진료·처방 98상병 약제·행위 전산심사…내달분부터

• 심평원 진료경향 반영, 다빈도 삭감사례 수집...치과도 포함

내달부터 의료기관에서 행해지는 외래 진료·처방 98개 주상병에 대한 전산심사가 이뤄진다.

약제뿐만 아니라 치과 영역을 포함한 의료 행위 분야에 자동삭감 기전이 반영되는 것으로 최근의 진료경향을 반영해 개발된 프로그램이 적용된다.

심사평가원은 의과 외래 진료 가운데 '내분비 및 순환계통의 질환'을 비롯해 '피부 및 피하조직의 질환', '관절병증 및 연조직장애, '손상에 의한 질환' 92개 주상병과 치과 외래 '구강의 질환' 6개 등 총 98개 주상병에 대해 내달부터 전산심사를 적용한다.

전산을 이용한 자동심사는 식약처 허가사항이 명확한 약제에서 흔히 진행되는 데 이번에는 외래 진료 행위 5개 분야가 새로 포함됐다.

심평원은 최근 진료 경향을 반영해 프로그램을 개발하고 3개월 전부터 모의운영하면서 요양기관에 사전 안내하고 있다. 심사조정(삭감)이 예상되는 다빈도 사례 중 약제 처방을 살펴보면 '간헐성 파행을 동반한 1형 당뇨병' 상병에 페렌탈정 등 펜톡시필린(pentoxifylline) 제제를 투여하면 급여를 인정받는다. 2형 당뇨병 상병에는 급여가 인정되지 않는다.

다만 '어지럼증 및 어지럼, 두통, 중추기원의 현기증' 등 상병에 투여하면 전액 환자 본인부담금으로 된다.

캘코트 정 등 데프라자코르트(deflazacort) 제제는 줄번호 특정내역(JX999) 여부에 따라 급여와 전액 본인부담이 가려진다.

'염증성 다발관절병증, 여러부위, 기타 건선, 상세불명의 연조직염' 등 상병에 타 부신피질호르몬제 투여로 부작용이 나타난 환자에게 데프라자코르트 경구제를 처방, 투여하는 건 급여가 인정된다.

그러나 '상세불명의 혈청검사양성 류마티스 관절염, 상세불명의 접촉 피부염, 상세불명의 피부엄' 등 상병에 투여사유를 기재하지 않고 이를 산정하면 환자 전액 본인부담이 된다.

심평원은 해당 기관들에게는 급여비 심사결과 통보서를 발송해 조정내역을 확인할 수 있도록 조치하고 있다. 그 외에 요양기관 업무포털 서비스에서 관련 소식이나 전산심사 안내 등을 선택해 SMS 신청등록한 경우 SMS로도 통보한다.