대리조제부터 대체청구까지…의료급여 불법행위 '백태'

• 심평원, 1분기 의료급여 현지조사 결과 악성사례 공개
• 법 허용범위 벗어난 거짓·부당청구 등 다빈도 적발

[데일리팜=김정주 기자] 법에서 허용한 대리진료·조제 청구 범위를 벗어나거나 약제 불법 대체청구로 부당하게 급여비용을 편취하는 등 의료급여기관의 불법행위가 문제되고 있는 가운데, 심사평가원이 올 1분기 현지조사에서 밝혀낸 거짓·부당청구 대표 사례를 공개했다.

의약품과 관련해선 대리조제 청구를 부풀리거나 약제를 증량하거나 고가약으로 바꿔치기 하는 등 불법대체청구가 대표적 사례로 꼽혔다.

이 중 약제와 연관된 부당청구 사례를 살펴보면 처방전을 환자가 아닌 제3자가 대리수령하면서 환자가 직접 수령한 것처럼 꾸몄다가 적발된 사례가 있다.

H의원은 '기타 및 상세불명의 원발성 고혈압' 등 상병으로 내원한 환자 대리인에게 대리수령 신청서를 받지 않고 처방전을 발급한 뒤 재진료를 산정할 수 없음에도 의료급여비용을 청구했다가 현지조사에서 적발됐다.

환자 가족이 내원해 대리진료를 받았음에도 재진찰료 100%를 청구한 사례도 있다.

G의원은 환자의 가족이 내원해 '상세불명의 조현병' 등 질환으로 대리 재진을 받았다. 이럴 경우 50%만 산정해 청구해야 함에도, G의원은 재진찰료 100%를 산정해 청구했다.

약제 사용을 부풀리는 수법으로 증량청구하거나 더 비싼 약을 몰래 대체청구한 사례도 적발됐다.

J의원은 '재발성으로 명시돼 있지 않은 상세불명의 급성편도염' 환자에게 실제로는 명문염산암브록솔주사를 투여하고, 청구할 ?? 휴온스암브록솔염산염주사액으로 투여한 것으로 대체청구했다가 심평원에 의해 덜미를 잡혔다.