대체조제는 의약 갈등아닌 건보재정 절감의 문제

"매년 반복적으로 문제를 제기해도 복지부가 꿈쩍도 하지 않는다. 솔직히 무력감도 없지 않다. 그렇다고 알면서 방관할 수는 없지 않겠나."

국회 한 관계자가 #대체조제 활성화 문제를 놓고 털어놓은 이야기다. 이 말 속에는 국회의 '무력감', 복지부의 '복지부동', 의료계의 집단반발에 따른 정부와 국회의 부담 등이 고스란히 담겨있다.

사실 의약분업과 함께 도입된 대체조제는 #성분명처방이 의무화되면 존재 이유조차 없는 제도다. 거꾸로 성분명처방이 되지 않고 있기 때문에 반드시 필요하다.

의사들은 질병을 치료하거나 예방하기 위해 의약품을 처방한다. 이 과정에서 의사는 적어도 2~3번의 의약품 선택 기회를 갖는다. 계열과 성분, 품목을 다 선택하기 때문이다.

가령 당뇨병약을 처방한다면 TZD계열을 쓸 지, 아니면 DPP-4 억제제 계열을 쓸 지 판단한다. 만약 DPP-4 억제제를 골랐다면 다음은 같은 계열 내 성분(시타글립틴, 빌다글립틴, 삭사글립틴, 리나글립틴, 제미글립틴) 중 하나를 선택한다.

만약 해당 성분의 오리지널 제품이 단독 등재돼 있다면 거기서 그치지만 특허만료로 제네릭이 등재돼 있으면 같은 성분·함량 제품 중에서 특정품목까지 선택해 처방한다.

단독처방이 2~3단계라면 병용요법이나 3제요법의 '경우의 수'는 수십가지로 확대될 수 있다.

물론 이런 일련의 선택과정은 순차적으로 진행되지 않고 대개는 특정품목을 미리 정해놓고 쓰는 경우가 일반적이어서 현실과는 거리가 먼 이론적 접근일 뿐이다.

다만 이렇게 풀어놓고 보면 의사들이 처방약을 선택할 때 굳이 특정품목까지 골라서 처방해야하는 지 의문을 갖게 만든다. 이미 진단을 통해 처방할 약효군을 정하고, 해당 환자에게 맞는 계열과 성분을 고루는 것만으로도 의사는 의약품 선택권한을 충분히 행사했다고 볼 수 있기 때문이다.

성분명처방에 따른 조제나 대체조제에서 약사들의 역할이란 이미 지정된 동일성분 내에 안전성과 유효성이 입증된 제네릭을 선택하는 제한된 행위에 불과하다.

그런데 의료계는 '대체조제 활성화는 안된다', '성분명처방은 말도 꺼내지 말라'고 한다. 원체 의사들이 민감하게 반응하고, 약사들은 이 제도를 원하니까 자연스럽게 의-약 간 갈등사안으로 치부돼 버린다.

그리고 복지부는 이를 핑계 삼아 대체조제 활성화를 뒷전으로 밀어놓고 형식적인 답변만 앵무새처럼 반복하고 있다. 그러나 복지부도 장려금제 고시를 통해 인정하고 있는 것처럼 저가약 대체조제는 건강보험 재정 절감을 위해 도입된 이른바 '건강보험 약제비 지출 합리화' 제도 중 하나다. 최동익 의원의 계산대로라면 절감 가능한 금액이 연간 최대 3000억원을 넘어선다.

다시 말해 대체조제는 의약간 쟁점에 국한된 게 아니라 국민, 그리고 국민이 내는 건강보험 재정과 밀접한 관련이 있는 사안인 것이다. 따라서 대체조제 활성화 논란은 국민과 의, 약 3자간 쟁점으로 확장시켜 다룰 필요가 있다.

그런 의미에서 한 국회 보좌진의 말은 귀담아 들을만하다.

"이(대체조제 활성화) 쟁점에서 더 중요하게 다뤄져야 하는 것은 환자가 그 사실을 사전에 알았고, 대체약을 선택하는 데 직·간접적으로 개입했느냐에 있다. 환자에게 대체가능 약제를 먼저 안내하고, 환자의 직·간접적인 동의 아래 대체조제가 이뤄져야 한다. 사실 사후통보는 처방의사가 아닌 심평원에 하거나 약국에 기록만 남겨둬도 무방하다."