[칼럼] 요양급여 적용기준 고시 등의 법적 성격은

• 조예서 변호사(건강보험심사평가원)

법치행정의 원리에 따라 행정기관이 요양기관에게 처분을 내릴 때에는 처분의 근거가 되는 법규범이 당연히 존재하는 것이고, 당해 처분의 근거가 되는 법규범의 성격을 파악하는 것은 처분의 위법성에 대한 다툼이 발생하여 재판절차에서 요양급여의 적정성 여부를 판단할 때 선행되어야 할 부분이다.

여기서는 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항' 및 건강보험심사평가원이 제정한 심사지침의 성격에 대한 판례를 소개하고자 한다.

행정기관이 처분의 근거로 삼는 법규범은 크게 법규명령과 행정규칙으로 구분되어진다. 법규명령은 법률의 위임에 의하여 제정되어 국민에 대하여 직접 구속력을 갖는 법규범으로 대통령령, 총리령, 부령 등이 이에 해당하며 국민건강보험법의 체계 하에서는 국민건강보험법, 국민건강보험법 시행령, 국민건강보험법 시행규칙등이 있다.

이에 반해, 행정규칙은 원칙적으로 행정조직 내부에서만 구속력을 갖고, 일반국민의 권리와 의무를 규율할 수 없으며 고시, 훈령, 예규 등이 이에 해당한다. 즉, 행정규칙은 법규명령과 같은 엄격한 제정 및 개정절차를 요하지 않으므로 전문적이고 구체적인 사항에 관하여 규정할 수 있는 편의성이 있으나, 행정청 내부의 사무처리 준칙에 불과하여 대외적으로 법원이나 국민을 구속하는 효력이 없다는 점에서 법규명령과 행정규칙의 구분 실익 있는 것이다.

그런데 요양기관을 대상으로 하는 처분의 기준의 하나인 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(이하 요양급여 적용기준 고시라 함)'은 형식상 고시의 형태를 가지므로 행정규칙으로서 법규성이 없어서 그 자체로 요양기관을 구속할 수 없는 것으로 보아야하는지 문제가 된다.

요양급여 적용기준 고시의 성격에 대하여 판례는 국민건강보험법 제41조 제2항에서는 '요양급여의 방법·절차·범위·상한 등의 기준은 보건복지부령으로 정한다'고 규정하고 있고, 그 위임을 받은 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 제2항에서는 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다'고 규정하고 있다.

보건복지부장관은 위와 같은 국민건강보험법 및 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙의 규정에 따라 요양급여 고시를 제정하였으므로, 요양급여 고시는 국민건강보험법 제41조 제2항의 위임 범위 내에 있고, 위 법률 규정과 결합하여 대외적으로 구속력이 있는 법규명령의 효력을 가진다고 봄이 타당하다.(서울행정법원 2014. 9. 18. 선고 2014구합5378)고 판시하면서 요양급여 적용기준 고시의 법규성을 인정한 바 있다.

원칙적으로 행정규칙은 법규성이 없으나, 법령의 규정이 특정행정기관에게 그 법령내용의 구체적 사항을 정할 수 있는 권한을 부여하면서 행정규칙의 형식으로 그 법령의 내용이 될 사항을 구체적으로 정하고 있으면 그와 같은 행정규칙은 행정기관에 법령의 구체적 내용을 보충할 권한을 부여한 법령규정의 효력에 의하여 그 내용을 보충하는 기능을 갖게 되므로 당해 법령의 위임한계를 벗어나지 않는 범위 내에서는 상위 법령과 결합하여 대외적인 구속력이 있는 법규명령의 효력이 있는 것이다.

다만, 상위법령에서는 위임할 내용에 대하여 예측이 가능해야하며, 하위법령에서는 상위 법령의 위임한 범위 내의 내용이 규정되어야 된다는 한계가 있다는 점에 주목해야 할 것이다.

건강보험심사평가원이 제정한 심사지침의 법적 성격과 관련된 최근 대법원 판결(대법원 2017. 7. 11. 선고 2015두2854 판결)이 있어 소개하고자 한다.

대법원은 건강보험심사평가원이 제정한 심사지침인 방광내압 및 요누출압 측정 시 검사방법은 구 요양급여 적용기준 고시의 '자356 요실금수술 항목'에 따라 요구되는 요류역학검사가 표준화된 방법으로 실시되지 않아 부정확한 검사결과가 발생하고 이로 인하여 불필요한 수술 등을 하게 되는 경우가 있어 이를 방지하고 적정진료를 하도록 유도할 목적으로, 법령에서 정한 요양급여의 인정기준을 구체적 진료행위에 적용하도록 마련한 건강보험심사평가원의 내부적 업무처리 기준으로서 행정규칙 불과하여 그 기준에 부합하지 않는다고 하여 반드시 법령상 인정되는 적정한 요양급여에 해당하지 않는 것은 아니라고 판시했다.

반면에 위 심사지침의 법적성격을 행정규칙으로 보더라도, 그 기준이 국민건강보험법령의 목적이나 취지에 비추어 객관적으로 합리성이 없다고 볼만한 특별한 사정이 없는 이상 이를 재판절차에서 요양급여의 적정성 여부를 판단하는 세부기준으로 참작할 수 있다고 하여 일관되게 기존 판례(대법원 2012. 11. 29. 선고 2008두21669 판결 등 참조)의 입장을 견지하고 있다. 법원은 요양급여의 적정성 여부를 다투는 재판 과정에서 해당 요양급여의 적정성 및 처분의 위법성을 판단함에 있어서 이러한 심사지침도 세부기준으로 고려할 대상이 될 수 있음을 밝히고 있는 것이다.