신약 약가협상 때 급평위서 인정된 임상 가치 고려

• 건보공단, 협상지침 개정…위험분담 협상지침도 제정

신약 약가협상 때 약제급여평가위원회가 인정한 임상적 개선사항을 고려하도록 협상지침에 명문화됐다.

또 3개국 이하 등재약제 중 임상적 개선이 있는 신약은 협상 참고가격 중 최저가의 80% 이하 금액을 참고하도록 했던 것이 90%로 상향 조정됐다.

신약의 혁신적 가치를 약가협상에 반영하도록 근거를 마련한 것이다.

이 밖에 위험분담제 약가협상이 도입됨에 따라 협상 세부운영 지침도 제정됐다.

건강보험공단은 이 같은 내용의 '약가협상지침'을 개정하고 '위험분담제 약가협상 세부운영 지침'을 제정해 21일부터 시행에 들어갔다.

◆약가협상지침 개정= 사용량-약가 연동제 협상 대상약제 선정기준을 사용(청구)량에서 사용(청구)액으로 변경하고 청구금액 증가 비율과 증가액을 선정기준에 추가했다.

또 재협상 약제의 재정지출분 환급내용을 신설하고, 협상대상에서 제외된 사용범위 확대 약제 조문은 삭제했다.

이와 함께 사용범위 확대로 인해 상한금액이 조정된 약제에 대한 사용량-약가연동 협상 시 인하율 적용방법과 위험분담제 약가협상 근거를 규정했다.

신약의 혁신적 가치반영을 위해서는 협상 시 급평위가 인정한 임상적 개선사항을 고려하도록 명시했다.

또 협상 참고가격인 급평위 경제성평가 금액은 7호에서 1호로 변경하고, 임상적 개선이 있는 3개국 이하 등재 약제의 적용 비율을 90%로 상향 조정했다.

부속합의 내용 중에는 재협상 약제의 재정지출분 환급 사항을 포함시켰다.

◆위험분담협상 세부지침= 약가협상지침에서 정한 위험분담제 약가협상 시 절차와 사후관리방법, 담보설정방법, 계약만료 시 처리방법 등을 규정했다.

위험분담 협상유형은 조건부지속치료와 환급 혼합형, 총액제한형, 환급형, 환자단위 사용량 제한형 등 4가지로 정하고, 다른 유형의 협상도 가능하도록 했다.

협상은 건보공단이 급평위가 급여적정성평가에서 고려한 위험분담안 중 상한금액, 예상청구액, 환급률을 업체와 협상해 결정한다.

총액제한형의 경우 상한금액, 예상청구액, 환급률, '캡'을 협상해 정하되, 여기서 '캡'은 예상청구액의 130%로 수치를 구체적으로 설정했다.

위험분담 계약서에는 ▲상한금액, 예상청구액 ▲업체 이행조건, 환급조건, 환급률 등 위험분담계약 합의사항 ▲계약기간 ▲환급액 결정 방법 및 산식 ▲금융비용 적용 이자율 ▲담보금액 및 담보금액 결정산식 ▲담보제공 방법 및 시기 등을 포함시키도록 했다.