입찰을 오는 19일까지 진행하기로 했다. 연구는 올해는 12월20일까지 약 6개월로 기간을 정했지만, 내년부터는 1년 단위로 운영한다. 책임자는 의약학이나 약물역학, 보건경제학 등 관련 분야 전문가로서 건강보험 분야에 자문 등의 경험이 있는 사람이어야 지원 가능하다. 복지부, 건보공단, 심평원, 치료재료 업체나 제약사 종사자, 건정심 등 관련 정부 위원회에 참여하는 사람은 책임자가 될 수 없다. ◆연구용역 책임자= '독립적 검토를 거친 재평가 신청' 안건에 대한 독립적 검토를 위해 30명 이내의 검토자 '풀(pool)'을 유지하고 총괄한다. 책임자는 독립적 검토 신청안건을 통보받으면 검토자 '풀' 중 적절한 검토자 1명을 선정해 검토 의뢰하고 복지부장관과 심평원장에게 이를 알려야 한다. 또 책임자는 업무보조원 1명을 둘 수 있고 운영에 관한 기타 필요한 조치를 관련 규정에 따라 할 수 있다. 책임자는 건별 결과보고서를 검토자로부터 받아 복지부장관 또는 심평원장에게 제출해야 한다. 분기별(매 3개월)로 진행 상황에 대한 중간보고서, 계약종료일 이내에 최종 용역결과 보고서도 발주자에게 내면 연구가 종료된다. 또 검토가 완료되지 않은 안건들은 인수인계가 원활히 이뤄질 수 있도록 필요한 조치를 취한다. 연구 예산은 8900만원으로 설정했지만 검토 건당 금액을 산정하고 실비를 제외한 나머지 금액은 환수한다. ◆검토자= 의약학, 약물역학, 보건경제학 등 치료재료 및 약제의 효능효과 평가, 경제성 평가 관련 분야 전문가 중에서 30인 이내로 선정해 복지부장관이 위촉한다. 복지부는 검토자 추천 의뢰를 위해 지난 11일 관련 단체에 공문을 보냈다. 복지부, 건보공단, 심평원 또는 치료재료나 약제의 제약사, 위탁제조판매업체(약제에 한함) 등에서 근무하는 사람은 검토자가 될 수 없다. 건정심, 치료재료전문평가위, 약제급여평가위, 약제급여조정위 등 관련 정부 위원회에 참여하는 위원도 마찬가지다. 검토자는 책임자가 송부한 자료 범위에서 검토를 수행해 그 결과를 보고서로 작성해 제출한다. ◆독립적 검토신청 대상= 약제 및 치료재료의 평가 또는 일부 조정결과가 대상이다. 의약품은 급평위 평가결과, 급여조정위 조정결과에 이견이 있는 경우 제조업자, 위탁제조판매업자, 수입업자가 검토 신청할 수 있다. 구체적으로는 퇴장방지(원가보전), 경제성평가에서 비급여로 평가된 약제, 목록삭제 신청, 일반약 비급여 전환만 해당된다. 치료재료는 치료재료 전문평가위원회 평가결과에 이견에 있는 경우 치료재료 제조업자나 수입자가 신청한다. ◆운영절차= 신청인 등은 평가 또는 조정결과를 통보받은 날부터 30일 이내에 독립적 검토를 신청할 수 있다. 복지부장관 또는 심평원장이 신청서가 접수되면 검토에 필요한 자료를 지체없이 책임자에게 송부한다. 신청부터 보고서 제출에 걸리는 기간은 치료재료 결정.조정신청과 직권결정 100일, 약제 결정·조정신청과 직권결정(급여조정위 포함) 150일, 약제 및 치료재료 직권조정 관련 45일 등으로 각기 다르다. 복지부장관과 심평원장은 결과보고서가 제출되면 7일 이내에 신청인에게 보고서를 송부한다. 신청인은 보고서 내용이 이견이 있으면 다시 30일 이내에 의견을 제출할 수 있다. 의견제출 후 50일 이내 관련 위원회에서 재평가, 재심의, 재조정이 이뤄지지만 보고서와 신청인 의견에 구속되지 않는다. 복지부 관계자는 "이달 중 책임자 선정과 30명 내외의 검토자 구성을 마무리하고 다음달부터 시행될 수 있도록 준비할 예정"이라고 말했다. 그는 "치료재료의 경우 이르면 7월, 약제는 9월경에 첫 검토 신청이 접수될 수 있을 것으로 내다보고 있다"고 말했다.

[심평원, 의료기관 다빈도 문의·답변] 포괄수가제(DRG) 적용을 받지 않았던 의료기관에 6월 입원한 환자가 7월에 퇴원하면 행위별로 처리된다. 또한 해당 질병군 이외의 목적으로 입원해 질병군 진료를 받을 경우, 행위와 DRG 질병군의 분리 청구가 가능하다. 건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 내달 병의원 7개 질병군 DRG 당연적용을 앞두고 의료기관 다빈도 문의사항과 이에 대한 답변을 최근 공개했다. 문의는 크게 급여범위와 청구기준, 진단명 코딩으로 나뉜다. ◆급여범위= DRG는 입원진료에 해당되는 것이지만 병실이 없는 의원급 진료도 적용 대상에 일부 포함된다. 예를 들어 병실 없는 의원에서 응급실·수술실 등에서 해당 수술을 시행하고 연속 6시간 이상 관찰한 뒤 귀가 또는 타 병원으로 이송 조치한 경우가 이에 해당된다. 다만 수정체 수술과 기타 항문 수술, 서혜 및 대퇴부탈장 수술의 경우 관찰 시간이 6시간에 못미치더라도 DRG 적용을 받는다. 중증질환 산정특례 대상 암 환자가 이와 상관없는 질환 때문에 DRG 수술을 받게 되면 본인부담 산정특례를 적용받을 수 없다. 산업재해와 자동차보험으로 입원한 환자가 DRG 질병군 진료를 받게될 경우 행위별수가 적용이 가능하다. DRG 적용 질병군 중 전액본인부담인 100대 100 항목은 통증자가조절법(PCA), 이송처치료다. 이와 함께 건보법에 따른 수급절차위반, 급여제한 및 정지, 학교폭력 중 학생 간 폭행에 의한 경우도 마찬가지다. 100대 100이 아닌 비급여 허용 항목도 있다. 상급병실료차액과 선택진료료, 미용목적의 수술, 복지부장관이 정한 비급여 치료재료는 모두 비급여가 가능하다. ◆청구기준= 6월에 입원해 DRG 적용 시점인 7월 이후 퇴원하는 환자의 경우 행위별로 청구하면 된다. 질병군 적용은 요양개시일 기준으로 이뤄지기 때문이다. 막연한 통증으로 입원한 환자가 수일이 지나서야 DRG 범위 내의 질병군인 것으로 판명될 경우는 DRG 적용을 받는다. 예를 들어 복통을 호소해 입원한 환자가 8일째 되는 시점에 DRG 질병군 중 하나인 충수절제술로 판명돼 수술받은 경우, 이를 DRG 범위 외의 목적으로 입원했다고 할 수 없기 때문에 DRG 1건으로 청구해야 한다. DRG 진료 목적으로 입원한 환자가 도중에 DRG가 아닌 질환도 함께 치료 받았더라도 행위별과 DRG 분리청구를 할 수 없다. 분리청구는 반드시 DRG 질병군 이외의 목적으로 입원해야 가능하다는 것이 심평원의 설명이다. 외과전문의 가산 또는 식대 청구가 누락된 경우 '추가청구'가 가능하다. 다만 급여 청구 소멸시효가 3년이기 때문에 기간 내 청구해야 한다. 이 밖에 야간·공휴일에 DRG 질병군 수술을 2개 이상 했을 경우 최종 결정된 질병군 분류번호에 해당하는 야간·공휴에 대한 소정점수만을 추가로 산정할 수 있다. ◆진단명 코딩= 급성충수염으로 입원해 충수절제 수술을 받아야 하는 환자 중 임산부의 경우 코딩값이 다르다. 환자가 임신에 합병된 상태이기 때문이다. 이 경우 임신 합병에 관한 상병코드인 'O98-O99'가 DRG보다 우선 적용되며 주진단이 임신·출산 및 산후기에 합병된 소화계통 질환 기타진단에 해당, DRG가 아닌 행위로 분류된다. 한편 기타진단 코딩 원칙은 입원 중 발생했거나, 입원 당시부터 주진단과 함께 갖고 있던 병태로 임상적 평가와 치료요법, 진단적 처치 등에 부여하면 된다. 다만 입원과 관련없는 이전의 병태는 해당되지 않는다.