병의원·약국 임의조사 불가-환수 차질

• 복지부, 실사의뢰 절차 제도화...법제처 해석 관건

보험자가 병의원과 약국을 임의조사(현지확인)하는 것은 불가하다는 답변이 나와 앞으로 건강보험공단의 환수활동에 차질이 예상된다.

이에 따라 공단의 요양기관에 대한 환수활동은 법제처 유권해석 결과에 따라 그 범위가 결정될 전망이다.

보건복지부는 최근 민주당 김성순, 열린우리당 김명섭, 개혁당 유시민 의원에 제출한 서면답변에서 "건강보험법 52조에 근거하여 공단이 요양기관에 대한 임의적인 현지조사가 가능하다는 해석은 무리가 있다"고 밝혔다.

복지부는 공단직원의 요양기관에 대한 현지조사 여부에 대해 "건강보험법에서는 협조를 전제로 한 임의조사라 하더라도 50조(급여확인) 및 82조(신고 등)에 보듯이 모두 근거를 두고 있다"고 전제했다.

복지부는 특히 "부당청구 의심기관에 대해 부당이득금 환수, 업무정지, 면허정지·취소 등 국민의 기본권이 제약되는 행정처분을 전제로 하는 현지조사 권한은 별도로 84조(질문·검사권)에 명시하고 있다"고 밝혀, 징수권의 일환이라는 공단 주장을 일축했다.

복지부는 서울 도봉구 M안과를 조사한 공단직원 징계처분 요구에 대해서도 "조사결과 요양기관에 대해 광범위한 자료요구와 강압적인 조사를 했다"며 "허위·부당청구를 인지한 경우 복지부에 실사를 요청하여 행정처분과 형사처벌을 받도록 해야 함에도 단지 부당이득금만 환수하도록 조치했기 때문"이라고 기존 입장을 재확인 했다.

복지부는 허위·부정청구 근절을 위한 향후 대책으로 "1차 감시망으로 심평원에 심사·평가기능을 활성화하고 2차 감시망으로 보험공단의 수진자조회 등의 역할을 제고하겠다"고 보고했다.

이와함께 "공단이 수진자조회를 하여 이를 확인하고 필요시 실사를 의뢰하는 방법과 절차를 명확히 제도화 하겠다"고 밝혀, 앞으로 공단의 현지확인의 범위를 수진자 조회 대상으로 국한할 것임을 시사했다.

복지부는 또 "앞으로 부정청구 의심기관 등을 상시 감시할 수 있는 '부정청구감지 시스템' 등을 발전시켜 나가겠다"고 덧붙여, 심평원에서 구축한 데이터웨어를 적극 활용할 뜻을 내비쳤다.