"적정의료 막는 기계적 급여기준, 심사체계 개편 필요"

• 전국의사총궐기대회 이후 문재인케어 성공전략 모색 첫 토론회

[문재인케어 성공전략 모색 방안 토론회]

"그동안 문재인케어 토론회에서는 원론적이고 쟁점이 된 파편적인 이야기가 이뤄졌다. 이제는 갈등을 접고 협상을 해야 하는 시기이고, 구체적인 이야기가 필요하다."

김윤 서울의대 교수는 더불어민주당 김상희 국회의원과 한국보건행정학회 주최로 18일 오전 국회의원회관에서 열린 '적정의료, 적정수가를 중심으로 문재인케어 성공전략을 모색한다' 정책토론회에서 이 같이 밝혔다.

이번 토론회는 지난 10일 의사 3만여명이 문재인케어 원점 재검토를 촉구하며 열었던 '전국의사총궐기대회' 이후 처음으로, '적정의료'와 '적정수가'에 대해 구체적인 논의가 이뤄졌다.

김윤 교수

김 교수는 '적정의료, 적정수가'를 주제로 문재인케어의 성공 전략을 발표하면서 원칙으로 ▲비급여 진료비 포함 총진료비 크기 유지+의료전달체계 개편을 위한 추가 재정 투입 ▲일차의료와 전달체계 개편에 부합하는 수가인상을 강조했다.

기본 원칙을 바탕으로 적정의료를 위해서는 건강보험심사평가원이 진행하고 있는 심사체계 개편의 필요성을 이야기했다.

그동안 의료계에서는 심평원의 '불합리한 심사'를 지적해 왔다는데, 우선 이 같은 구조적 요인 개선을 위해 ▲공공기관 평가지표에 심사실적 관련 지표 삭제 ▲기계적 급여기준을 임상진료지침으로 대체 ▲심사관련 투명한 거버넌스 구축 등이 필요하다고 했다.

김 교수는 "급여기준은 복지부 고시이기 때문에 유연한 심사가 불가능하다"며 "500여개의 제한적 급여기준을 모니터링 지표로 전환하고, 임상진료지침에 근거한 포괄적 급여기준으로 대체해야 한다"고 제안했다.

문재인케어의 중심이 될 수 있는 예비급여 관리를 위해선 먼저 기준비급여 평가와 관리가 필요한 상태로, 심평원은 기존 의료행위 청구건별 심사를 의무기록에 기반한 기관별 경향심사로 전환하기 위한 작업에 착수했다.

김 교수는 경향심사과 관련, "경향평가결과에 따라 모니터링과 피드백(1단계), 전문가 자문(2단계), 오딧과 의무기록에 대한 진료비 조정(3단계), 특정 시술에 대한 사전승인(4단계) 등 진료행태 변화에 따른 단계적 중재가 필요하다"고 했다.

한편 이번 토론회에서 김 교수는 의료계를 달래 줄 '당근'도 제시했다. 만약 환자들이 의학적으로 필요가 없고 적응증에 해당하지도 않는 상황에서 MRI 등을 요구할 경우, 본인부담률 90%로 검사를 해줄 수 있다는 것이다.

김 교수는 "적응증에 해당하면 본인부담률 50%, 적응증에 해당하지 않으면 본인부담률 90%를 적용할 수 있다"고 하면서, 예비급여 전환과정에서 의협의 참여방안을 마련해야 한다는 내용도 덧붙였다.

적정수가를 위한 방안은?

적정수가를 위한 방안으로는 의료전달체계 개편을 강조하면서, 현재 종별로 분류되고 있는 의료기관을 기능에 따라 분류해 진료비를 차등 지급하고 추가 재정을 통해 일차의료강화를 진행해야 한다고 했다.

기능 분화의 방법으로는 일차진료의원(내과, 가정의학과, 소아과, 산부인과, 일반의), 외래전문진료의원, 입원전문진료의원, 단과병원(정형외과, 안과, 이비인후과 등) 등을 언급했다. 이를 토대로 외래 경증과 중증, 입원 경증과 중증으로 분류해 수가 인상과 인하 방안을 마련해야 한다.

기능을 분화했다면, 기능의 강화가 이뤄져야 하는데 노인과 만성질환자를 위한 일차의료 강화 및 지역거점병원과 전문병원의 육성이 필요하다고 강조했다. 구체적으로 일차의료 중심의 만성질환 관리강화, 재정적 보상, 지역거점병원 및 전문병원 육성 등이 그것이다.

만성질환관리 기능 강화와 관련해서는 현재 고혈압 및 당뇨병을 대상으로 하고 있는 사업을 모든 만성질환으로 확대하면서 급여를 초기평가, 교육상담, 환자관리에도 모두 부여해야 한다고 제안했다. 급여를 확대한다면, 환자별로 초기평가와 치료계획 수립 6만5800원(2회/년), 교육 및 상담료 8700원(4~8회/년), 환자관리료 1만3500~1만6400원(월), 추가 진료비 총액 26만3000~33만2000명 등을 제시했다.