"계열효과? 가능성 있지만 장담하긴 일러"

• SGLT-2 억제제 심혈관아웃컴 연구 비교·분석

23일 기자간담회에 참석한 박철영 교수

당뇨병 치료제 중 유일하게 심혈관계 사망률 감소 혜택을 입증한 EMPA-REG OUTCOME 연구.

SGLT-2 억제제 '#자디앙'은 이 연구에서 심혈관질환 발생 위험이 높은 제2형 당뇨병 환자의 심혈관계 사망 위험을 83%, 전체 사망 위험을 32% 낮췄으며, 심부전 입원율을 35% 감소시켰다(NEJM 2015;373:2117-28).

전문가들은 SGLT-2의 재흡수를 억제하는 과정에서 소변으로 포도당과 나트륨이 함께 배출되는 덕분에 혈당, 혈압, 체중을 모두 개선하는 결과가 가능했다고 말한다. 그렇다면 EMPA-REG 효과를 자디앙(엠파글리플로진)이 아닌 SGLT-2 억제제 전 계열로 확대해석해도 될까?

23일 자디앙 기자간담회에 참석한 박철영 교수(강북삼성병원 내분비내과)는 "기전상으로는 계열효과(class effect)일 가능성이 높지만 DPP-4 억제제의 TECOS 연구만 보더라도 심혈관계 안전성이 약제별로 다르게 나오지 않았냐"며, "약제별 세부 연구결과는 장담할 수 없다"고 잘라 말했다.

동일 계열인 포시가(다파글리플로진)와 인보카나(카나글리플로진)가 각기 심혈관계 아웃컴 연구를 진행 중이지만, 최종 결과는 기다려봐야 한다는 얘기다.

카나글리플로진은 2017~2018년을 목표로 위약과 심혈관계 사망, 비치명적 심근경색 및 뇌졸중 발생률을 비교하는 CANVAS 연구를, 포시가는 1만 7150명을 대상으로 2019년까지 심혈관계 사망, 비치명적 심근경색, 비치명적 허혈성 뇌졸중 발생을 추적하는 DECLARE-TIMI 58 연구를 진행하고 있다.

SGLT-억제제의 심혈관계 아웃컴연구 비교

화이자와 미국 머크(MSD)가 공동 개발 중인 SGLT-2 억제제 얼투글리플로진(ertugliflozin) 역시 2021년까지 CVOT 임상 결과를 도출한다는 계획을 밝혔다.

박 교수는 "최근 메타분석에 보고?永資?SGLT-2 억제제가 심혈관계 위험성을 높이지 않으리란 것은 분명하다. 그러나 네 연구가 똑같다고 볼 순 없다"며 "연구의 세부 디자인을 살펴볼 필요가 있다"고 강조했다.

이러한 차이는 각 연구의 선정기준을 살펴보면 보다 명확해진다.

EMPA-REG OUTCOME의 경우 체질량지수(BMI)가 평균 30kg/㎡, 당화혈색소(HbA1c)는 7~10%였으며, 모든 환자가 심근경색, 관상동맥질환, 뇌졸중, 비안정성협심증, 폐색성하지동맥질환 등을 동반하고 있는 초고위험군(very high risk)이었다는 것.

병용약제를 복용하는 비율은ACE 억제제가 80%, 이뇨제 40%, 스타틴 76%, 항혈소판제가 89.6%로 집계됐다. 대부분 심혈관계 2차 예방을 위한 약물치료를 이미 시행하고 있었다는 의미다. 박 교수는 "EMPA-REG 연구에 고위험군이 많이 포함됐기 때문에 초기부터 개선 효과가 크게 나타냈을 개연성이 있지만 그만큼 위험 부담도 컸을 것"이라면서 "대사증후군 관련 지표를 전부 개선시키기 때문에 국내 환자들처럼 BMI가 낮은 저위험군에서도 긍정적인 혜택을 기대할 수 있다"고 부연했다.