보사연이 이끈 환산지수 연구, 중·장기 개선 '첫 발'

• 신현웅 연구책임자 "내달부터 가산·상대가치점수, 기본진료료 연계 모형 개발"

환산지수에 국한된 수가협상을 벗어나 상대가치, 종별가산까지 포함하는 수가결정구조 개선방안의 첫 발은 이미 떼어진 상태였다.

2020년도 유형별 환산지수 연구책임을 맡은 신현웅 한국보건사회연구원 보건정책연구실장은 23일 재정운영위원회 소위원회의 직후 출입기자협의회와 만나 "기존의 환산지수 연구는 SGR모형 개선방안을 내놓는것 까지였다면, 이번 연구는 후단에 문제해결을 위한 구체적인 실행방안 마련까지 이어진다"고 밝혔다.

그동안 진행된 환산지수 연구에서 'SGR(Sustainable Growth Rate, 지속가능한 목표진료비 증가율) 모형을 국내 실정에 맞게 수정·보완할 필요성이 있다'는 것까지 결론을 내렸다면, 이번엔 2022년 또는 2023년에 적용할 수 있는 모형을 개발하는게 목표인 것이다.

환산지수 연구보고서 공개에 앞서 연구책임자가 기자들에게 '연구자의 의견'을 전달할 수 있는 기회가 제공된건 이례적이다.

건보공단이 지난 17일 대한의사협회를 시작으로 22일 대한병원협회, 대한한의사협회, 23일 대한약사회, 대한치과의사협회 등 5개 공급자단체의 1차 수가협상이 진행되는 과정에서 제기된 SGR모형의 문제점에 대해 연구진의 의견을 개진할 수 있는 자리를 마련한 결과다.

다음은 신 박사의 일문일답.

▶지난 2년 동안 환산지수 연구는 대학교수가 책임을 맡아 진행해왔다. 이번엔 정부 산하기관인 한국보건사회연구원에서 책임을 맡고, 대학교수들이 서브로 참여하고 있다. 이유는.

"과거 환산지수 연구비가 5000만원이라면, 올해는 1억원으로 책정됐다. 이유는 후단 연구가 있기 때문이다. 기존에 SGR 모형을 개선해야 한다는 것까지만 이야기 했다면 우리는 6월부터 문제애 대한 중장기적 개선방안의 틀을 마련해야 한다. 의원과 병원에서 발생하는 수가역전현상, 현재 SGR 모형의 문제점, 그리고 전반적인 보상체계방안에 대한 연구를 의미한다. 6월부터 가산이나 상대가치점수, 기본진료료, 의료전달체계를 연계해 어떤 보상체계를 만들지 연구를 시작해야 한다."

▶공급자단체에서 왜 아직도 SGR 모형을 적용해 수가협상을 진행하느냐는 비판이 있다. 연구진의 생각은.

"첫번째 이유는 예측 가능성 때문이다. 그동안 SGR 모형의 문제점에 대한 논의는 진행돼 왔다. 하지만 답이 나온 적은 없었다. 합의가 없었다는 얘기다. 이 상황에서 갑자기 공단이 'SGR 모형이 문제가 있으니, 올해는 다른 방식으로 계산할게요'라고 하면 공급자단체가 받아들일 수 있을지 의문이다. 어떤 모형을 적용하고 결과가 나오면, 그 결과에 대한 증명이 이뤄져야 한다. 바뀐 모형으로 인행 결과가 달라졌다면, 이해관계가 엇갈리는 곳에서 '맞고', '틀린' 부분을 증명하라고 요구할 수 있다. 신뢰가 깨지는 것이다. 결국 신뢰 문제로 지금 당장 SGR 모형이 아닌 다른 모형으로 수가협상을 할 수 없는 이유다."

▶SGR 모형이 처음 도입 될 때, 미국 모형을 차용해서 들어왔다. 하지만 지금 미국에서는 SRG 모형을 쓰지 않고 있어 모형에 대한 공급자단체들의 비판 목소리가 더 큰거 같은데.

"미국에서 SRG 모형을 폐기했는데, 우리는 왜 쓰느냐고 묻는다면 '폐기한 게 유리한 걸까'라고 반문하고 싶다. 유리하지 않을 수 있다. SRG 모형에서 마이너스가 나오는 유형이 있는데, 실제 수가를 인하하지는 않는다. 현재 연구 결과가 나와도 최종 수가협상에서 순위별 격차만 반영하는 이유다. 재정운영위원회에서 SRG 모형 결과에 따라 반영하라고 하지만 못하고 있다. 공급자를 옥죄기만 하는 모형은 아니다."

▶매년 SGR 모형으로 환산지수를 계산하는데, 이번 연구결과와 과거 연구결과를 비교한다면 어느 부분이 달려졌는지 공급자단체들이 궁금해할 것 같다.

"과거에는 2020년도 계약을 한다고 하면, 2018년도 시점의 MEI(인건비, 관리비, 재료비)를 반영했다. 했다. MEI 3가지 지표 중 가장 합리적인 부분을 찾아야 하는데, 하나의 답을 하기 어려우니깐 다양한 옵션을 보여줬다. 특히 올해는 추정 인건비가 아닌 확정 인건비로 지표를 계산했다는데 의미가 있다. 인건비의 경우 노동부, 통계청 자료를 이용해 3년 또는 5년 평균을 가지고 추정을 해서 값을 냈는데, 올해는 노동부에서 4월에 2018년도 인건비 증가율(4.3%)을 확정 발표해서 확정치를 참고해서 계산했기 때문에 신뢰성 부분에서 높아졌다고 할 수 있다. 관리비는 소비자물가지수, 근원물가지수 모두 계산을 했고, 근원물가지수를 적용하는게 더 합리적이라는 연구진 의견을 보탰다. 재료비는 총생산량 물가지수와 의약품 지수가 들어가는데, 올해는 재료비는 안정성 측면에서 생산물가지수가 안정적일 것 같다는 의견을 제시했다."

▶지난번 1차 재정소위에서 최저임금 자료에 대한 언급이 있었다. 공급자단체는 내년도를 추정해서 수가인상률에 반영해야 한다고 하는데, 재정소위는 보수적인 입장이었다. 연구진들의 생각은.

"2018년에 이어 2019년도 최저임금도 급격하게 오르다 보니 현장에서 어려움을 호소하는 것 같다. 2년 연속 올라서 더욱 충격이 큰 것 같다. 하지만, 2020년도 환산지수의 경우 2018년도 최저임금 결과만 반영한다. 재정위 소속 일부 위원의 경우 최저임금이 올랐지만, 그 만큼 2018년도에 정부에서 2조9000억원의 일자리 안정자금을 지원하면서 보존됐을 것이라 보는 사람들도 있다. 안정자금을 받았다고 전제한다면 최저임금에 대한 부담을 덜었을 것이라는 얘기다. 하지만 안정자금 받지 못하는 병원급 의료기관이나 과세소득 5억원 이상, 30인 이상 요양기관은 어려움을 겪을 것으로 보인다. 모든 판단은 재정위에서 하게 된다." ▶환산지수 모형 개선 방향은 어떻게 바뀌는지.

"2022년 또는 2023년 즈음에는 적용할 수 있는 모형이 나와야 한다. 상대가치, 환산지수, 종별가산, 기본진료료, 의료전달체계 등을 통합한 개선 모형을 고민해야 하는 시기다. 여기서 의료전달체계를 빼고 4가지를 기본요소로 본다면, 이 중에 불균형을 어디에 둘지를 봐야 한다. 일본처럼 환산지수를 돈으로 환산하는 개념으로 볼지, 아니면 미국처럼 수가계약에 환산지수를 다양한 옵션으로 생각할지에 대한 합의가 있어야지 개선이 시작된다."

▶SGR 모형에서 환산지수 산출 방식이 2008년부터 누적치 진료비 자료를 보고 있는 부분에 대한 문제 제기도 있다. 개선 의지는 없나.

"지난해 환산지수 개선을 위한 협의체를 운영했다. SRG 모형이 전년도 목표진료비와 차이를 반영하는 방법도 있지만, 누적치를 반영하기도 한다. 현재는 유형별로 수가협상이 바뀐 2007년을 기점으로 하고 있다. 올해 수가협상은 12년치 누적된 목표진료비로 계산한 결과값을 갖고 하게 된다. 지난해 협의체에서 누적치를 5년, 7년, 10년 등으로 자르자는 이야기가 오갔고 모의운영을 했다. 하지만 이때도 잠정적으로 내린 결론에 대한 합의가 없었다. 이 상황에서 올해부터는 10년치로 할게요라고 할 수 없는 상황이라고 보면 된다. 누적치를 줄이면 줄일수록 공급자단체에게 유리하긴 하다. 만약 10년치로 한다면 2007년과 2008년이 빠지게 되는데, 이 때 진료비 증가율이 10% 이상을 보였기 때문이다. 이 자료가 빠지면 SGR 모형이 공급자에게 유리하게 적용될 수도 있다."

▶공급자단체들이 합의를 해서 당장이라도 SRG 모형의 누적치라던지 수정을 통해 적용할 수 있는 부분은 없나.

"모두가 방식을 아는 상황에서 모형이 바뀌면, 순위 등의 격차에서도 차이가 벌어진다. 모든 공급자단체에게 유리하다고 하더라도 서로의 격차가 발생한다. 미세하게나마 발생할 수 있는 격차로 신뢰가 깨질 수 있다. 이번에 합의해서 당장 내년 5월 수가협상에서는 다른 모형을 적용하자고 해도 문제가 발생할 수 있다. 예를 들어 2021년도 환산지수는 2020년 5월에 협상을 진행한다. 이번에 모형 개선에 대해 합의를 한다고 쳐도, 연구를 하는 도중에 2019년도 진료비가 나오면 손해를 보는 유형을 협상 전에 파악할 수 있다. 그렇다면, 과연 그 단체가 합의할 수 있을지 의문이다. 따라서 현행 SRG 모형이 2~3년 정도 더 유지되면서 그 안에 중장기 개선안을 마련해 빠르면 2022년, 2023년부터 적용이 되는게 맞다고 본다."

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