[데일리팜=이탁순 기자] 약가 소송에 따른 약제비 손실액 환수·환급 내용을 담은 건강보험법 개정안이 지난달 20일 시행되면서 건보공단이 손실상당액 징수·지급 지침을 만들어 운용한다. 지침에 따르면 판결확정 또는 소송종결이 나오면 손실산정위원회를 거쳐 약제비 손실액에 대한 징수·지급 절차가 시작된다. 손실상당액이란 집행정지된 기간 동안 공단에 발생한 손실에 상당하는 금액 또는 조정 등으로 인해 약제의 제조업자 등에게 발생한 손실에 상당하는 금액이다. 손실산정위원회는 공단의 약제관리 업무를 담당하는 부서의 장이 위원장으로 하며 11명의 위원으로 구성된다. 여기에는 제약업계 추천 3인, 사회단체 추전 1인, 보건의료전문가 1인, 법조계 추천 변호사 1명, 세무·회계 유관단체 추천 공인회계사 또는 세무사 1명이 포함된다. 손실상당액은 손실산정위 심의를 거쳐 결정하고, 공단은 심의 이후 14일 내에 제조업자 등에게 사전통지서를 발송해야 한다. 해당 지침에는 손실상당액 세부 산출방법도 포함돼 있다. 만약 급여정지 또는 급여제외로 공단이 징수하는 경우 손실상당액은 산정기간 동안 공단이 해당 약제에 대해 지급한 요양급여비용의 100의 40으로 정했다. 100분의 40은 매출원가율을 반영한 것이다. 이번 지침은 공단이 징수하는 경우는 행정심판 또는 행정소송을 청구 또는 제기한 시점이 11월 20일 이후인 경우에 적용된다. 반면 공단이 지급하는 경우는 최종 확정 판결일이 11월 20일 이후인 경우에 적용한다.

[데일리팜=이탁순 기자] 올해부터 시행된 비급여 보고제도에 따라 병원급 보고율이 80%를 넘길 것으로 관측되고 있다. 비급여 보고제도는 지난 2020년 12월 의료법 개정에 따라 모든 의료기관을 대상으로 하고 있으며, 올해 병원급에 이어 내년에는 의원급으로 확대할 계획이다. 서남규 국민건강보험공단 비급여관리실장은 지난 7일 충북 제천에 위치한 공단 인재개발원에서 진행한 전문기자협의회 브리핑에서 이같이 밝혔다. 서 실장은 "지난 9월 '비급여 진료비용 등의 보고 및 공개에 관한 기준' 고시 전부개정 이후 병원급 의료기관을 상대로 유선 홍보한 뒤 오는 15일까지 비급여 보고자료를 수집할 계획"이라고 설명했다. 지난 1일 기준 수집기관은 2190개소로 대상기관 4245개 기관의 51.5% 수준이다. 다만, 마감일자인 15일 전후로 비급여 보고자료 제출이 몰릴 것으로 예상돼 최종 수집률은 80~90%가 예상된다고 서 실장은 설명했다. 내년에는 의원급까지 대상기관에 포함돼 총 7만3000여 개소로 확대된다. 보고항목도 올해는 594개이지만, 내년부터는 1017개로 늘어난다. 서 실장은 비급여 보고자료 공개에 대해 "수집되는 보고자료의 정도를 확인하고 자료가 정비 되는대로 최대한 빨리 보고할 예정"이라며 "공개 내용은 국민 수요가 높은 비급여 진료정보 항목을 선정해 해당 질환으로 병원에 가면 진료비가 얼마이고 어떤 비급여가 이용되는지, 그 비급여 항목의 안전성과 효과성은 어떤지 종합적인 정보를 제공하기 위해 검토하고 있다"고 설명했다. 예를 들어 60대 남성이 백내장 수술 시 급여 재료인 단초점렌즈 대신 다초점렌즈를 이용할 경우 추가비용이 200만원 더 들 수 있다는 점을 안내할 계획이다. 서 실장은 비급여 보고자료 공개시점에 대해 빠르면 내년 하반기를 예상했다. 서 실장은 "비급여 모니터링 결과는 의료법 개정 취지에 맞춰 비급여의 현황 파악을 위한 통계산출과 국민 알 권리의 증진 및 합리적 의료선택을 강화하는데 도움이 되도록 활용될 예정"이라며 "이 자료를 통해 개별 기관별 관리에 대한 내용은 고려하고 있지 않다"고 강조했다. 그러면서 "의료계를 통제할 목적으로 도입된 것이 아니라 보다 정확하고 구체적인 정보를 국민들에게 제공함으로써 합리적인 의료이용을 도모하고자 시도되는 것"이라며 "처음에는 다소 불편함이 있을 수 있으나, 향후에는 보다 합리적인 의료공급이나 이용이 가능해져서 의료공급자들도 환자들과의 불필요한 오해와 갈등이 줄어들 수 있다고 생각된다. 이를 통해 보다 진료에 집중할 수 있는 의료 환경이 조성되길 기대한다"고 밝혔다. 비급여 보고는 법률적 의무사항으로 미보고할 경우 행정처분(과태료) 대상이 된다. 다만 공단은 자료제출이 어려운 의료기관에 대한 대책을 복지부와 함께 마련한다는 방침이다. 이에 원격지원 서비스, 1대 1 상담 게시판, 비급여보고 전담 상담팀 운영 등 의료기관의 불편을 최소화 할 수 있는 다양한 지원 방법을 검토 중에 있다.

[데일리팜=이탁순 기자] 세토펜현탁액 등 수급불안정의약품 5개 품목의 약가인상 안건이 심평원을 통과했다. 이에 따라 건보공단과 상한금액 인상 조정 협상을 거쳐 내년 1월 인상된 금액이 적용될 것으로 보인다. 8일 업계에 따르면 7일 열린 2023년 제13차 약제급여평가위원회(약평위)에서 수급불안정의약품 5개 품목의 약가인상 안건이 통과됐다. 해당 품목은 삼아제약 '세토펜현탁액', 한국존슨앤드존슨판매의 '어린이타이레놀현탁액', 보령 '보령메이액트세립', 국제약품 '디토렌세립', JW중외제약 '듀락칸이지시럽'이다. 이들 품목은 최근 약국가에서 수급을 어려움을 겪고 있는 해열제, 항생제, 변비약 등 대표적인 소아 약제들이다. 세토펜현탁액과 어린이타아레놀현탁액은 아세트아미노펜 성분의 해열제이다. 또한 보령메이액트세립과 디토렌세립은 세프디토렌피복실 성분의 소아 항생제다. 듀락칸이지시럽은 영유아, 소아 변비에 사용하는 정장제이다. 듀락칸이지시럽의 경우 공단과 사용량 협상을 마친 것으로 전해진다. 약평위를 통과함에 따라 상한금액 인상액을 두고 건보공단과 본격적인 협상이 진행될 예정이다. 건보공단은 이들 제약사들과 사전 협의를 진행해 온 것으로 전해진다. 본 협상이 완료되면 이달 말 열리는 건강보험정책심의위원회에 보고돼 내년 1월부터 인상된 상한금액이 적용될 것으로 관측된다.

[데일리팜=이정환 기자] 불법 리베이트로 약가가 깎인 한국피엠지제약 11개 의약품의 약가인하 처분이 내년 1월 19일까지 잠정 연기된다. 서울고등법원이 지난 7일 피엠지제약이 신청한 약가인하 처분 집행정지에 대한 잠정 인용을 결정한 영향이다. 보건복지부 보험약제과는 법원 집행정지 인용에 따른 약제 급여 목록 및 급여 상한금액표를 안내했다. 약가인하 집행정지가 결정된 11개 품목은 집행정지 연장 제품은 아세민정(아세클로페낙), 세나톤정(나부메톤), 유러펜정(잘토프로펜), 아트라셋세미정, 아트라셋정, 제로작캡슐(플루옥세틴염산염), 란스탑캡슐15밀리그램(란소프라졸), 칼시본연질캡슐(칼시트리올), 보나드론정70mg(알렌드론산나트륨), 리세나정(리세드론산나트륨2.5수화물), 세프론정(세프프로질수화물)이다. 이번 케이스는 복지부가 리베이트 약가인하 연동제도를 토대로 지난 2021년 11월 23일 피엠지제약에 행정처분을 내린 게 시작이다. 이후 제약사가 복지부 처분에 반발, 집행정지와 처분 취소 소송을 제기했고 서울행정법원이 지난 2021년 11월 30일과 12월 29일 잠정 인용 결정을 한 바 있다. 이번에는 항소심 재판부인 서울고등법원이 제약사 집행정지를 인용하면서 11개 품목은 2024년 1월 19일까지 약가인하 처분 집행이 잠정적으로 멈추게 된다. 제약사와 건보당국 간 법정 다툼이 이어져 약가인하 집행정지가 계속되면 약가가 법원 판결때까지 종전대로 유지돼 요양기관은 변동 없이 약제를 사용할 수 있다. 한편 복지부는 처방량을 늘리기 위해(판매 촉진) 처방권자인 의사나 요양기관 등에 금품을 제공하는 등 유통질서를 문란하게 한 행위가 적발, 확인된 약제에 대해 보험약가를 인하한다. 불법이자 부당행위에 대한 징벌적 규제 조치다.

[데일리팜=이탁순 기자] 건강보험심사평가원이 히알루론산 점안제에 대한 급여 적정성 재평가에 대해 결론 내지 못했다. 이에 따라 재평가 결과를 내년 1월 급여 목록에 반영한다는 계획도 어려워졌다는 평가다. 건강보험심사평가원은 8일 제13차 약제급여평가위원회(약평위)에서 히알루론산나트륨 점안제의 급여적정성 재평가를 추가 검토하기로 했다고 밝혔다. 심평원 관계자는 "히알루론산 나트륨 점안제의 경우, 학회 및 전문가 의견 등을 참고해 급여기준안을 추가 검토할 예정"이라며 "다음 일정은 결정된 게 없다"고 말했다. 히알루론산 나트륨 점안제를 제외하고, 급여적정성 재평가를 완료한 레바미피드, 리마프로스트알파덱스, 록소프로펜나트륨, 레보설피리드, 에피나스틴염산염 제제는 재평가 결과가 이번달 건강보험정책심의위원회에 보고돼 내년 1월부터 재평가 결과가 반영될 예정이다. 약평위 최종 결과, 레바미피드와 레보설피리드는 급여적정성을 인정받았다. 리마프로스트알파덱스는 폐색성혈전혈관염(버거병)에 의한 궤양, 동통, 냉감 등의 허혈성 증상의 개선에 대해서는 급여적적성이 없다고 판단했고, 후천성 요부척추관협착증(SLR시험에서 정상이고, 양측성의 간헐파행을 보이는 환자)에 의한 자각증상(하지동통, 하지저림) 및 보행능력의 개선에 대해서는 급여적정성이 있다고 판단했다. 또한 록소프로펜나트륨 제제의 경우 만성 류마티스관절염, 골관절염(퇴행관절염), 요통, 견관절주위염, 경견완증후군의 소염·진통과 수술후, 외상후 및 발치후의 소염·진통은 급여적정성을 인정했으나, 급성 상기도염의 해열·진통은 급여적정성이 없다고 판단했다. 에피나스틴염산염은 기관지천식 적응증은 급여적정성을 인정받지 못했으나, 알레르기비염, 두드러기, 습진, 피부염, 피부가려움, 가려움발진, 가려움을 동반한 보통건선, 알레르기성 결막염의 가려움증 예방 및 완화에 대해서는 급여적정성을 인정받았다. 지난 9월 1차 평가 당시 내인성 질환은 급여적정성이 인정됐지만, 외인성 질환은 급여적정성이 없다고 판단된 히알루론산 점안제는 최종 심의에서 결론을 내리지 못하면서 다시 원점 상태가 됐다. 제약업계는 1차 결과에 대해서는 이의신청도 내지 않았다. 1차 결과가 그리 나쁘지 않다고 해석했기 때문으로 풀이된다. 실제로 급여적정성이 인정된 내인성 질환은 처방의 80% 이상을 차지한다. 하지만 7일 약평위에서 결론을 내지 못한 데는 일선 안과 의료계에서 급여에 제한을 두는 데에 크게 반발했기 때문으로 풀이된다. 특히, 내인성 질환에 대해 급여적정성을 인정하면서도 처방량을 제한하자는 1차 약평위 제안에 거부감을 보인 것으로 전해진다. 이에 심평원이 60개 기준 제품 연간 사용량을 4통으로 제한하자는 안도 제시했으나, 학회나 전문가 집단에서 반대 의견이 나와 의견 통일을 이루지 못했다는 후문이다. 오히려 사용량 제한 제안을 거부하고, 라식 등 수술 후 외인성 질환에 대해서는 급여를 인정해야 한다는 의견도 나온 것으로 알려졌다. 아울러 지난 국정감사에서 노인 환자 등을 위해 히알루론산 점안제의 급여를 유지해야 한다는 의원들의 압박도 결론을 내는데 부담을 준 것으로 풀이된다. 현재까지 올해 예정된 약평위는 없다. 7일 열린 13차 회의가 마지막 회의였다. 만약 히알루론산 점안제 추가 검토안도 약평위 심의가 필요하다고 하면 현재로선 올해를 넘길 공산이 크다. 다만 심평원 관계자는 "약평위에서 재심의할지 여부도 아직 정해지지 않았다"며 "이번 달 건정심 보고는 불투명한 상황"이라며 설명했다.

[데일리팜=이탁순 기자] 히알루론산 점안제에 대한 급여 적정성 재평가 최종 심의 결과, 급여기준에 대해서는 추가 검토하기로 했다. 나머지 성분들은 지난 9월 약평위 1차 평가와 달라진 부분은 없었다. 건강보험심사평가원은 7일 열린 2023년 제13차 약제급여평가위원회에서 이같이 심의했다고 밝혔다. 이날 약평위는 지난 9월 약제 급여적정성 1차 심의 결과 이후 제약사 이의신청에 대한 최종 심사를 심의했다. 이의신청은 리마프로스트알파덱스와 록소프로펜나트륨 제제가 들어왔고, 심의 결과는 9월 1차 결과와 동일하다. 이에따라 리마프로스트알파덱스의 경우 폐색성혈전혈관염(버거병)에 의한 궤양, 동통, 냉감 등의 허혈성 증상의 개선에 대해서는 급여적적성이 없다고 판단했고, 후천성 요부척추관협착증(SLR시험에서 정상이고, 양측성의 간헐파행을 보이는 환자)에 의한 자각증상(하지동통, 하지저림) 및 보행능력의 개선에 대해서는 급여적정성이 있다고 판단했다. 또한 록소프로펜나트륨 제제의 경우 만성 류마티스관절염, 골관절염(퇴행관절염), 요통, 견관절주위염, 경견완증후군의 소염·진통과 수술후, 외상후 및 발치후의 소염·진통은 급여적정성을 인정했으나, 급성 상기도염의 해열·진통은 급여적정성이 없다고 판단했다. 이는 지난 9월 1차 심의결과와 달라진 게 없다. 심평원 측은 "제약사 이의신청에 따라 최종 심의된 두 성분을 제외한 나머지 성분은 기심의 결과와 변동없다"고 밝혔다. 다만, 히알루론산나트륨 성분의 점안제의 경우 사용량 축소 등 급여기준에 대해서는 학회 및 전문가 의견 등을 참고해 급여기준안을 추가 검토할 예정이라고 심평원은 설명했다. 한편 이날 안건으로 오른 결정신청 약제의 경우 균상식육종 또는 시자리증후군에 사용되는 포텔리지오주20mg과 이식 후 거대세포바이러스 감염에 사용되는 리브텐시티정은 급여 적정성이 인정돼 건보공단 협상 단계로 넘어가게 됐다. 반면 판상 건선에 사용되는 소틱투정6mg은 평가금액 이하 수용시 급여 적정성이 있다며 조건부 통과 의견이 나왔다.

[데일리팜=이탁순 기자] 건강보험심사평가원(원장 강중구, 이하 심사평가원)이 6일 강원혁신도시 공공기관 내부통제 협력네트워크 첫 회의를 개최했다고 밝혔다. 심사평가원 주도로 구성된 내부통제 협력네트워크는 심사평가원을 포함해 ▲㈜강원랜드 ▲국립공원공단 ▲도로교통공단 ▲한국관광공사 ▲한국광해광업공단 ▲한국보훈복지의료공단 등 총 7개 기관으로 구성됐다. 이번 회의에서는 10월 배포된 감사원 내부통제가이드라인을 바탕으로 각 기관에서 수립한 내부통제제도 체계 및 관련 규정을 공유하고 제도 운영현황과 애로사항, 향후 추진방향 등을 논의했다. 심사평가원은 이번 최초 회의를 시작으로 향후 참여 기관을 확대하고 내부통제 우수사례 발표회 개최 등 활발한 협력네트워크 운영을 통해 기관 상호 협력체계를 공고히 하여 내부통제제도 운영의 효과성·효율성 제고에 힘쓰겠다고 밝혔다. 협력네트워크에 참여한 공공기관 내부통제 담당자들은 "심사평가원이 구성한 소통채널을 통해 다른 기관의 내부통제 추진현황, 장애요인을 해결한 사례 등을 공유해 업무 적용에 큰 도움이 됐다"며, "이후에도 벤치마킹 등을 위해 정기적으로 회의를 개최할 것을 기대한다"고 말했다.

[데일리팜=이탁순 기자] 한국애보트의 뇌전증치료제 '데파코트서방정'의 첫 제네릭이 급여등재 절차를 밟고 있다. 주인공은 한국파마의 '디발프로서방정500mg'이다. 이 제품은 지난 11월 8일 국내 허가를 받았다. 데파코트서방정의 디발프로엑스나트륨 성분으로는 첫 제네릭 약제다. 데파코트서방정은 2002년 허가를 받은 제품이다. 총 2개 용량 제품이 허가를 받았는데, 아이큐비아 기준 2022년 판매액은 약 100억원이다. 식약처 특허목록에 등재된 특허도 없어 허가·출시 장애가 없었던 상황. 하지만 생동성시험 어려움으로 제네릭 개발에 나선 업체는 한국파마를 비롯해 환인제약, 미래제약 등 소수에 그친 것으로 전해진다. 한국파마는 국내 최초로 퍼스트제네릭을 허가받으며 개발 경쟁에서 앞섰다. 회사 측은 품목허가 이후 곧바로 급여등재 신청을 한 것으로 풀이된다. 현재 심평원은 약가산정 작업 일환으로 기준요건을 충족한지 살펴보고 있다. 오리지널 데파코트서방정500mg의 현재 상한금액은 391원. 디발프로서방정500mg이 직접 생동, DMF 등록 요건을 모두 갖췄다면 특허만료 전 오리지널의약품의 53.55% 수준에서 약가가 결정될 것으로 보인다. 통상 제네릭 약제는 급여 신청부터 등재까지 3개월이 소요되므로 내년 2월 급여가 등재되고, 본격적인 제품판매가 진행될 것으로 보인다. 제네릭이 등장한 만큼, 처방 선택지는 넓어지는 셈이다. 이 약은 단독 또는 다른 형태의 발작과 관련되어 발생하는 10세 이상 소아 및 성인의 복합 부분발작 치료의 단독요법 및 보조요법, 성인에서의 편두통의 예방, 조증의 치료에 사용된다.

[데일리팜=이탁순 기자] 다제약물 관리사업 참여지역이 올해 105개 시군구로 늘고, 48개 병원으로 확대된 것으로 나타났다. 국민건강보험공단(이사장 정기석)은 고혈압, 당뇨병 등 46개 만성질환 중 1개 이상 질환을 보유하면서 정기적(지난 6개월간 60일 이상 처방 받은 경우)으로 10개 이상의 약물을 복용하는 환자를 대상으로 다제약물 관리사업을 2018년부터 6년째 시범운영하고 있다고 6일 밝혔다. 다제약물 관리사업은 복용중인 약물을 평가 및 상담하고 필요시 처방을 조정해 불필요한 약물 복용을 줄이고 올바른 약물 복용(약물순응도 향상, 다약제 병용 및 약물부작용 해결)을 유도, 건강수준을 개선하는 것이 목적이다. 공단은 '병원모형'과 '지역사회모형'으로 구분해 다제약물 복용자의 올바른 약물복용을 지원하고 있다. 병원모형은 입·퇴원 및 외래 이용 만성질환자에게 병원 다학제팀(약사-의사-간호사)이 약물 평가 및 조정, 퇴원 약물 점검, 모니터링, 지역연계 서비스를 제공한다. 현재 48개 병원(상급종합 27개소, 종합 19개소, 병원 2개소)에서 병원모형을 시범운영하고 있다. 지역사회모형은 재가 만성질환자 다제약물 복용 노인을 대상으로 지역 자문약사와 공단직원이 가정방문, 유선상담 등을 통해 약물중복 및 부작용 등 점검, 모니터링 서비스를 제공한다. 전국 105개 시·군·구에서 '지역사회모형'을 시범운영하고 있다. 병원모형은 처방조정까지 이뤄져 재입원 및 응급실 방문 위험이 감소하는 효과가 확인돼 참여 병원을 확대 운영하고 있다는 설명이다. 또한 지역사회 모형에서는 복약불이행, 유사효능 중복, 약물이상 사례, 잘못된 의약품 사용 문제 및 일일의약품 복용 수가 개선되는 긍정적인 효과를 보였으나, 의·약사간 정보와 의견을 공유할 수 있는 플랫폼이 부재해 약사의 약물검토 결과가 의사의 처방조정으로 이어지지 못하는 한계점이 제기됐다. 이에 한계점을 보완해 올해부터 서울 도봉구에서 '지역사회 의·약사 협업 모형'을 시범 운영 중이라는 설명이다. 약사는 건강검진기관포털 통해 약물 상담결과를 입력하고 의사는 요양기관정보마당을 통해 상담결과를 확인하고 진료 시 반영한다. 2022년 상반기 건강보험 가입자 진료기준, 10종 이상의 다제약물을 상시로(두 달 이상) 복용 중인 환자는 각 117만5130명이다. 경제협력개발기구(OECD)에서 발표한 자료에 의하면, 2021년도 기준으로 우리나라 75세 이상 환자 중 5개 이상의 약물을 복용중인 노인의 비율은 64.2%로, OECD 평균(48.6%) 보다 높고 포르투갈(73.0%), 이탈리아(64.7%)에 이어 3번째로 높다. 캐나다 온타리오주의 경우 MedsCheck을 운영하고 있으며, 대상에 따라 Medscheck at Home(가정 방문), Medscheck LTC(요양시설 방문), Medscheck Diabetes(당뇨병) 등 다양한 관리 프로그램을 운영하고 있다. MedsCheck는 처방전을 검토하고 약물 관련 문제점을 파악해 최적의 약물치료요법을 제공하는 서비스이다. 약사는 Pharmacare 네트워크 시스템을 통해 실시간으로 환자의 약물 이력을 조회할 수 있다. 공단은 해외 사례를 볼 때 의사·약사·간호사 등 직종간 협업이 이뤄지고, 플랫폼을 통한 정보공유체계를 갖추고 있다며 올해 시작된 의·약사 협업 모형 실시로 다제약물 복용 환자 관리를 위한 기반을 마련하겠다고 밝혔다.