"심평원 의사 심사위원, 소송도 책임 응대"

• 단박 | 진료심사평가위 김덕호 운영실장

심사평가원에서 상근·비상근 의사들로 구성된 진료심사평가위원회가 변화를 꾀하고 있다.

기존 단순 심사 자문업무와 회의체 참여방식 업무를 전문기능별로 분화시키고 자문결과 등을 심사와 연계, 급여기준 개선점을 발굴하는 등 자문-업무를 연결해 심사 완결성을 높이기로 했다.

국회발 '비상임이사 축소법'이 아직 통과되지 못했지만, 이미 지난 8월부터 심평원 내부에서 할 수 있는 한 세부 조직을 정비하고 보다 공격적인 업무 프로세스 로드맵을 짰다.

진료심사평가위원회 김덕호 위원회운영실장은 23일 출입기자협의회 간담회를 갖고 근 몇개월 간 정비해온 조직 현황과 앞으로의 방향에 대해 설명했다.

김 실장은 의료계 수용성이 최대 관건인 심사 가이드라인을 '케이스 바이 케이스'에서 '에피소드 단위'로 확장시켜 큰 그림의 의료행위 가이드라인으로 만들고, 장기적으로 비용효과적이고 지속가능하게 발전시키겠다고 방향성에 대해 말했다.

종합병원 단위 심사 지방 이관 업무까지 맞물린 상황에서 의료계와 첨예한 갈등을 최대한 줄이기 위해 임상 현장과 소통을 원활하게 하기 위한 계획, 특히 의사 출신 심사위원들의 역할을 키워 심평원-의료기관 간 법적다툼까지 관여할 수 있도록 책임성을 높이겠단 계획도 밝혔다.

다음은 김 실장과 일문일답이다.

-진료심사평가위 개편, 어떻게 하나.

= 위원회는 임상 현장에 있는 의사들이 대부분이다. 업무 완결성과 책임성을 높이기 위해 지난 8월부터 운영체계를 바꿨다. 기존에는 단순 심사와 자문, 회의체 참여방식이었다면 이제 자문결과 등을 진료비 심사와 연계하고 급여기준 개선점을 발굴하는 역할도 한다.

심사위원들은 업무기능별로 심사·평가·수가·기준 4개 전문군으로 구분하고 수행업무를 명시했고, 수석위원 중심으로 각 전문군 업무를 관장하도록 했다.

즉, 위원회와 심평원 업무 조직이 수직형이 아닌, 매트릭스 형태가 되는 것이다. 예를 들어 평가1~2실과 평가위원회가 1대 1 협업체제로 가는 것이다.

특히 상근심사위원들의 권한이 대폭 강화됐냐는 질문도 받는데, 권한 강화가 아닌, 위원회 역할과 책임성이 커진 것이라고 보면 된다. 기존에는 위원들의 역할이 의학적 자문에 한정됐다면 앞으로는 이들이 내린 자문결과까지 최종 책임진다는 의미가 강한 것이다.

위원들이 결정한 각종 사항들은 의료기관 현장에서 수용되지 않고 이의제기와 법적다툼까지 발생할 수 있다. 이 때 위원들이 법적다툼까지 책임응대 하면서 해당 단체와 학회에 보다 적극적으로 어필할 수 있도록 할 계획이다.

무엇보다 위원회의 가장 큰 역할은 심사·평가 과정에서 의료계와 가교다. 심평원의 의견을 보건의료계 전하는 역할이 수용성 측면에서 매우 중요하다. 기존에는 각 학회와 단체 단위에서 급여 등 문제점을 개정해달라고 요청을 받았지만 지극히 단발적이고 산발적이었다.

이제는 총괄적으로 기준들을 주기적으로 보고자 한다. 현재는 적어도 3년에 한 번은 각 기준들을 리뷰하는 것을 목표로 삼고 상시적이고 주기적으로 모니터링하는 형태로 진행할 것이다. 물론 이 과정에서 학회나 의약단체 의견들도 충분히 반영할 계획이다.

-김상훈 의원이 발의한 '비상임이사 축소법'이 아직 통과되지 않았다. 이를 염두에 둔 조직개편인가.

= 아니다. 조직은 앞으로 바뀔 것을 대비해 미리 개편할 수 없다. 현업과 매칭해서 잘 할 수 있을 것인가에 초점을 맞춘 개편이다. 만약 비상임이사 축소법이 통과된다면, 그 때 가서 필요에 따라 조직이 개편될 것이다.

-진료 심사 가이드라인 개선 방향은.

= 현재 요양급여비용에 대한 심사는 의료행위와 치료재료, 약제 등 개별적인 심사기준에 따라 이뤄지고 있다. 요양기관 적정진료 정착을 위해서는 현행 개별적인 심사기준과 더불어 질환 전체의 진행과정과 진료에 대한 이해 등 통합적인 진료 단위 심사기준이 필요한 실정이다.

이제부터는 임상진료지침(교과서) 등을 기초로 전문가의 주도적인 참여를 통해 각 분야별·질환별 진단에서 치료까지 통합적 기준, 비용효과성을 함께 고려한 가치 중심의 적정기준을 마련하고자 한다.

'케이스 바이 케이스'로 이뤄져오던 가이드라인이었다면 이제 전 과정을 들여다보고 에피소드 단위로 적정 심사하는 것이 바람직하다는 것이다. 예를 들어 어떤 진료에 스탠트를 3개까지 인정한다고 할 때 의료 현장에서는 '무조건 3개'라고 인지할 수 있다.

그러나 질환에 따라서는 1개만 사용해도 무방한 경우가 있는 것이다. 보험급여 가이드라인이기 때문에 의료계 의견과 100% 일치하지 않을 수 있지만 궁극적으로 의료의 질을 높이고 자율성을 보장하는 방향으로 가는 것이 중요하다.

-종합병원급 심사 지방 이관 현황은.

= 기획조정실 주관으로 2주에 한 번씩 본-지원 영상회의를 시범적으로 하면서 단계별로 점검하고 있다. 비상근심사 분과위원회 구성까지 잘 마무리 될 것이다. 지방 소도시급의 경우 특정 대학 위원으로 편중돼 심사 공정성을 우려하는 목소리도 있다. 그러나 병원급 심사를 로컬 의사 위원이 하긴 어렵기 때문에 종합병원급 의사들을 위원들로 위촉할 수 밖에 없다.

또한 해당 의사가 소속된 병원 심사·평가 건은 위원 회의에 참석해 의견을 개진할 수 없으므로 모집에 한계는 있겠지만 부작용은 없을 것이다. 또한 본-지원 상근심사위원들이 계속 모니터링을 하면서 미흡한 점을 보완하고 있다.