"거꾸로 가는 약가제도…'저가구매' 1년이면 바닥"

• 정부, 반대여론 불구 강행…"실거래가 파악은 넌센스"

실거래가제, 11년만에 '시장형'으로 탈바꿈

오는 10월부터 실거래가상환제가 시장형실거래가제로 대체된다. 제도 시행 11년만이다.

정부는 시장동기를 부여하는 방식으로 제도를 보완하는 것뿐이라고 주장하지만, 실거래가제가 약가마진을 인정하지 않는 데 반해 새 제도는 인센티브 외피를 빌려 의약품 구매에 따른 이익을 새롭게 제공한다는 점에서 전혀 다른 제도다.

저가구매인센티브제의 다른 이름인 이 시장형실거래가제는 오늘(1일) 국무회의에서 의결되는 데로 곧 법령(건강보험법시행령)이 공포돼 10월 시행이 공고화된다.

제약계 한 관계자는 "약가마진을 인정함으로써 의약분업의 또 다른 갈등소지가 될 수 있다"며, 분업 10년을 맞는 올해 이 제도가 정부 주도로 '무리하게' 도입된 배경에 의혹을 제기했다.

병원은 원내조제 예외를 외치고 의원은 선택분업을 요구하는 마당에 이런 예외적인 조치로 분업의 안전성이 위협받을 수 있다는 우려에서다.

정부 관계자는 그러나 "실거래가상환제와 분업이 아예 연관이 없는 것은 아니지만 기본적으로 약가마진 인정여부와 분업은 별개 사안"이라면서 "지나친 비약"이라고 일축했다.

시장형실거래가제도 모형도.

2전3기 제도화 성공…반대여론 여전히 압도적

사실 실거래가제의 대안 또는 보완정책으로 이 제도가 제안된 것은 이번이 세번째다.

저가구매 인센티브라는 이름으로 2002년 정부가 처음 내놨고, 2006년에는 강기정 열린우리당 의원이 개정입법안을 대표 발의해 쟁점이 됐다.

저가구매제는 결국 2전3기로 시장형이라는 새 외피를 쓰고 제도화를 목전에 두고 있다.

문제는 제도의 실효성에 의문을 제기하는 반대여론이 여전히 거세다는 데 있다. 이는 당사자들의 수용성을 기대하기 어렵고, 제도시행 과정에서도 많은 불협화음이 뒤따를 것임을 암시한다.

정부는 새 제도가 도입되면 실거래가에 근접한 가격을 파악해 의약품 유통의 투명성을 제고시킬 수 있을 것이라는 '맹목적인' 기대를 갖고 있다.

임종규 복지부 국장은 "요양기관이 싸게 사면 살 수록 인센티브가 더 커진다"고 설명하고 "과거에 불법적으로 챙겼던 마진을 앞으로는 인센티브로 정당하게 받으라는 얘기"라고 덧붙였다.

정부 측 다른 관계자는 "리베이트 쌍벌죄가 발효되면 의약품 거래와 관련해 운신의 폭이 좁아질 수 밖에 없다"며 "100%는 아니어도 상당부분 행태 변화가 예상된다"고 기대했다.

"인센티브로 실거래가 파악? 넌센스 불과"

의약품 거래 및 약가투명화 방안 문건.

하지만 정부의 이런 기대는 '시장'에 대한 교과서적 원리에 착목한 것일 뿐 비현실적인 기대라는 것이 중론이다.

게다가 정부는 지난 10년 동안 세 번에 걸쳐 이 제도 도입안을 꺼내놨지만 실제 작용 가능성에 대한 근거를 제시한 바 없다.

이에 대해 김진현 서울대 교수는 "인센티브를 당근으로 제시하면 실거래가를 정확히 신고할 것이라고 믿는 것 자체가 넌센스"라고 의문을 제기했다.

한나라당 여의도연구소장을 지낸 변재환 박사는 "큰 틀에서는 좋은 제도"라면서도 "마진을 100% 모두 취하게 하더라도 할인된 가격을 보고할까 말까 할 정도인데 30%를 환자에게 주면서 제도를 복잡하게 만든 것은 이해할 수 없다"고 꼬집었다.

일본에서 검증된 제도를 모방한 것까지는 좋았는데 엉터리로 베꼈다는 얘기다.

일본제도 엉터리로 모방…조사 의지 없어

그는 "(과거 사례를 봤을 때) 신고한 가격은 믿을 수 없고, 믿어서도 안된다"면서 "정부 발표에서는 실거래가를 조사하겠다는 의지가 도무지 엿보이지 않는다. 제도만 바꿔놓고 제대로 조사가 이뤄질 수 있을 지 의심스럽다"고 지적했다.

특히 요양기관과 국민이 혜택을 나눠 갖는다는 방식은 포퓰리즘적 '인기영합주의'거나 '전시행정'이라고 날 선 비판도 서슴지 않았다.

변 박사의 주장처럼 정부안에는 시장원리 작동과 요양기관의 성실신고라는 맹목적 신뢰 외에 실거래가를 조사를 강화하겠다는 시스템적 접근 노력은 거의 찾아볼 수 없다. 다시 말해 '맹신'에 의한 함정에 빠져있거나 '면피용' 제도에 불과함을 스스로 인정하는 꼴이다.

김 교수와 변 박사의 이런 주장들에 제약업계나 법률전문가, 경제계 단체들도 모두 공감했다.

시장형실거래가제 입법안인 건강보험법시행령 개정안에 대해 제약협회-법무법인 세종, 다국적의약산업협회, 도매협회, 경실련, 전경련, 대한상의, 서울시약사회, 건강사회를위한약사회 등 8개 단체들도 이런 이유들로 반대 입장을 피력한 것이다.

의사협회와 약사회는 입법안에 찬성입장을 밝혔다. 하지만 보험약가 일괄인하, 보험약가 인하분 수가반영, 의약품 원가정보 공개, 분업 재평가, 환자 본인부담금 차이로 인한 국민불신 해소 등을 조건으로 내세웠다.

제약-경제계-시민단체 "시장형 폐기" 부동의 목소리

의사협회 관계자는 반대하진 않지만 의원급에 대한 유인동기가 전혀 없다고 지적했다. 이 관계자는 " 대형병원이나 문전약국만 잘 되는 시스템에서 벗어나기 위해서는 제도 시행 전 의료전달체계 확립이 시급하다"고 강조했다.

다른 정치적 이유로 정부안에 동의하는 모양새를 띠고는 있지만 속내는 그렇지 않다는 것을 방증한다.

게다가 이들 단체들은 강기정 의원이 저가구매인센티브 입법안을 내놨을 당시, 공동성명을 통해 반대입장을 공개 표명했던 전례도 있었다.

특히 약사회의 경우 서울시약사회가 다른 입장을 표명, 지도력에 흠집을 입었다. 정부 관계자도 "본인부담금 차액에 따른 약국가의 혼란 가능성 때문에 반대할 줄 알았는데 동의한다는 말을 듣고 놀랐다"고 말했을 정도다.

정부 내부서도 의구심 "실효성 믿지 않는다"

시장형실거래가제 도입계획을 발표하고 있는 임종규(좌) 국장과 박하정(우) 실장.

이 제도에 대한 불신은 정부 내부에서도 존재한다. 1999년 실거래가상환제 도입 당시 실효성을 우려했던 공무원들처럼 시장형 제도 또한 내부 이견이 비등한 것으로 알려졌다.

정부 측 한 관계자는 "사실 실효성을 믿지 않는다. 그렇다고 현행 제도를 그대로 둘 수도 없으니 어쩔 수 없는 상태에서 차악을 선택한 것”이라고 말했다.

정부 산하기관 소속 한 연구원 또한 "작동 가능성은 낮다"면서 "실거래가를 파악하고 인하할 수 있다는 목표 달성이 어려울 것"이라고 내다봤다.

무엇보다 당초 '의약품 거래 및 투명화 방안'을 설계했던 복지부 TFT에서 성분별 평균실거래가제와 동일성분함량 의약품 동일약가 부여 등 획기적인 정책안들이 논의됐음에도 불구하고, 최종 의사결정 단계에서 제약산업에 미칠 파급력과 반발 등을 감안해 중요한 장치들을 양보했다는 후문이다.

실제 정부 측 한 관계자도 이에 대해 "핵심적인 장치들이 빠진 게 사실"이라고 인정했다.

이 같은 사실은 오는 10월 시행이 확정된 시장형실거래가제가 제도시행 초반부터 저항에 부딪쳐 또 다시 개선 논란에 휩싸일 가능성이 크다는 것을 밝히 보여준다.

한 제약사 관계자는 "6개월에서 길면 1년이면 바닥을 드러낼 게 뻔하다"고 전망하고 "지금의 갈등과 제도 개선을 위한 제반 노력을 감안하면 황당할 뿐"이라고 말했다.

"시장형제도 하나만 보지 말고 전체를 봐야한다"

물론 반대론 일색만은 아니다.

조재국 보사연 선임연구위원은 "부정적인 면도 있을 것으로 안다"면서 "그렇다고 고시가로 다시 회귀할 수는 더욱 없으니 부분적인 장점을 원용해 충분히 시도해 볼 만한 제도"라고 응원했다.

이의경 숙명여대 약대 교수도 "긍정적인 것도 많고, 우려스런 것도 많지만 그나마 차선책으로서 이 제도가 유의미 할 것"이라고 말했다.

이 교수는 다만 "정부의 시행의지가 가장 중요하며, 이 제도를 보완하기 위한 추가적인 노력도 필요하다"고 주문했다.

정영기 보험약제과 서기관은 "시장형실거래가제도 하나만 두고 볼 일이 아니다"라며 "5.3 약제비 적정화 방안 이후 도입된 다른 제도들, 그리고 앞으로 새로 도입할 저가약 처방 인센티브 등과 연동해서 보면 분명히 진전된 결과가 나올 것"이라고 내다봤다.

실거래가상환제 "한때는 분업영웅…이젠 리베이트 주범"

실거래가상환제는 1999년 11월15일 전격 시행됐다. 제도의 파급력만큼이나 반발도 거셌지만 제약업계와 시민사회 단체의 지지가 역풍을 막을 버팀목이 됐다.

무엇보다 정부는 이 제도를 활용해 의약분업 추진의 토대를 마련하고자 했다. 의약사가 약값에 대한 미련을 갖지 않도록 제도적으로 마진을 없애버린 것이다.

당시 정부가 내놓은 실거래가제 정책목표는 의약시장의 건전성 조성, 과잉투약 등 오남용 방지, 우수한 의약품 사용유도, 품질경쟁 유도 및 연구개발 투자 장려, 음성적 거래(리베이트 등) 제거 등이었다.

하지만 이 제도가 제대로 작동되지 않아 요양기관이 부당이득을 챙기고 보험재정에 부담을 주고 있다는 데는 모두가 공감한다.

이 때문에 변재환 박사는 "실거래가상환제가 아니라 상한가(고시가) 상환제에 다름 아니다"라고 말했다.

실제 감사원 자료에 따르면 2006년 요양급여비를 전산 청구한 4만5242개 요양기관의 상한가 대비 실거래가 청구율이 99%에 달했다. 특히 약국은 99.97%로 사실상 '상한가' 청구가 일반화됐다.

권순만 서울대 교수는 "실거래가제는 경제학적 개념에서보면 처음부터 말이 안되는 제도였다"고 지적했다.

정부 또한 이 점을 누구보다 잘 알고 있었다. 실거래가제는 의약품 거래투명성과 실거래가 파악을 통한 약가거품(가격인하) 제거로 이어져야 하는 데 어느 것 하나 제대로 성과가 나오지 않았기 때문이다.

김성옥 건강보험연구원 박사는 '보험약가제도 합리화 방안' 연구보고서에서 "정부는 2000년 이후 실거래가 조사를 통해 가격인하한 품목 수는 1만5000품목으로 이로 인한 절감액은 약 2600억원으로 추정한다"고 소개했다.

지난 달에도 복지부는 같은 조사를 통해 360개 보험약의 약가를 조정했지만 평균 인하율은 0.72%, 추정 재정절감액은 21억원에 불과했다.

정부는 실거래가제의 이런 한계를 개선하기 위한 대안으로 지난 2월 시장형실거래가제 도입방안을 제안했다.

저가구매에 따른 인센티브를 요양기관에 제공해 유인 동기를 부여하는 한편 의약품 거래의 투명성을 제고한다는 정책목표도 내놨다.

또 저가구매에 따른 혜택을 요양기관과 환자가 7:3으로 공유할 수 있다는 '립서비스'도 곁들였다.

[공동취재=최은택·김정주·이탁순 기자]