항암제 평가지표 OS와 PFS, 뭐가 다를까

• 항암 신약의 주요 평가지표...그 차이점과 의미

[여든 두번째 마당] 종양학자들이 중요하게 생가하는 2개의 가치

오늘은 의약품 중에서도 상당한 난이도를 자랑하는 항암제의 평가지표와 관련된 얘기를 해보려고 합니다.

암을 치료하는 약제인 만큼, 평가지표도 보통의 전문의약품과 차이가 납니다. 생명과 직결되기 때문에 진료하고 처방하는 전문의들의 자부심 역시 상당하죠.

바로 본론으로 들어가겠습니다. 항암신약의 출시를 위해, 또 출시 이후에도 제약사들은 수많은 연구를 진행합니다. 적응증을 넓히기 위함일 때도 있고 기존 적응증의 안전성 및 효능을 추가로 확인하려는 경우도 있습니다.

이때 메인으로 등장하는 대표적인 용어가 무진행생존기간(PFS, Progressive-free survival)과 전체생존기간(OS, Overall survival)입니다. 한국말로 풀어도 어렵죠? 그런데 이 용어들을 이해하지 못하면 기사나 의사들의 얘기를 정확하게 판단하기가 어려워 집니다. 저도 꽤 고생했습니다.

먼저 PFS를 보겠습니다. PFS는 병이 진행이 안된 상태에서 환자가 악화되거나 사망에 이르기 전까지 생존한 기간을 말합니다. 여기서 '진행'은 PD(Progressive disease)라고 해서, 종양의 크기가 20% 이상 증가하는 것을 의미합니다. 20%는 일종의 약속된 수치라 보시면 됩니다.

그러니까 A라는 항암제의 PFS가 만약 12개월이다. 그러면 A를 투여받은 환자가 병의 진행없이 1년을 지냈다는 얘깁니다. 가장 약의 효능과 직결되는 지표라고 볼 수 있겠죠.

물론 종양의 크기가 줄어들고 더 나아지는 관해(Response remission)를 입증하면 더 좋겠지만, 암이 그렇게 치료가 쉬우면 암이 아니지 않겠습니까? 환자가 삶을 유지하는 것 자체가 항암제 영역에서는 큰 가치가 되는 것입니다.

여기에 종양학자들에게 PFS 이상으로 인정받는 지표가 있습니다. 바로 OS입니다.

OS는 말 그대로 환자가 치료를 시작해서 사망하는 순간까지의 기간을 추적한 수치입니다. 일반적으로 환자의 편차가 크기 때문에 평균이 아닌 중간값을 기준으로 삼고 있습니다.

단 치료나 임상연구 중 사망하지 않은 환자는 확인된 가장 긴 시간으로 산정합니다. 딱 봐도 OS를 관찰하려면 긴 시간이 걸리겠죠?

하지만 OS는 '환자가 이만큼 오래 살았다'라고 직접적으로 말하는 수치입니다. 중요한 가치임에 틀림이 없습니다. 당연히 의사들이 OS 입증을 고무적으로 평가합니다.

그만큼 입증하기도 어렵습니다. 제약사들도 OS를 1차 평가항목으로 두고 연구를 시도하는 것을 두려워합니다. 비용과 기간도 문제지만 유의미한 결과를 이끌어내기도 어렵기 때문입니다.

이쯤에서 궁금증이 발생하실 수 있습니다. 'PFS가 개선됐으면 당연히 OS도 개선될 게 아니냐?' 방금 이렇게 생각하셨다면 타당한 추리를 하신겁니다.

답부터 말씀드리면, 네 아닙니다. PFS와 OS는 비례하지 않습니다. 이유는 OS는 앞서 언급했듯, 모든 사망을 보기 때문입니다. 암 환자의 사망원인이 반드시 암인 것은 아닙니다. 교통사고를 당할 수도 있고 암이 아닌 다른 질환, 가령 당뇨병 합병증으로 사망 할 수도 있습니다.

OS는 이 모든 사례가 카운팅됩니다. 당연히 해당 약의 복용을 중단한 경우도 포함됩니다. A라는 항암제가 1차치료제라고 칩시다. A를 쓰다가 내성이 발생했거나 병이 악화되서 2차치료제인 의사가 B로 처방을 바꿨습니다. 그 환자가 B를 투약 받다가 사망해도 OS에 반영이 됩니다.

왜 OS 입증이 어려운지 아시겠죠? '약을 먹고 이만큼 살았다'라는 섹시한 타이틀을 주지만 그만큼 어렵다는 점, 기억해 두십쇼.

그렇다고 OS를 PFS보다 상위 지표로 단정하는 것도 애매합니다. 교통사고로 인한 사망까지도 포함되니까요. 약 자체가 어떻게 효능을 보였는가를 보기에는 PFS가 더 정확할 수도 있겠죠. 하지만 환자마다 나타나는 약효가 다르고 인체에 대한 모든 논리가 풀린 것이 아니기에, 정말 사망할때까지 걸린 시간은 중요합니다. 학계에서도 OS와 PFS의 경중에 대해서는 결론이 나지 않았습니다.

인류는 암의 정복을 위해 참 많은 술기와 의약품을 개발해 왔습니다. 지금도 그 노력은 계속되고 있구요. 우리가 항상 염두해두고 살아가야 하는 암, 이를 관리하는 약제가 등장했을때, 앞으로 PFS와 OS를 기억하십쇼.