심평원, 1인 1일 3726건 처리 "무늬만 심사"

• 정화원 "이의신청 늘고 인정비율 높아"...심사조정위 상설화 지적

건강보험심사평가원의 심사직원 1인당 하루 처리 심사물량이 3천여건을 넘어서 사실상 심사의 정확도와 타당성에 문제가 있는 것으로 드러났다.

국회 보건복지위 정화원(한나라당) 의원은 28일 심평원의 심사처리건수 자료를 제출받아 분석한 자료를 토대로 이 같이 주장했다.

심평원 심사직원의 1인당 1일 처리건수를 보면, 2004년 2,941건에서 올해 상반기 3,726건으로 오히려 증가했다. 의학적 타당성까지 검토하는 정밀심사의 경우 1인당 1일 처리건수가 2004년 2,150건에서 2,028건으로 소폭 감소에 그쳐 심사 타당성에 의문이 제기됐다.

정 의원은 "정밀심사 문제를 해결하기 위해 다변량분석기법을 도입하고 단순진료에 대해 전산심사를 강화했다고 밝히고 있지만 실질적인 정밀심사라고 하기에 미흡하다"고 지적했다.

심사결과 진료비 삭감율은 올해 상반기 처음으로 1%대 미만으로 떨어졌지만 심사에 불만을 제기한 이의신청 건수는 여전히 높은 수준을 유지하고 있다.

2004년 삭감액의 이의신청 비율은 23.9%, 2005년 상반기 24.2%로 증가하고 있고, 이 중 심평원이 삭감처리 잘못을 인정한 인정비율도 2004년 55.4%, 2005년 상반기 54.8%로 처리건수 중 절반이상 비율을 보였다.

정 의원은 "연간 심사건수가 10%씩 증가하는 상황에서 정밀심사를 질적으로 할 수 있는 전제는 전산심사 확대인데, 요양기관의 청구오류 수정 보완율이 저조하다"면서 "이 같은 자료를 토대로 볼 때 심사기준이 정확히 반영하지 못한다는 것이므로 심사조정위원회 상설화가 필요하다"고 제시했다.