7년만에 사용량-약가협상 제외기준 손질…제약계 희비

• 복지부·공단·심평원·제약업계, 제10차 민관협의체 개최
• 산출평균가 제외기준 축소·청구금액 제외기준 확대 등 공개
• 제약업계 의견 조회 이후 내년 1월 1일부터 시행 예정

[데일리팜=이혜경 기자] 사용량-약가연동협상(PV) 세부운영지침 제도 개선 방안이 공개됐다.

데일리팜이 "사용량-약가연동 개선될까…15억원 기준 적정성 검토" 앞서 보도한 대로 건강보험공단은 2007년 PVA 도입 이후 협상 유형부터 대상 제외기준, 협상참고가격 산식 개선까지 전반적으로 살펴보면서 지침을 손질하겠다는 방침을 세웠다.

그리고 2일 보건복지부, 건보공단, 건강보험심사평가원, 한국제약바이오협회, KRPIA, 한국바이오의약품협회가 참여하는 제10차 민관협의체에서 PV협상 유보(제외) 제도 개선방안을 내놨다.

이번 제도 개선방안에는 지침 제6조 '협상대상 제외약제'만 담겼다. 복지부 고시 개정이 필요한 상한금액 협상을 통한 최대인하율 개선 등은 추가적인 연구를 통해 순차대로 진행할 계획이다.

협상대상 제외약제 개정은 2014년 7월 29일 사용량-약가연동협상 세부운영지침이 제정되고 만 7년 만이다.

◆PV협상 지침 개정 이유

건보공단이 협상대상 제외약제를 먼저 손질한 이유는 크게 두 가지다.

첫 번째 이유는 산술평균가 악용 사례다.

최근 3년 이내 산술평균가 미만 사유로 협상에서 제외된 약제 중 분석 대상 기간 청구금액이 50억원 이상인 약제가 27~67%(4~16개)에 이르거나, 최근 2년 이내 산술평균가 미만 사유로 협상에서 제외된 약제 39개 중 약가 자진인하로 협상에서 제외된 약제가 23%(9개)로 산술평균가 기준 최소 1원에서 최대 8원 차이로 협상을 회피하는 방법을 택하고 있다.

두 번째 이유는 "청구액 6억 늘었는데 약가인하 10%"…중소제약의 한숨" 등의 기사처럼 '유형 다' 협상 대상 중 분석대상 기간 청구금액이 상대적으로 낮은 중소 제약사의 불만이 증가하면서다.

◆PV협상 지침 개정안 내용

우선 첫 번째 이유 개선을 위해 산술평균가 미만 제외기준을 산술평균가 90% 미만으로 축소한다는게 건보공단의 방안이다.

하지만 상위 청구금액 품목을 보유한 대형제약회사의 경우 산술평균가 미만으로 PV협상에서 제외되거나 자진인하로 협상을 회피하는 경우가 종종 있어 이를 받아들일지 의문이다.

민관협의체 회의에서도 제약업계를 대표해 참석한 모든 협회는 이를 수용할 수 없다는 입장을 전달한 것으로 알려졌다.

청구금액 제외기준 확대 방안은 동일제품군 연간 청구액 합계가 15억원 미만인 기준을 20억원 미만인 동일제품군으로 확대한다.

그동안 민관협의체를 통해 제약업계가 꾸준이 요구한 협상제외 기준인 '상한금액이 동일제제 산술평균가 미만인 품목'에서 '동일제제' 용어 해석을 상위 규정과 동일하게 적용해달라고 하는 요구도 어느 정도 수용됐다.

동일제제 부분은 지침6조제1항제2호 '상한금액이 동일제제 산술평균가 미만인 품목'에서 제약사와 해석 혼동이 발생하는 동일제제를 '주성분코드'로 변경한다. 다만 1회용 점안액은 단위당 함량(농도)를 적용한다.

건보공단은 이 같은 개선방안을 정리해 제약업계에 안내하고 의견조회를 진행하게 된다. 시행예정일은 내년 1월 1일이다.

▶'사용량-약가협상지침 어떤 내용 담겼나 2편' 기사 바로가기