[데일리팜=김정주 기자] 건보공단이 면허대여약국과 사무장병원 등 요양기관 총 9곳의 체납자 10명의 명단과 인적사항을 공개했다. 법 개정 이후 처음 공개된 것이다.이들은 불법개설 사실이 공단에 의해 적발됐지만, 부당이득금으로 확정된 징수금을 1년이 지나도록 납부하지 않은 개설자로 사무장과 의약사, 업주 등으로 구성돼 있다.31일 공단이 홈페이지(www.nhis.or.kr)에 공개한 '불접개설기관 부당이득징수금 체납자 명단'에 따르면 이번에 공개된 요양기관은 총 9곳(주소지 기준), 체납자는 총 10명으로 체납액이 많게는 29억원에 육박했고 적게는 1억원 규모다.이 중 체납액 10억원대 이상으로 상위에 이름을 올린 기관들을 살펴보면, 1위가 부산 지역 K약국으로 나타났다. 이 약국은 면대약국으로, 2010년 9월부터 2020년 9월까지 10년 간 편취한 부당이득금 총 28억9700만원의 징수가 확정됐지만, 현재까지 납부하지 않아 이번 명단의 최대 체납자로 꼽혔다.사무장병원으로 적발된 광주의 V병원은 체납자가 3명으로, 이들 개설자는 2017년부터 2019년까지 취한 부당이득금을 각각 24억7400만원씩 공단에 납부해야 하지만 이를 지키지 않아 명단 상위에 포함됐다.이 밖에 경기도 B약국과 인천시 H정형외과의원도 각각 18억2500만원, 10억500만원 등 10억원대 규모를 체납해 상위에 이름을 올렸다.한편 공단은 지난해 제1차 부당이득징수금체납정보공개심의위원회에서 선별한 공개 사전안내 대상자 55명에게 체납자 공개에 대해 안내한 바 있다. 이후 이들에게 6개월 간 소명기회를 부여해 소송 진행이나 자진납부 등으로 공개 대상에서 45명을 제외하고 최종 10명이 추려졌다.

[데일리팜=이정환 기자] 조규홍 보건복지부 장관이 하반기 건강보험 재정 구조개혁으로 건강보험료(건보료) 인상을 최소화하겠다는 방침을 드러내 주목된다.조규홍 장관은 행위별 수가제를 보완하고 의료전달체계를 개선하는 동시에 비급여 지출 관리방안을 마련하는 등 건보재정 건전화 방안을 발표하겠다고 했다.의대 정원 확충과 관련해서는 의료계화 협의체를 재개하고 소비자, 전문가 협의를 거치겠다는 의지다.31일 오전 조 장관은 '김태현의 정치쇼' 라디오 인터뷰에서 "보험료를 책정하기 전에 재정 누수사항을 점검하고 지출을 효율적으로 관리하겠다"며 "지난 2월에 지출 효율화방안을 제시한 바 있는데 하반기에 구조개혁안까지 발표하면 인상 수준 최소화의 전제조건이 마련될 것"이라고 말했다.정부는 올 하반기 경제정책방향을 통해 내년도 건보료율 인상을 최소화하겠다는 뜻을 밝힌 바 있다. 건보료는 최근 10년 간 2017년 동결을 제외하곤 해마다 증가해왔다. 최근 10년 간 평균 보험료 인상률은 1.90%, 최근 5년 간 평균 보험료 인상률은 2.7%다. 작년 대비 올해 인상률은 1.49%였다.복지부는 건강보험 재정 안정성을 위해 개혁을 추진 중이다. 외래 과다 이용자에 대한 본인부담률을 90%까지 상향하고 외국인 피부양자나 해외장기체류 영주권자의 경우 입국 후 6개월이 지나야 건강보험 적용을 받을 수 있도록 했다.올 9월부터는 단순 두통이나 어지럼증으로 자기공명영상(MRI)을 촬영할 경우 건강보험 적용을 받지 못한다.조 장관은 하반기 건보 구조개혁에 대해 "보험료와 국고로 구성된 재원의 다양화, 지출 측면에서 행위별 수가제 보완, 전달체계 개선, 크게 증가하는 비급여 지출에 대한 적정한 관리방안, 정보 제공을 통한 역선택 방지, 건보재정의 투명한 운영 등 여러 가지 방안을 발표하겠다"고 말했다.중국 국적 외국인들이 건강보험 허점을 노려 의료쇼핑을 하고 있다는 지적에 조 장관은 "대부분 외국인 가입자는 성실히 보험료를 납부하고 계신데 일부 외국인의 경우에 무임승차 사례가 있다"며 "앞으로는 최소한 거주기간을 6개월 이상으로 설정하는 거주요건을 신설하려고 법안을 논의 중"이라고 밝혔다.정부는 지난 28일 내년도 4인 가구 기준 중위소득을 6.09% 인상하기로 결정했다. 이는 역대 최대 인상 폭으로, 작년에 5.47%에 이어서 2년 연속 사상 최고치를 보였다. 기준 중위소득 인상과 생계급여 기준 확대로 내년에 2조원의 재정이 추가로 투입될 예정이다.세수가 줄어드는 상황에서 추가 재원 확보 방안에 대해 조 장관은 "약자복지에 대한 지원은 확대하되 복지제도 전반을 재조사해서 전달체계의 낭비요소를 제거하고 유사중복 사업을 조정하며 부적정한 보조사업의 감축 등을 통해 재정 건전성 제고도 같이 추구할 계획"이라고 말했다.그러면서 "중앙정부 복지제도가 1300개가 넘고 지자체까지 포함하면 1만 개 이상으로 추정되는데 전수조사를 통해서 국민들이 알기 쉽게 제도를 통폐합하고, 누락된 부분 보완, 유사·중복된 사업은 덜어내고, 전달체계에서 누수가 되는 것을 막는 법 등 우선 추진할 수 있는 것은 내년도 예산안에 반영할 것"이라고 말했다.올 하반기 전국 대학병원의 소아청소년과에 지원한 레지던트가 1명도 없다는 소식에 대해 조 장관은 "많이 안타깝다"면서 "전문의 중심병원으로 개편하거나 교육수련에 대한 정부 지원을 확대한다든지, 다른 진료과목보다 먼저 근로조건 개선안을 발표하도록 노력하겠다"고 했다.의대 정원 확충 논의와 관련해서는 "의료계와 협의체를 운영하고 있는데 최근에는 의협 내부 문제로 조금 협의가 지체된 것은 맞다"며 "협의를 재개하고 의료계 뿐만 아니라 소비자, 그다음에 전문가들과의 협의를 할 것"이라고 말했다.이어 "지난 몇 차례의 의대 정원 확충이 성공하지 못했던 것이 확충 자체에만 신경을 써서 그렇다"며 "지역 간, 진료과목 간 불균형 해소로 이어지려면 단순한 의대 확충만이 중요한 것이 아니라 지역의료 인프라 확충이라든지 근무여건 개선, 합리적인 보상 등도 같이 패키지로 추진해야 가능하다. 열심히 준비하고 있다"고 강조했다.

[데일리팜=이탁순 기자] 상한금액 기준요건 재평가 최종 결과가 오는 8월 3일 열리는 약제급여평가위원회(약평위)에 안건으로 상정된다. 약평위 상정 이후에는 본격적으로 건보공단과 협상이 진행될 것으로 보인다.한편, 올해 급여 적정성 재평가 결과는 9월 약평위 상정이 예상된다.28일 심평원과 업계에 따르면 내달 3일 열리는 약평위에서는 상한금액 기준요건 재평가 최종 결과를 심의한다.지난 5월 1차 심의에 이은 최종 심의다. 심평원은 지난 5월 약평위 1차 심의 이후 제약사에 결과를 통보했다. 이후 이의신청을 거쳐 최종 결과가 다음 달 3일 약평위에 오르는 것이다.7월 재평가를 통한 약가조정을 반영하겠다는 원래 계획보다는 두 달 정도 지연된 셈이다. 지난 2월 자료제출이 한꺼번에 몰린 데다가, 1차 평가 이후 이의신청도 1000건 넘게 나온 탓이다.이번 약평위가 끝나면 건보공단은 8월 한달간 제약사들과 공급과 관련한 협상을 진행할 것으로 보인다. 이어 8월 건정심에 재평가 결과가 보고되고, 9월 1일부로 약가조정안이 급여목록에 반영될 것으로 전망된다.상한금액 재평가는 기등재 약제를 대상으로 자체 생동성시험, DMF 등재 기준요건 충족여부에 따라 상한금액을 유지 또는 인하 조정하는 내용으로 진행되고 있다.자체생동과 DMF 2가지 요건을 모두 충족하면 상한금액이 유지되고, 1가지 충족하면 조정 기준 가격의 85%, 모두 충족하지 못하면 72.25% 가격으로 인하된다. 현재 1만4000여개 품목에 대한 1차 평가가 진행되고 있고, 2차 대상 약제 약 5000개는 7월 자료제출 이후 본격 시작된다.한편, 올해 급여 적정성 재평가는 상한금액 재평가 영향으로 다소 늦어질 전망이다. 원래 계획은 재평가 결과를 8월 약평위에 상정하는 것이었는데, 빠르면 9월 약평위에 상정될 것으로 보인다.올해 급여적정성 재평가 대상 품목은 소화성궤양용제 레바미피드, 순환계용약 리마프로스트알파덱스, 해열·진통·소염제 록소프로펜나트륨, 소화기관용약 레보설피리드, 알레르기용약 에피나스틴염산염, 안과용제 히알루론산 점안제이다.이 가운데 히알루론산 점안제가 시장규모 2315억원(3년 평균 청구금액)으로 가장 많다. 이어 레바미피드 성분 약제가 954억원으로 규모가 커 제약업계는 이들 약제에 대한 급여 적정성 재평가 결과에 주목하고 있다.

[데일리팜=이탁순 기자] 당뇨 진료에서 높은 점수를 받아 양호 등급을 받은 의원이 전체의 약 30% 수준으로 나타났다. 다만, 양호 의원은 꾸준히 늘어나는 추세다.건강보험심사평가원(원장 강중구, 이하 심사평가원)은 28일 당뇨병(11차) 적정성 평가결과 및 우리 동네 양호기관을 심사평가원 누리집 및 이동통신 앱(건강정보)을 통해 공개한다고 밝혔다.대표적 만성질환인 당뇨병은 심·혈관 질환의 주요 원인이며, 우리나라 사망원인 6위로 환자수가 지속적으로 증가하고 있다.평가 대상 환자는 약 399만명으로 전년보다 30만명이 증가했고, 그 중 70세 이상 고령환자는 약 144만명으로 전체의 36.1%를 차지했다.11차 당뇨병 적정성 평가는 요양기관 1만8256개소를 대상으로 20년 10월부터 2022년 9월까지 외래 진료분을 평가했다. 평가결과가 양호한 의원은 4465개소(전차 대비 81개소↑, 전체 의원의 28.9%), 양호의원을 이용한 환자수는 약 109만 명(전차 대비 8만명↑, 전체 의원 환자수의 53.9%)으로 전년 대비 증가했다. 이는 의료기관이 의료 질 향상을 위해 적극 노력하고, 국민들이 동네 양호기관에 관심을 갖고 이용한 결과로 보인다고 심평원은 설명했다.이번번 평가는 당뇨병에 대한 효과적인 관리가 이루어지도록 ▲정기적 외래진료 ▲약 처방의 적절성 ▲합병증 예방 및 관리를 위한 검사 시행여부 등을 평가했다. 평가 결과, 정기적인 관리와 지속적인 약 처방을 확인하는 치료 지속성 영역은 전년과 유사하게 높은 수준을 유지하고 있어 당뇨병 환자에 대한 연속성 있는 진료와 처방이 이루어지고 있는 것으로 나타났다.당뇨병 합병증 예방 및 관리를 위한 검사영역은 전반적 향상 추세이나, 당뇨병성 망막병증과 관련된 '안저 검사 시행률'은 44.6%로 낮은 수준이었다.당뇨병 관리의 필수 검사인 '당화혈색소 검사 시행률'은 11차 평가부터 세부기준이 강화(연 1회 이상 시행→연 2회 이상 시행) 되어 평가결과 값 변동이 크지만, 종전 평가기준을 적용했을 때 전년 대비 0.9%p 증가한 것으로 나타났다.아울러, 당뇨병 관리는 한 개의 의료기관을 지속적으로 이용했을 때 여러 기관을 이용한 환자보다 연속성 있는 처방에 효과적인 것으로 나타났다. 분기별 1회 이상 방문 환자 비율은 한 개 기관 이용환자(81.0%)가 여러 기관 이용환자(81.4%)와 비슷한 수준이나, 처방일수율은 한 개 기관 이용환자(91.8%)가 여러 기관 이용환자(87.0%)보다 높게 나타난 것이다.심사평가원은 당뇨병 환자가 가까운 동네 의원에서 꾸준히 관리할 수 있도록 적정성 평가결과가 양호한 의원 명단을 공개하고 인센티브를 지급할 예정이다.안유미 심사평가원 평가실장은 "당뇨병 적정성 평가와 우수기관에 대한 인센티브 지급 사업으로 의원의 당뇨병 관리 및 의료의 질이 꾸준히 향상되고 있다"면서 "심사평가원에서 제공하는 당뇨병 평가결과를 통해 국민들이 의료 질이 우수한 우리동네 의원에서 꾸준한 만성질환 관리를 받을 수 있길 바란다"고 밝혔다.한편, 올해 3월부터 시행 중인 고혈압·당뇨병 적정성 평가는 의료기관의 평가 부담을 해소하고, 환자측면의 만성질환 관리를 강화하기 위해 의원 중심으로 복합질환자를 포함해 통합 평가를 실시한다.

8월 급여 등재되는 명인제약 [데일리팜=이탁순 기자] 우울증 등에 사용되는 에스시탈로프람옥살산염 성분 제제에 구강붕해정 제품이 다시 등장했다.한국룬드벡 '렉사프로멜츠구강붕해정'이 지난 2019년 시장을 철수한 지 4년 만이다. 그런데, 이번에 급여 등재된 두 회사는 각기 다른 약가 전략을 내세워 눈길을 끈다.27일 업계에 따르면 명인제약 '뉴프람오디정'과 제일약품 '제프람멜츠구강붕해정'이 8월 1일부터 급여 등재된다. 해당 제품은 각각 3개 용량이 있다.에스시탈로프람은 우울증 치료에 가장 널리 쓰이는 약물이다. 한국룬드벡의 '렉사프로'가 오리지널 약제로, 유비스트 기준 2022년 220억원의 원외처방액을 기록했다.구강붕해정도 원래 오리지널 회사가 보유하고 있었다. 룬드벡은 지난 2013년 렉사프로멜츠구강붕해정을 허가받아 국내 판매를 진행했었다.하지만 2019년 허가를 자진취하 하면서 국내 시장에서 철수했다. 당시 환경부가 개정 화학물질 등록 및 평가 등에 관한 법률 시행이 영향을 미쳤다. 법률에 따라 룬드벡은 정부에 착향성분 자료를 제출해야 할 의무가 생겼지만, 해외 공급사가 이를 거부하면서 결국 시장에서 철수했다. 정제에 비해 낮은 실적도 공급 중단 배경으로 꼽힌다.그리고 4년만에 국내 제약사에 의해 에스시탈로프람 구강붕해정이 돌아온 것이다. 자료제출의약품 중 새로운 용법·용량 의약품 또는 새로운 제형으로 허가받은 제품은 개발목표제품 상한금액의 100%가 산정된다.따라서 에스시탈로프람 구강붕해정은 기존 정제 최고가 가격을 받을 수 있다.명인제약은 산정 기준대로 최고가를 받았다. 뉴프람오디정5mg은 416원, 10mg은 624원, 20mg은 936원에 산정됐는데, 모두 같은 용량 정제 최고가와 동일하다.반면 명인으로부터 제품을 공급받는 제일은 산정 기준을 따르지 않고 가격을 낮췄다. 그런데 그 가격이 바로 오리지널 가격과 동일하다.제프람멜츠구강붕해정5mg은 398원, 10mg은 586원, 20mg은 848원에 등재 예정이다. 이는 룬드벡의 오리지널 약제인 렉사프로정5mg, 10mg, 20mg와 상한금액이 동일하다.에스시탈로프람 제제는 50여개 업체가 경쟁할만큼 시장 쟁탈전이 치열하다. 이에 매출이 높은 제약사들은 가격을 내려 우위를 점하려는 시도도 많다. 명인도 저가전략을 쓰는 제약사 중 하나다.그런데 구강붕해정에서는 반대로 최고가를 유지해 다른 전략을 쓰고 있다.제일약품은 그런 경쟁을 의식해 급여 등재 이전에 가격을 내린 케이스. 하지만 딱 오리지널 가격까지만 가격을 낮췄다.공교롭게도 제일약품은 오리지널 렉사프로정을 룬드벡과 함께 지난 2012년부터 2017년까지 공동 판매한 경험이 있다. 이후에는 제네릭약물을 발매했다. 이번 약가산정이 과거 코프로모션 경험을 투영했는지는 확실치 않다. 다만 오리지널약제 가격을 기준삼아 과거 영업활동 경험을 동력으로 시장 점유율을 높이려는 의도는 분명해 보인다.구강붕해정은 정제를 삼키고 어려운 고령층이나 연하곤란 환자에게 유용하게 쓰인다. 환자층이 특정돼 있기 때문에 매출 상한선에 한계가 있다는 분석이다.그럼에도 명인과 제일은 제네릭 시장에서 지배력을 높이고자 구강붕해정 라인업을 추가한 것으로 풀이된다. 유비스트 기준으로 2022년 동일성분 정제인 명인 뉴프람은 42억원, 제일 제프람은 10억원을 기록했다.

[데일리팜=이탁순 기자] 작년 약국 요양급여비용은 21조3499억원으로 2021년 대비 12.4% 증가한 것으로 나타났다. 코로나19로 요양기관 방문이 줄었던 2020년에 비해서는 무려 20.6% 증가한 수치다.27일 건강보험심사평가원의 진료비통계지표(진료일 기준)에 따르면 2022년 건강보험 총 요양급여비용은 95조4802억원으로 전년대비 10.9% 증가했다.의료기관과 약국도 각각 두자리수 증가했는데, 증가율은 약국이 더 컸다. 의료기관의 요양급여비용은 84조5473억원으로 2021년 대비 10.5% 증가했다.내원일수도 비슷한 증가 비율을 보였는데, 2022년 10억7430만일로 전년대비 10.7% 증가했다. 2021년에 비하면 14.7% 증가한 수치다.2022년 건강보험 주요통계(심평원 진료비통계지표-진료일 기준) 약국은 방문일수가 4억9995만일로 2021년 대비 17.1%, 2020년 대비 17.5% 증가했다. 요양급여비용은 2022년 21조3499억원으로, 2021년 대비 12.4%, 2020년 대비 20.6% 증가했다.환자본인부담금을 제외하고 공단이 요양기관이 지급한 급여비 역시 요양급여비용과 비슷한 양상을 보였다.의료기관과 약국 모두 내원(방문)일수보다는 요양급여비용이 더 크게 증가한 모습이다. 기본적인 환자수도 늘었지만, 작년 코로나19 확진자 폭증으로 외래 환자 증가로 요양급여비가 크게 증가한 것으로 풀이된다.2020년과 2021년에는 코로나19로 의료기관과 약국 방문이 제한됐지만, 2022년에는 방문 진료가 가능해지면서 생긴 현상이라는 분석이다.지난 5월 수가협상에서도 이같은 요양급여비용 증가세가 반영되어 약국과 의원이 각각 1.7%, 1.6%이라는 최저 인상율을 받아 협상이 결렬된 원인으로 판단된다.

[데일리팜=이탁순 기자] 급성 골수성 백혈병치료제 마일로탁주(겜투주맙오조가마이신)가 급여기준 설정을 재논의 하기로 했다.이 약은 첫 항체-약물 접합체(Antibody-Drug Conjugate, ADC) 치료제로 관심을 받았는데, 작년 5월 암질환심의위원회에서는 급여기준을 만드는 데 실패했다.강보험심사평가원(원장 강중구)은 26일 열린 2023년 제5차 암질환심의위원회에서 심의한 암환자에게 사용되는 약제에 대한 급여기준 심의결과, 마일로탁주를 재논의하기로 했다고 밝혔다.지난 2021년 12월 국내 허가된 이 약은 CD33 표적 단클론항체와 세포독성약물인 칼리키아마이신(calicheamicin)으로 구성된 ADC로 전체 AML 환자 90%에서 나타나는 CD33 항원을 발현하는 세포에 작용하는 기전을 통해 암세포 성장을 차단하고 세포 사멸을 유도한다.급성골수성백혈병 환자 271명을 대상으로 한 임상시험에서 마일로탁+다우노루비신+시타라빈 병용투여군은 무사건생존기간(EFS, Event-free survival) 중앙값 17.3개월로 다우노루비신+시타라빈 병용투여군의 9.5개월 대비 약 7.8개월 연장된 효과를 나타냈다.암질심에서 재논의하기로 한 만큼 다음 암질심에서는 자료보완을 통해 급여기준 설정에 성공할지 주목된다.2023년제5차 암질심 결과 한편 필라델피아염색체 얌성 만성골수성백혈병치료제 보술리프정(보수티닙모노하이드레이트, 한국화이자)은 1차 치료제로서는 급여기준 설정에 실패했지만, 2차 치료제로는 성공했다.이에 이전요법 내성 또는 불내약성을 보이는 만성기, 가속기(AP), 또는 급성기(BP)의 필라델피아염색체 양성 만성골수성백혈병(Ph+ CML)에 사용기준이 마련됐다.급여기준 확대에 나선 옥살리플라틴+카페시타빈 병용요법도 직장암에 수술 전 또는 수술 후 항암방사선치료를 받은 경우 수술 후 보조요법으로 급여기준이 설정됐다.반면 Hydroxyurea에 불응성(resistant) 또는 불내성(intolorace)인 진성 적혈구증가증에 사용되는 베스레미주(로페그인터페론 알파-2b, 파마에센시아코리아)는 급여기준 설정에 실패했다.

머크 면역항암제 .[데일리팜=이탁순 기자] 국내 6번째로 급여가 적용된 면역항암제 '바벤시오주'가 내달부터 요로상피암 1차 치료제로 확대되면서 다른 면역항암제처럼 연간 100억원 이상 매출을 확보할 것으로 전망된다.요로상피암에 면역항암제 1단 치료제로 급여 적용되는 건 바벤시오주가 처음이다.건강보험심사평가원은 최근 '암환자에게 처방·투여하는 약제에 따른 공고 개정(안)에 대한 의견조희'를 통해 이같이 전했다. 시행일은 내달 1일.바벤시오주(아벨루맙)는 지난 2019년 3월 국내 6번째로 허가받아 급여 적용된 면역항암제이다.항 PD-L1 기반 면역항암제로, 2020년에는 희귀질환인 전이성 메르켈세포암 환자에 급여 적용됐다.현재 국내 허가된 면역항암제는 2014년 12월 BMS의 '여보이(이필리무맙)'를 시작으로 오노약품 '옵디보(니볼루맙)', MSD '키트루다(펨브롤리주맙)', 로슈 '티쎈트릭(아테졸리주맙)', 아스트라제네카 '임핀지(더발루맙)', 머크 '바벤시오(아벨루맙)', GSK '젬퍼리(도스탈리맙)', 지난 6월에는 AZ '이뮤도(트레멜리무맙)'까지 총 8개가 허가받았다. 이 가운데 젬퍼리와 이뮤도를 제외한 6종이 모두 급여가 적용되고 있다.면역항암제는 각종 암종에 획기적인 효과로 급여가 확대되면서 매년 매출 신기록을 경신하고 있다. 작년 아이큐비아 기준 키투트루다가 2396억원, 옵디보 1099억원, 티쎈트릭 818억원, 임핀지 524억원, 여보이 142억원을 기록했다. 바벤시오만 작년 5억원으로 블록버스터 기준을 충족하지 못했는데, 이번 요로상피암 1차 치료제로 급여가 적용되면서 곧바로 100억원 이상 매출을 확보했다는 평가다.요로상피암은 요로계의 점막층을 구성하는 요로상피에서 기원하는 악성종양을 통칭하며, 방광암, 신우암, 요관암, 요도암 등이 해당되는데, 가장 빈번하게 발생하는 암은 방광암이다.그동안 1차 표준 치료법으로 백금 기반 항암화학요법이 사용돼 왔고, 질병이 진행하거나 재발할 경우에는 백금 기반 화학요법을 재투여 하거나 2차 치료법으로 키트루다와 파클리탁셀 등의 약제가 사용됐다.다만, 백금기반 화학요법은 환자 4명 중 3명에서 반응을 나타냈지만, 전체 생존기간과 무진행 생존기간이 각각 약 12~15개월, 6~8개월에 그치는 데다, 2차 치료로 이어지는 비율(25%)도 낮다.반면 바벤시오는 임상시험에서 전체생존기간 중앙값이 29.7개월로 최적의 지지요법만 진행한 대조군(20.5개월)보다 9개월 이상 연장됐다.이에 면역항암제로는 최초로 백금기반 화학요법치료에 질병이 진행되지 않은 국소 진행성 또는 전이성 요로상피세포암 성인 환자에서 1차 단독유지요법으로 사용된다.건보공단은 바벤시오를 사용하는 요로상피암 대상 환자 수를 연간 약 670명으로 보고, 예상청구금액 216억5000만원으로 제약사와 합의했다.이번 급여확대로 한해 200억원 매출이 보장된 셈이다. 다만 환급형, 총액제한형을 적용한 위험분담계약을 체결해 실제 매출은 이보다 적을 것으로 예상된다. 바벤시오는 이번 급여확대로 상한금액도 30%를 인하해 종전 병당 122만6243원에서 85만4864원으로 낮췄다.다만 바벤시오 급여확대로 보험재정이 크게 소요되진 않을 전망이다. 오히려 재정을 절감하는 효과도 기대하고 있다.이는 키트루다 때문이다. 요로상피암 2차 치료제로 사용 중인 키트루다의 사용량이 감소할 것으로 공단은 보고 있다. 면역항암제는 1차 유지 요법 투여 후에는 2차 요법 투여가 불가능하기 때문이다.이에 공단은 예상청구금액과 달리 실제 재정소요금액은 약 -18.4억원에 55.7억원으로 예상했다.현재 키트루다는 전이성 비소세포폐암 1차 치료제를 포함해 4개 암종 7개 적응증에 대한 건강보험 급여를 적용받고 있다. 여기에 최근에는 13개 적응증에 대해 급여 확대 신청한 상황이어서 앞으로 암 치료에 쓰임새가 더욱 확대될 전망이다. 앞으로 당국은 효과 좋은 면역항암제의 급여를 확대하면서도 건보재정은 최소한도로 소요하는 방안을 더욱 고민할 것으로 보인다.

[데일리팜=김정주 기자] 엔더믹 시대에 맞춰 코로나19 때부터 지급해온 일명 '코로나 수가'를 정부가 단계적으로 종료한다. 또한 디지털치료기기와 인공지능(AI) 치료 기회를 넓히기 위해 건강보험 임시등재가 가능하도록 제도를 개선한다.보건복지부는 오늘(26일) 오후 1시30분 2023년 제13차 건강보험정책심의위원회(위원장 박민수 제2차관)를 열고 이 같은 세부 안이 통과됐다고 밝혔다.◆코로나19 건보수가 단계적 종료방안 = 이번 건정심에는 ‘코로나19 위기단계 조정 로드맵’에 따른 2단계 조치 이후 코로나 한시 수가의 단계적 종료 방안이 논의됐다.지난 6월 1일, 정부는 1단계 조치에 따른 위기단계 하향(심각→경계)과 확진자 격리 조치 전환(7일 의무→5일 권고)이 이뤄졌으며, 방역조치 완화에도 불구하고 국민 부담 경감과 건강 피해 최소화를 위해 의료기관 등에 한시적으로 가산되는 수가체계를 유지하기로 결정한 바 있다.2단계 조치로 감염병 등급 조정(2→4급) 시에는 코로나 진단과 치료가 모든 의료기관에서 실시하는 일반의료체계로 편입되면서 감염병 재난 대응을 위해 시행 중인 전면 지원 체계는 예정대로 조정될 예정이다.오미크론 확산에 따른 확진자의 급격한 증가로 가까운 동네 의료기관 등에서 대면 진료가 이뤄질 수 있도록 지난해 4월부터 가산수가를 지급했지만, 신속항원검사와 치료제를 활용하는 등 의료체계 안착에 따라 이번에 종료하기로 했다.또한 코로나 환자와 확진자와 접촉한 무증상자에게 폭넓게 적용됐던 검사의 건강보험 지원은 일부 축소된다. 적시 치료가 필요한 건강 취약계층 위주로 핵산증폭검사(PCR)는 지원을 유지하되, 한시적으로 무료로 적용됐던 신속항원검사(RAT)는 지원이 종료된다.다만 코로나 환자의 분만·혈액투석과 응급실 진료 등을 지원하기 위해 운영했던 가산수가는 2023년 말까지 유지할 계획이다.복지부는 "감염병 재난 상황에서 건강보험이 적극적으로 역할을 확대하면서 코로나 대응에 큰 기여를 했으며, 향후 로드맵에 따라 재정 투입은 효율화 하면서도 국민께 필요한 진료가 원활하게 이뤄질 수 있도록 노력하겠다"고 밝혔다.◆디지털 치료기기·AI 임시등재 방안 = 정부가 디지털치료기기, 인공지능(AI) 의료기기에 대해 기술 특성에 맞게 건강보험 적용을 검토한다.디지털치료기기란 의학적 장애나 질병을 예방·관리·치료하기 위해 근거 기반의 치료적 개입을 제공하는 소프트웨어 치료기기(Software as a Medical Device)이며, AI는 의료용 빅데이터를 인공지능으로 분석해 질병을 진단 또는 관리하거나 예측해 의료인의 업무를 보조하는 의료기기를 뜻한다.복지부는 지난 2022년 10월 AI·빅데이터 기술, 디지털·웨어러블 기술을 활용한 혁신의료기기가 의료현장에서 신속하게 사용될 수 있도록 관련 부처와 유관기관*이 동시에 통합해 심사·평가를 진행하도록 규제를 개선한 바 있다.이에 따라 혁신의료기기 통합심사·평가를 통해 신속하게 의료현장에 진입하는 디지털치료기기, 인공지능 의료기기 등은 비급여로 우선 사용이 가능하나, 환자의 선택권과 기술 특성 등을 고려해 건강보험을 일부 적용하는 방안에 대한 요구도 지속돼 왔다.복지부는 디지털 치료기기, 인공지능 의료기기에 대해, 다양한 이해관계자의 의견수렴을 거쳐, 임시적으로 건강보험 코드를 부여하고, 현장에서 사용될 수 있도록 할 계획이다.유효성 등 임상적 근거 마련을 위해 의료기관에서 우선 활용이 필요한 점을 고려해 최대 3년 간 건강보험에 임시등재하고, 이후 의료기술평가 등을 거쳐 정식등재 시에 급여 여부와 수가를 최종 결정한다.또한, 혁신의료기술은 대체할 수 있는 기존의 의료기술이 존재하므로 선별급여 형태의 건강보험 수가를 적용하되, 시장 내에서 평가받기를 원하는 경우 비급여를 선택할 수 있도록 기회를 부여한다.다만, 비급여 항목에 대해서는 청구 의무화, 비급여 금액 신고 등을 통해 오남용 사례를 모니터링하고 관리한다.정부는 이와 더불어 디지털치료기기와 인공지능 특성에 맞는 보상방안을 마련하기로 했다. 디지털치료기기는 의사 행위료와 디지털치료기기 사용료 보상으로 구분한다. 행위료는 처방에 따른 관리·효과평가를 보상하고, 디지털치료기기 사용료는 원가, 신청금액, 외국 사례 등을 참고해 위원회에서 기준금액을 결정한다.인공지능은 유사한 범주별로 분야를 구분해 기존 수가에 추가(add-on) 형태로 보상한다. 또한, 공급자 중심의 사용으로 남용의 우려가 있어 과도한 비급여 방지 방안을 검토할 예정이다.디지털치료기기는 임시등재 기본원칙, 수가 산정방법을 포함한 건강보험 적용 가이드라인을 제정해 배포할 예정이다.복지부는 "건강보험 원칙을 고려하면서도 혁신적인 의료기술 분야에 다양한 기회를 부여하는 선순환 구조가 구축될 것으로 기대한다"며 "향후 정책 성과와 현장의 의견을 지속적으로 수렴 보완해 나가겠다"고 밝혔다.