생명을 살리는 의약품 '블랙박스'란

• [의약품 부작용 리포트] 군포시 편한약국 엄준철 약사

[오프닝멘트] 시청자 여러분 안녕하십니까? '의약품 부작용과 복약지도 리포트'입니다. 오늘은 블랙박스 경고문에 대해 자세히 알아보는 시간으로 준비했습니다. 군포 편한약국 엄준철 약사 전화 연결돼 있습니다. 엄준철 약사님 안녕하십니까?

[엄준철 약사] 네, 안녕하십니까?

[기자] 블랙박스 경고문이 무엇입니까?

[엄 약사] 네, 자동차 블랙박스 경고문이 아니고요. 의약품 블랙박스 경고문입니다.

일반의약품 포장지 뒤를 보면 네모칸이 그려져 있고 그 안에 글씨가 써져있는 게 있습니다. 의약품 설명서 앞부분에도 검은색 사각형 테두리가 있고 그 안에 ‘특별히’ 경고문구가 적혀 있습니다.

미국 FDA에서 Black Box Warning 혹은 Boxed Warning이라는 용어를 사용하여 의약사가 환자를 관리할 때 최우선적으로 염두에 둬야 할 사항을 정리한 것인데요. 일반의약품을 구매하는 소비자들에게도 역시 쉽게 발견하여 읽어 볼 수 있도록 포장지에 테두리를 그어놓고 경고 문구를 삽입하였습니다.

[기자] 어떤 기준으로 블랙박스 경고문이 설정 됩니까?

[엄 약사] 기본 원칙은 중대한 부작용인데, 미국 FDA에서 정하고 있습니다. 중대한 위해반응이 약을 쓸지 안 써야하는지 판단에 영향을 주거나, 적절한 사용(용량설정이나 약물상호작용 등)으로 중대한 위해반응이 줄어 들 수 있거나, 세밀하게 사용에 제한을 둘 경우 이득이 될 때 설정 됩니다.

현재 약 500가지 성분에 블랙박스가 설정되어 있고요. 해마다 추가가 되고 있습니다.

구체적으로 어떤 성분이 어떻게 설정 되어 있고 어떤 점을 유념해야하는지 정확히 알아둘 필요가 있습니다.

[기자] 타이레놀 포장 뒷면에 네모 박스로 된 경고문구 같은 것을 말씀하시는 거군요?

[엄 약사] 네 맞습니다. 아세트아미노펜 블랙박스 경고문 역사를 말씀드리면, 1990년대 말 미국에서 급성 간독성 보고서 발표 후 1998년 FDA에서 하루 술 3잔 이상 복용 시 의사 진단 없이는 복용 금지로 경고문구가 삽입 되었습니다.

여기서 술 3잔은 standard drink를 기준으로 하는데, 한마디로 맥주는 맥주 컵에 한잔, 양주는 양주 컵에 한잔입니다. 보다 정확하게 말씀드리면 3.5% 알코올 함유 맥주는 375mL에 해당이 되고 4.9% 맥주는 285mL, 12% 와인은 100mL, 40% 양주는 30mL입니다. 순수 알코올로 따지면 10g인데요. 이게 국제 표준 1잔입니다.

어쨌든 해가 갈수록 간독성 문제가 보다 심각함을 깨닫고 2002년 모든 아세트아미노펜 함유제품에 경고 문구를 확대 했고요, 2009년에는 블랙박스 경고문으로 위상을 격상 시켰습니다.

2013년에 SJS 스티븐존슨증후군, TEN 독성표피괴사용해라는 매우 드물지만 심각한 부작용을 FDA에서 경고하고 나섰고 피부이상 증세가 나타나면 즉각 복용중지 후 병원에 방문해야 한다고 블랙박스 경고문으로 설정 하였습니다.

2014년에는 AAP 함량을 325mg으로 줄여야 한다고 발표하였는데, 우리나라 편의점 등에서 의사, 약사 조언 없이 판매되는 안전상비약 타이레놀 500mg의 경우 이 용량을 초과 합니다.

안전상비약이 FDA에서 간독성 우려로 금지 시키고 있는 안전하지 못한 약이라는 점을 유의할 필요가 있습니다.

[기자] 구체적으로 어떤 성분들이 블랙박스 경고문으로 설정 되어 있습니까?

[엄 약사] 지금부터 이야기하는 내용은 부작용이나 주의사항 중에서도 블랙박스 경고문 만을 말씀드리는 것입니다.

ACE차단제/ARB (예: enalapril, lisinopril, olmesartan, valsartan) 임신 2~3기 여성의 태아에게 심각한 손상을 주거나 사망시킬 수 있으므로 임산부는 금기이다.

Amiodarone 이상반응 발현 빈도가 높고, 생명을 위협하는 이상반응(간질성 폐렴, 폐포염, 폐섬유증, 간장애)이 나타났다는 보고가 있으므로 이 약은 다른 부정맥용제가 효과가 없는 경우에만 투여한다.

Amphetamines (예: dextroamphetamine/amphetamine, methylphenidate) 만성적인 남용은 다양한 정도의 비정상적인 행동을 나타내는 현저한 내성 및 정신적 의존성을 유발할 수 있다. 약물 중단 시 점차적으로 용량을 줄여야 한다.

Antidepressants (SSRIs, TCAs)(예: citalopram, fluoxetine, venlafaxine, atomoxetine) 소아, 청소년 및 젊은 성인(18~24세)에서의 자살 성향의 증가: 일반적으로 항우울제는 감정에 영향을 주기 이전에 에너지와 식욕을 증가시키는데 환자가 자살을 시도하는데 필요한 용기까지 상승시킨다.

Antipsychotics (예: olanzapine, risperidone) 치매와 관련된 정신분열증이 있는 노인에게서 심혈관계 문제나 감염증 등으로 인해 사망률을 증가시킨다.

Beta blockers (예: atenolol, metoprolol) 약물의 갑작스런 중단은 협심증, 심근경색, 허혈성 심장질환을 유발할 수 있으니 1~2주에 걸쳐 서서히 끊어야 한다. 증상이 나타나면 즉각 다시 복용해야 한다.

[기자] 베타차단제 혈압약을 환자 맘대로 중단하면 위험하군요?

[엄 약사] 네 그렇습니다. 이게 박스경고문이라는게 중요하고요.

베타차단제 혈압약은 거의 다 이 점을 유의하셔야 합니다.

베타수용체가 up-regulation되기 때문에 반동성 고혈압이나 심장에 치명적인 부담이 생기는 원리입니다. 그러나 베타차단제라고 하더라도 모두 동일한 박스경고문을 가지고 있지는 않고요. 아테놀올의 경우 갑작스러운 중단은 위험하고 14일에 걸쳐서 서서히 감량해야 한다고 경고되고 있지만 비소프롤롤(콩코르)의 경우는 갑작스러운 중단은 위험할 수 있다. 요정도만 적혀있습니다.

Estrogen replacement therapy (예: conjugated estrogens) 뇌졸중 및 심부정맥혈전증, 자궁내막암의 위험성을 증가 시키고 65세 이상의 노인에게서 치매 발생을 증가시킨다.

Fluoroquinolones (예: ciprofloxacin, levofloxacin) 모든 연령에서 건염, 건파열을 발생시킬 수 있다. 특히 스테로이드를 복용 중이거나 신장, 심장, 폐 장기이식 수술을 한 60세 이상 노인에게 잘 발생하고 류마티스 관절염이 있는 노인도 조심 해야 한다. 주로 아킬레스건이 잘 파열된다.

Lamotrigine (라믹탈, 간질약) 중중의 피부발진이 나타날 수 있다. 고용량으로 투약을 시작했거나 용량을 빠르게 늘리거나 발프론산과 같이 복용 했을 경우 자주 발생한다. 투여시작 1~8주 사이에 잘 발생한다.

NSAIDs (including COX-2 inhibitors) (예: celecoxib, ibuprofen, naproxen) 중대한 심혈관계 혈전 반응, 심근경색증 및 뇌졸중의 위험을 증가시킬 수 있으며, 이는 치명적일 수 있다. 위 또는 장관의 출혈, 궤양 및 천공을 포함한 중대한 위장관계 이상반응의 위험을 증가시킬 수 있으며 이는 치명적일 수 있다.

Metformin 젖산증 : 유산산증은 드물기는 하나 심각하며, 치료기간 중 이 약이 축적되어 나타나는 대사성 합병증이다. 발생한 경우에 있어서는 50%가 치명적이다.

[기자] 당뇨약으로 가장 기본적으로 사용하는 메트포르민도 블랙박스 경고문이 있군요?

[엄 약사] 네, 유산산증은 조직의 유의한 관류저하와 저산소증이 있을 때, 당뇨병을 포함하는 병리생리학적 상태와 결부되어 나타날 수 있습니다.

이 약이 유산산증의 원인이라고 여겨지는 경우, 이 약의 혈중농도는 일반적으로 5㎍/mL을 초과하는 한다고 합니다.

위험성을 줄이기 위해서는 혈중 크레아티닌 농도를 체크하고 남자 Scr > 1.5 여자 Scr > 1.4이면 금기입니다. 조영제 투여 후 48시간 동안 투여중단이고요. 간 질환자에게 특히 주의 합니다.

Oral contraceptives (예: ethinyl estradiol/norethindrone, mestranol/norethindrone) 흡연은 심부정맥 혈전증, 폐동맥 색전증 같은 심혈관계 위험을 증가시킨다(특히 35세 이상의 여성).

Oxycodone 단순히 필요에 따른 진통제 목적으로나 수술후의 통증 경감을 위해 사용해서는 안 된다. 내성과 오남용 문제를 반드시 고려해서 사용한다. 강한 3A4억제제 약물을 같이 복용하면 약물 작용시간이 늘어나 호흡계 억제로 치명적일 수 있다.

Promethazine (항히스타민제) 소아(특히 2세 이하)에 투여할 경우, 유아돌연사망증후군(SIDS) 및 유아 수면시 무호흡 발작이 나타날 수 있다.

Raloxifene (골다공증약) 심부정맥 혈전증이나 폐색전증 위험을 증가시킨다. 과거 정맥 혈전색전증의 병력이 있는 환자에게 금기이다. 관상동맥 질환이 있는 여성에게 뇌졸증 위험을 증가시킨다.

Salmeterol 지속성 beta-2 효능제는 천식에 유용한 치료제 인데 천식과 관련한 사망을 증가시킬 수도 있다.

Thiazolidinediones (예: pioglitazone, rosiglitazone) 치아졸리디네디온계 약물은 일부 환자에서 치료를 시작할 때나 용량을 증가시킬 때 울혈성심부전을 일으키거나 악화시킬 수 있다.

TNF-알파 Blockers 류마티스 관절염, 건선 관절염, 강직성 척수염 및 크론 질환에 사용하는 면역 억제제 약물(예: Humira, Cimzia, Enbel 및 Remicade) 곰팡이 감염을 포함한 히스토프라스마병(histoplasmosis)이 발생할 위험이 있다

Triamterene/Hydrochlorothiazide/Furosemide 저칼륨혈증이 관리 안 되면 치명적일 수 있다. 신부전, 당뇨병이 있거나 노인환자의 경우 특히 취약하다. 약물 투약 초기나 용량을 변경할 때 혈중 칼륨 농도를 모니터링 해야 한다.

Valproic acid (and derivatives) 생명을 위협하는 심각한 간손상, 치명적인 췌장염, 최기형성 작용을 나타낼 수 있다.

Warfarin 조직 또는 기관으로부터의 치명적이거나 치명적이지 않은 출혈이 나타날 수 있다.

[기자] 와파린은 출혈위험 때문에 약물 상호작용 문제가 되는 약이 많죠?

[엄 약사] 네 그렇습니다. 와파린 출혈이 블랙박스이고요. 약사가 할 일은 약물상호작용 체크, 출혈이나 멍이 드는지 관찰하라고 하고 PT/INR 수치를 아시라고 하고 음식조절(비타민 K)을 잘 하게할 필요가 있습니다.

이렇게 블랙박스와 약물상호작용도 관련이 있는데요, 메토트렉세이트 + NSAIDs, 케토롤락 + NSAIDs도 위장부작용 증가로 블랙박스 병용금기이자 DUR 병용금기입니다.

블랙박스는 각종 혈액검사와도 관련이 있는데요, 칼륨농도를 체크해야 하는 것이 트리암테렌, 아밀로라이드 같은 이뇨제 들이고요. 블랙박스 경고문입니다. 간독성 때문에 ALT, AST를 체크해야 하는 약은 발프론산, 이소니아지드 등이 있습니다.

블랙박스가 임신테스트를 요구하기도 하는데요. 임부금기약인 미소프로스톨, 아시트레틴, 이소트레티노인 같은 약들이 그 예입니다.

[기자] 내용이 참 많은데요, 나머지 블랙박스 경고문을 간략히 설명 부탁드립니다.

[엄 약사] 토브라마이신, 겐타마이신 주사제는 이독성, 신독성이고요. 아토피 외용제인 피메크로리무스, 타크로리무스는 암발생 위험과 2세미만 금기이고요. 철분제는 6세이하 어린이에 과량투여는 치명적이구요. 아스피린은 레이증후군과 매우드물지만 심각한 피부알레르기 반응. 펜타닐 패취(듀로제식)와 메타돈은 호흡억제 등이 있습니다.

케토코나졸은 간독성이 블랙박스, 메트로니다졸은 쥐에게 발암성, 랄록시펜(에비스타)은 혈전증과 색전증, 뇌졸중, 텔리스로마이신은 중증근무력증 환자에게 호흡억제가 있습니다. 카바마제핀은 재생불량성빈혈, 무과립구증으로서 골수억제가 나타나면 복용을 중단해야 합니다.

2013년에 블랙박스로 추가된 졸피뎀의 경우는 아침에 일어나서 졸음운전을 할 수 있기 때문에 수면제를 먹고 다음날 아침 기상 후 1~2시간 사이에 칼을 이용한 음식조리나 운전 등을 할 때 특히 조심하시라고 복약지도 해주시는 것도 좋겠습니다.

[기자] 네, 엄준철 약사님 오늘 말씀 감사합니다.

[엄 약사] 네, 감사합니다.

[클로징멘트] '의약품 부작용과 복약지도 리포트'. 오늘은 여기까지입니다. 다음 시간에는 더 알차고 다양한 소식 준비해서 찾아뵙겠습니다. 시청해 주신 여러분 고맙습니다.