"원외처방 약제비 소송, 처방 교수 증언 결정적 역할"

• 공단 측에서 병용·연령금기 의약품 5건에 대한 처방사유 물어

"원외처방 약제비 환수 건에 대한 소명자료를 만드는데 굉장히 많은 어려움이 있었다. 하지만 복지부 고시와 식약처 허가사항보다 처방을 한 교수의 의학적 근거에 대한 증언이 소송에서 굉장히 많이 어필됐다."

서울대병원 신효연 보험심사팀장은 29일 대한병원협회 주최로 열린 '원외처방 약제비 환수 소송 설명회'에서 병원의 소송상황 및 질의응답' 강의를 통해 이 같이 밝혔다.

공단으로부터 지난 2001년 6월~2007년 7월까지 약 40만건의 원외처방에 대한 약제비로 약 41억원을 환수조치를 받자, 서울대병원은 2007년 8월 3일 민사소송을 제기했다.

지난해 3월 대법원 상고에서 고등법원으로 파기환송된 사건은 올해 1월 '병원의 책임제한을 60%'로 하는 최종 판결이 나왔다.

이에 대해 신 팀장은 "1차 소송이 2007년 7월까지 진행된 약제비 환수인 만큼, 최근 2차로 2007년 8월부터 2010년 12월까지 진행된 약제비 환수조치에 대해 소송을 진행한 상태"라며 "얼마 전 병원의 책임제한을 80%로 하는 판결을 받고, 항소를 진행한 상황"이라고 밝혔다.

그러면서 신 팀장은 지난 몇 년간 진행된 1차 소송 과정을 설명하고, 향후 소송을 준비하려는 병원들을 대상으로 소송 노하우를 전수했다.

특히 소송에 앞서 처방전을 작성한 교수들의 처방사유와 증언, 개별사안별 심사가 필요한 사례 및 타병원과의 차별성을 설명할 수 있는 자료 등을 미리 준비해야 한다는 점을 강조했다.

신 팀장은 "공단에서 특정 5건의 진단과 투여약제에 대한 처방사유 제출을 요구했다"며 "연령, 병용금기는 병원 측에서도 빼도박도 못하고 처방사유를 달지 못할 것으로 생각했을 것"으로 추측했다.

공단이 요구한 특정 진단명과 약제는 청소년 류마티스 관절염의 'MTX'와 '모빅캅셀', 그리고 'MTX'와 '테노캄'을 처방한 경우, 당뇨·고혈압 치료제 '스틸녹스', 양대혈관 심실기시증 치료제 '카프릴', 양성발작성 현기증 치료제 '메소칸캅셀'과 '플라빅스' 등 5건이다.

신 팀장은 "40만건이 넘는 원외처방을 보면 처방사유가 적히지 않은 것이 많다"며 "도저히 사유를 적지 못할 것 같은 건도 많았는데, 공단이 요구한 5건은 사유가 명확했다"고 밝혔다.

서울대병원은 공단의 특정 5건에 대한 처방사유를 제출했다.

또 환자 진료경과와 관련 기준을 벗어난 처방을 하게 된 경우, 진료과 처방 교수의 증언이 소송에도 도움이 됐다고 덧붙였다.

개별사안별 심사가 필요한 사례는 '헵세라'와 '프레탈' 등의 약제로 나타났다.

신 팀장은 "공단이 식약처 허가사항으로 18세 미만에게 사용하지 말라는 '헵세라'가 15살 환자에게 처방돼 삭감된 경우도 있었다"며 "약을 처방한 교수가 사용할 수 밖에 없었던 상황을 유선상으로 설명해 개별 건으로 급여를 인정해줬다"고 설명했다.

이어 소송에서 서울대병원이 타 병원과 차별성이 있다는 점도 주장해 일정부분 긍정적으로 작용했다는 평가다.

신 팀장은 "우리병원은 4대 중증환자 비율이 높다는 것을 증명하기 위해 1년 치 중증환자 비율을 제출했다"며 "그럼에도 불구하고 항생제 처방은 굉장히 낮고 처방률, 처방 품목수가 낮다는 점을 강조했다"고 말했다.