유형별 수가협상, 전략도 과거와는 다르다 건강보험공단과 의약단체의 유형별 수가협상이 본격화 되면서 각 의약단체의 협상 전략 및 쟁점도 단일수가 체제에서와는 달라질 수밖에 없다. 과거 단일수가 체제에서 의약단체가 개별적 인상 요인을 부각시키기 보다는 평균적인 인상폭을 높이는데 초점을 맞췄다면 유형별 수가협상에 의약단체는 요양기관의 개별적 특성에 맞는 인상 요인을 제시하고 있다. 특히 협상 과정에서 의약단체는 공통적으로 과거 단일수가 계약에서 상대적으로 피해를 감수해 왔다는 입장을 드러내면서 이를 유형별 계약에서 보상받겠다는 의견을 공단에 전달하고 있는 상황이다. 공단의 협상 가이드라인을 설정하는 재정운영위원회 소위원회 역시 당장 수용 가능한 인상폭을 설정하기 보다는 1차 협상을 통해 각 협회별 입장을 확인한 후 최종 인상폭을 결정한다는 조심스러운 자세를 보이고 있다. 이는 협회별로 환산지수에 차등을 둬야하는 상황에서 과거 단일수가 체제에서처럼 일반적인 인상·인하폭을 설정하기 보다는 의약단체에 맞는 대응전략을 구사하겠다는 것으로 풀이된다. 약사회 "왜곡된 약국수가 편견 깬다" 약사회는 이번 유형별 수가협상에서 인건비, 관리비, 권리금 등 실제 원가에 반영되지 못한 비용항목 등을 집중 부각시키면서 적정 수가를 이끌어 낸다는 입장이다. 공단의 환산지수 연구결과 기존 실적원가에 실제로 발생하는 비용들이 고려되지 않으면서 약국의 보험수가 왜곡되고 이러한 왜곡이 가입자들에게 잘못된 편견을 가지게 했다는 점을 강조하겠다는 것이다. 약사회 원희목 회장은 "약국 수가는 단일수가 하에서 연구방법의 희생양이 되면서 상대적 불이익을 감수해야 했다"며 "약국은 인건비, 관리비, 권리금 등 발생 원가를 실적원가로 반영시키지 못한 항목이 많다"고 말했다. 원 회장은 "약국 보험수가가 왜곡되고 그릇된 편견으로 나타나게 된 것이 안타깝다"며 "이에 약국은 의료기관과는 다른 특성이 있으며 이러한 특성이 반영돼야 한다는 점을 집중적으로 전개해 공단을 설득할 예정"이라고 설명했다. 특히 약사회는 의협 내부에서 공공연하게 약국의 높은 원가보전율이 언급되는 것에 대해 대응할 필요가 없다는 입장을 밝히면서도 비급여를 고려하지 않은 의협의 주장은 진실을 왜곡하는 것이라는 점을 분명히 했다. 또한 의협 자신이 상대 단체에 대해 공격적인 협상전략을 취할 경우 보건의약계 전체를 이전투구의 장으로 만들 수 있는 단초를 제공할 수 있다고 비판했다. 원 회장은 "의협이 약사회의 원가보전률 등을 거론한 것에 대해 대응할 필요는 없다"면서도 "의약분업 이후 약국은 처방조제로 경영상태가 투명화된 반면 의료기관은 비급여 자료 누락 등으로 경영상태 투명화가 상대적으로 미흡하다"고 지적했다. 원 회장은 "이러한 비급여 자료의 누락은 비급여에 소요되는 원가가 급여행위 원가로 전가되는 등의 왜곡된 결과를 가져온다"며 "이러한 왜곡이 진실인 것처럼 주장하는 것은 바람직하지 않으며 이는 이러한 왜곡을 주장하는 쪽이 더 잘 알고 있을 것"이라고 꼬집었다. 의협 "단일수가로 특정 직능 상대적 상향조정" 병원협회와 함께 건강보험 재정에서 가장 큰 비중을 차지하고 있는 의사협회는 그 동안의 수가협상 과정에서 의약계의 입장이 수용된 부분을 감안해 협상에 임하겠다는 조심스러운 자세를 보였다. 또한 협회에서 거론되는 약사회 등을 대상으로 하는 공격적인 협상전략에 대해 공식적인 언급을 피하면서도 단일 수가계약에서 특정 직능이 상대적으로 환산지수 상향조정 효과를 거둬왔다는 점은 인정했다. 의협 전철수 보험부회장은 "사회가 통합적으로 발전하려면 굽은 땅을 평탄하게 하듯이 낮은 것은 끌어올려 가야 잘 굴러가는 것"이라며 "이번 협상은 의료기관이 파행 운영되는 상황을 건전하게 바로잡을 기회"라고 강조했다. 전 부회장은 "현 시점에서 구체적으로 수치를 논하는 것은 얘기하기 어려운 것"이라면서도 "7∼8년 동안 진행한 수가협상에서 의약계가 함께 주장했던 바가 있고 현실적으로 받아들여진 정도가 있는 것이기 때문에 그것을 감안하고 있다"고 말했다. 특히 전 부회장은 유형별 수가협상이 진행된다는 점에서 그 동안 단일 수가 체계에서 특정 직능의 수가가 상대적으로 상향조정돼 왔다는 점을 분명히 하며 이를 현실에 맞게 유지되도록 해야한다는 협상 목표를 밝혔다. 전 부회장은 "단일 수가체계 속에서 유형에 따라 특정 직능은 상대적으로 하향조정 되고 또 다른 직능은 상향조정 돼 온 부분이 있다"고 강조했다. 전 부회장은 "그동안 객관적으로 직능에 따른 편차에 대한 논의가 많이 있어왔지 않느냐"며 "이번 유형별 수가협상에서는 그러한 사실을 직시하면서 어느 정도 현상이 유지되도록 하는 것이 목표"라고 못박았다. 다만 전 부회장은 이번 협상에서 고평가된 상대 단체의 환산지수를 문제 삼을 수 있다는 협회 내부 의견에 대해 공식적인 입장이 아니라는 점에서 부정적인 시각을 피력했다. 이는 이미 유형별 수가협상이 시작된 상황에서 공식적으로 타 단체를 거론하고 나설 경우 협상에 악영향을 미칠 수 있다는 점에서 불필요하게 상대 단체를 자극할 필요는 없다는 판단에 따른 것으로 분석된다. 병협 "최소한 9% 이상의 인상이 필요" 대한병원협회는 이번 유형별 수가협상에서 9% 이상의 수가인상을 이끌어내기 위해 총력을 기울이겠다는 입장을 밝혔다. 아울러 대형병원과 중소병원의 격차가 날로 커지는 상황이지만 병원계 전체가 수가계약에 임하고 있다는 점에서 서로 다른 목소리를 내는 상황은 없을 것이며 있을 수도 없다는 점을 분명히 했다. 병협 김철수 회장은 "유형별 수가계약에서 의원과 병원이 분리된 만큼 병원만의 특징이 최대한 반영될 수 있도록 협상에 임할 것"이라며 "9% 이상의 인상은 필요하다"고 강조했다. 김 회장은 "실제 협상 전략을 공개할 수는 없지만 병원계 전체가 수가계약에 임하고 있다는 점에서 중소병원과 대형병원 간 수가계약에 대한 입장 차이는 없으며 있을 수도 없다"고 못박았다. 특히 김 회장은 유형별 수가계약 시행 논의과정에서 의과 공통협상 시행여부 등 의사 대표성을 놓고 갈등을 보였던 의협과는 협상 과정에서 필요하다면 공조할 수 있다고 언급했지만 적극성을 드러내지는 않았다. 이는 이미 유형별 수가계약 과정에서 의협과 상당한 갈등을 빚어왔을 뿐 만 아니라 의원과 병원을 분리해 협상을 진행하는 상황에서 공조 체제를 유지한다는 것은 곧 의원과 병원의 차별적 특성을 희석시킬 수 있다는 판단에 따른 것이다. 공단 재정운영위 "10% 격차가 격돌할 것" 공단 재정운영위 소위원회는 현재까지 결정된 환산지수 가이드라인은 없다는 점을 분명히 했지만 유형별 수가계약 시행 첫 해라는 점에서 합의 도출이라는 큰 틀을 전제로 논의를 진행하고 있다. 이에 재정운영위 소위는 1차 협상을 통해 유형별 협상에 임하는 의약단체의 입장을 충분히 검토한 후 협상지침을 공단에 전달할 방침이며 협상 만료가 임박하면서 경우에 따라 추가적인 논의가 진행될 수 있다는 점을 전했다. 재정운영위 핵심관계자는 "일단 공단과 의약단체가 진행하는 협상의 양상을 검토하면서 협상 가이드라인을 결정키로 했다"며 "현재 공단도 계약을 성사시키려는 의지가 강하고 합의를 이끌어 내는 것이 좋다"고 말했다. 이 관계자는 "의약단체 역시 단순히 수가에 불만을 표시하기보다는 사안을 고려하면서 협상안을 제시해줄 것"을 요구하며 "계약 범위가 넓은 만큼 공단이 유연하게 협상에 임할 수 있도록 할 것"이라고 강조했다. 다만 재정운영위는 이번 유형별 수가협상 역시 환산지수 연구결과를 바탕으로 의약계의 10% 대에 이른 인상과 인하를 요구하는 공단의 입장이 초반부터 격돌할 것이라는 예상을 함께 제기했다. 소위 관계자는 "유형별 협상이라고 하더라도 예년의 사례를 비추어 볼 때 10% 이상의 인상을 요구할 의약계와 이를 깎으려는 공단의 입장이 격돌하지 않겠느냐"고 예상했다.

막을 올린 유형별 수가협상 지난해부터 유형별 수가계약은 수가협상의 최대 화두 가운데 하나였다. 유형별 수가계약은 이미 2005년 수가 결정 당시 부속 합의로 도출된 사항이지만 의약계의 반대로 지난해에는 시행되지 못한 바 있다. 이에 가입자 단체는 지난해 유형별 계약이 시행되지 못한 것을 약속 불이행으로 규정하고 복지부 건강보험정책심의위원회 회의에서 퇴장하는 사태가 벌어지기도 했다. 가입자 단체가 유형별 수가계약 성사를 강력히 주장한 것은 유형별 계약 시행 의미와 밀접한 연관이 있다. 기존 단일수가 체계에서 의약계는 서로 다른 진료패턴 및 원가구조 등에도 불구하고 동일하게 환산지수 인상폭을 적용받아 왔다. 이로 인해 각 요양기관별 특성은 무의미해졌으며 정치적 논리가 수가계약 과정에서 강하게 작용해 왔다. 이로 인해 가입자 단체는 불필요한 수가 인상이 이뤄져 왔다는 비판을 제기해 왔으며 의협 등 일부 의료계 단체 역시 자신들에게 돌아와야 할 몫이 단일 수가계약으로 인해 타 단체로 넘어갔다는 불만을 공공연하게 드러내기도 했다. 이러한 문제를 해결하기 위해 정부와 의약계는 지난해 복지부 건정심에서 올해부터 유형별 수가계약 시행을 전제로 제반 연구와 법 개정에 합의하고 최근 유형별 계약을 명시한 건강보험법 시행령으로 그 결과를 도출했다. 출발선부터 다른 유형별 수가협상 유형별 수가계약과 함께 내년부터 새로운 상대가치점수가 적용된다는 점에서 올해 수가계약에서는 새롭게 적용되는 위험도 점수가 계약에 영향을 미치게 된다. 당초 올 해에도 의결이 힘들어 보였던 신상대가치점수 적용이 위험도 점수에 대한 의약계의 재정중립 동의로 급물살을 타면서 최근 건정심에서 20% 단계적 적용방안(위험도 100% 일괄 적용)이 의결됐기 때문이다. 위험도 상대가치점수가 새롭게 수가에 추가됨에 따라 의약계와 공단은 위험도로 증가한 인상분을 환산지수 계약(수가계약)에서 조정, 올 해 수가계약은 그 출발점부터 달라지게 되는 것이다. 올해 환산지수 62.1원에서 각 협회는 의원 2.2%, 병원 1.4%, 약국 0.2%, 한방 0.9%, 치과 0.5% 등 새롭게 추가되는 위험도 상대가치점수의 비중을 우선 제외하고 공단과 협상을 펼쳐야 한다는 의미이다. 이를 환산지수로 산정하면 의원은 60.7원, 병원 61.3원, 약국 62원, 한방 61.5원, 치과 61.8원 등이 협상의 출발선이 되며 여기에서 공단과의 협상으로 결정된 인상·인하폭만큼 다시 조정이 이뤄져 내년도 환산지수가 결정된다. 유형별 계약, 더 이상의 공조는 없다 단일수가 체제에서 의약단체는 의사협회, 병원협회, 약사회, 치과의사협회, 한의사협회 등의 의약단체장이 참여하는 요양급여비용협의회를 구성해 공단과 1대 다수의 협상을 벌여왔다. 이 과정에서 의약단체는 최대한의 환산지수 인상폭을 이끌어 내기 위해 강력한 공조체제를 유지를 다짐하면서도 협상 과정에서 각 단체별 의견 차이로 인해 내부 입장 조율에도 상당한 노력을 기울였다. 단일수가 계약에서 의약계의 공조가 흔들리는 것은 곧 공단과의 협상에서 한 목소리를 낼 수 없다는 것을 의미, 의약단체장들은 협상이 진행되는 동안에도 수시로 회의를 가지고 공조 유지를 약속해 왔다. 유형별 수가계약을 논의하는 과정에서 개별 계약은 곧 의약계의 협상력 분산으로 이어져 칼자루를 쥐고 있는 공단에 각개격파를 당하게 될 것이라는 우려가 제기된 것도 의약단체간 공조가 협상에서 힘을 발휘해 왔기 때문이다. 하지만 유형별 수가협상이 진행됨에 따라 의약단체는 더 이상 타 단체와의 협력보다는 공단과 환산지수 연구결과를 놓고 1:1 협상을 벌여하는 상황이다. 지난해까지 공조를 다짐하던 의약단체는 이제 서로를 견제하면서 협회별로 협상에 임해야 하는 것이다. 공단 이평수 재무상임이사는 "기존 단일계약은 계약 자체보다 의약계 내부 이견을 조율하는 데 훨씬 더 많은 시간을 소비해 왔다"며 "계약 당사자가 분리되는 만큼 협상이 손쉽게 진행될 수 있는 부분도 커질 것"이라고 말했다. 한정된 재정, 누가 더 많이 가져가나 때문에 유형별 계약에서는 공단과의 협상 뿐 만 아니라 한정된 보험재정에서 어느 협회가 더 높은 환산지수 인상폭을 이끌어 내느냐도 중요한 협상 포인트가 되고 있다. 특정 단체가 높은 환산지수로 계약을 체결할 수 경우 타 단체에게 돌아갈 몫은 그만큼 줄어들 뿐 만 아니라 인상·인하 여부를 떠나 회원들이 느낄 상대적 박탈감은 더욱 클 수밖에 없기 때문이다. 다른 단체에 비해 낮은 환산지수가 결정될 경우 협회의 협상력에 대한 회원들의 직접적인 비판이 제기될 수도 있다는 점에서 각 협회는 협상 시작 전부터 타 단체를 직접적으로 지목하면서 더 높은 환산지수를 이끌어 내기 위한 신경전을 벌여왔다. 실제로 협상 시작 전부터 의협과 병협은 의과를 분리한 유형별 협상이 협회의 대표성을 훼손한다는 갈등을 빚어왔으며 의협은 원가보전율을 거론하며 약국 수가가 지나치게 고평가돼 왔다는 지적을 한 바 있다. 한의협 역시 1차 수가협상에서 의과와 약국에 비해 저평가된 상대가치점수를 거론하며 단일수가계에서 외면돼 온 한방의 가치를 부각시키겠다는 입장을 밝혔다. 결국 '제로섬(zero-sum)' 게임이 될 수 밖에 없는 유형별 수가협상의 구조에서 의약단체는 과거 단일 수가계약에서 공단 뿐 만 아니라 타 단체의 협상전략에도 관심을 기울일 수밖에 없는 상황이다. 환산지수 고평가 약사회는 공공의 적? 이처럼 유형별 수가계약에서 약사회는 가입자 단체 뿐 만 아니라 의료계에서도 전략적인 공격대상으로 여겨지고 있는 상황이다. 과거 최대 40%에 육박하는 수가 인하 연구결과가 나왔음에도 불구하고 약국은 단일수가에서 불가피하게 수가가 인상돼 왔다는 것이 가입자 단체의 입장이며 의협 역시 공공연하게 약국과 의원의 원가보전율 격차를 문제시하고 있다. 의협 좌훈정 보험이사는 "의과의 원가보전율이 74%에 불과한 상황에서 수가협상을 통해 약국이 지나치게 고평가돼 있다는 점을 부각시킬 것"이라며 "이에 대해 백마진을 없애는 것을 대안으로 제시할 계획"이라고 밝힌 바 있다. 공단 역시 약사회와의 1차 수가협상에서 지속된 수가인상에 대해 가입자들이 불만을 가지고 있다는 점을 전하며 약사회가 건강보험 재정, 적정한 원가 등을 종합적으로 고려해 협상안을 제시해 줄 것을 요청했다. 공단 이평수 재무상임이사는 "공단도 건강보험 재정, 원가 등을 종합적으로 검토하겠다는 점에서 약사회도 이를 고려해 안을 제시할 것을 전달했다"며 "과거부터 수가인상에 가입자들의 불만이 많다는 의견도 함께 전했다"고 말했다. 이로 인해 수가협상 과정에서 의료계와 공단의 공격을 동시에 막아내야 할 약사회가 취할 협상전략과 환산지수 인상폭에 대해 약국 뿐 만 아니라 전체 의약계에 관심이 집중되는 상황이다. 약사회 박인춘 이사는 "의협이 약국의 원가보전률을 거론하면서 비급여 부분도 함께 언급해야 할 것"이라며 "의, 병원의 비급여가 감추어져 있다면 약국은 공정하게 비급여 부분도 충분히 노출돼 있다"고 강조했다. 낮은 환산지수는 무조건 건정심? 이처럼 약사회 등을 중심으로 유형별 수가계약에서 가장 낮은 환산지수를 적용받을 수도 있다는 우려가 속출하는 가운데 최하위를 피하기 위한 각 협회의 노력도 유형별 수가계약의 관전 포인트 가운데 하나이다. 지난해 공단 환산지수 연구결과를 토대로 약사회와 병협이 하위권에 머무를 가능성이 제기되면서 협회별로는 자신들이 최하위는 아니라는 사전 분위기를 형성하는 사례도 있는 것으로 알려졌다. 낮은 인상폭이 예상되는 단체들에서는 유형별 수가협상이 올해 처음으로 진행된다는 점에서 계약 성사를 위해 공단도 유형별로 큰 폭의 차이는 두지 않을 수 있다는 예상에 기대를 걸고 있는 실정이다. 이는 가장 낮은 환산지수를 적용받은 단체는 회원들의 비난여론을 의식해 계약을 거부할 경우 수가결정이 건정심까지 늦춰질 수 있다는 점에서 공단도 최초로 진행되는 유형별 수가계약의 성사에 초점을 맞출 수도 있기 때문이다. 협상에 참여하는 의약단체 관계자는 "올해에는 처음으로 유형별 수가계약을 성사시킨다는 데 더 큰 의미가 있을 수 있다"며 "비록 환산지수 연구결과를 놓고 협상이 진행되겠지만 공단도 협회에 부담을 주는 선까지 압박하지는 않을 수 있다"고 예상했다. 단촐한 협상단, 협상장소도 변화 유형별 수가계약으로 변화된 협상 양상은 협상 자체뿐만 아니라 외적인 부분에 까지 영향을 미치고 있다. 단일 수가계약에서 의약단체는 공단과의 기싸움에 밀릴 수 있다는 입장에서 공단을 협상장소로 선택하는 것을 극도로 기피했으며 공단 역시 의약계 협회 건물에서 협상을 진행하지는 않았다. 이는 수가계약의 민감성을 감안해 사소한 부분에서까지 공단과 의약단체가 상당한 신경전을 벌여 왔던 것을 반증하는 것으로 단일 수가계약에서 흔하게 발생하던 협상 양상이었다. 때문에 협상은 대부분 제3의 장소가 선정됐지만 올해부터 공단 협상팀과 의약계는 번갈아 공단 본원과 각 협회 건물에서 한 차례씩 수가협상을 펼치기로 합의, 각 단체의 1차 협상은 공단에서 진행되고 있다. 수가협상의 중요성은 여전하지만 협상단이 줄어든 만큼 공단과 의약단체가 불필요한 기싸움보다는 연구결과를 놓고 계약 자체에 대한 공정한 논의를 진행하기 위한 것이라는 공단의 설명이다. 공단 관계자는 "공단과 의약단체가 협상 장소 등에서 불필요하게 제약을 둘 필요는 없다는데 공감했다"며 "유형별 수가협상은 공단과 협회 건물에서 번갈아 진행될 것"이라고 말했다.

면대약국은 약사사회의 어두운 단면이다. 금전을 매개로 한 전주와 면허대여 약사가 어느 순간부터 약사사회에 뿌리깊이 자리 잡게 된 것이다. 우리 주변에 어떤 종류의 면대 약국이 있는지, 어떤 형태로 면대약국을 운영하는지 먼저 살펴본다. 문어발식 면대약국…동일층서 2곳 개설, 전산원 교차근무 서울 노원구의 G아파트상가. 이 곳 2층에는 내과의원 1곳과 이비인후과의원 1곳 등 의료기관이 2곳, 약국 3곳이 각각 자리잡고 있다. 최근 이들 약국 가운데 2곳이 한명의 약사가 운영하는 소위 ‘1약사 2약국’을 운영한다는 제보가 대한약사회에 접수됐다. O약국의 K약사는 S약대 출신으로 Y내과 옆에 위치해 있다. 그러나, 지난 2005년경 같은 층 상가 반대편에 M이비인후과의원이 문을 열자, 그 앞에 H약국(현재는 M약국)을 대학후배 L약사의 면허를 대여해 개설했다는 것이다. 현장취재 결과 K약사가 M약국을 개설한 이유는 이비인후과의원이 새로 개설되면서 다른 약국이 입점하는 것을 방어하기 위한 것이었다는 후문이다. 실제로 인근에 위치한 한 약국에도 브로커가 접근해 M이비인후과의원 문전에 약국을 개설하지 않겠느냐는 제안을 해왔다고 했다. 약사회에 제보한 약사는 현재 M약국의 임대차계약서가 선배인 K약사의 명의로 된 것을 확보하고 있다고 밝혔다. 주변 약국가 역시 근무시간 중에 M약국의 종업원이 O약국을 오가며 근무하고 있으며, 전문약과 처방전을 옮기는 장면을 목격했다고 증언하고 있다. 또, 약국 문을 닫는 오후 6시 이후 O약국에서 K약사와 L약사가 함께 담소를 나누는 장면이 목격되는 등 정황증거도 충분한 것으로 알려졌다. 인근의 한 약국은 “K약사가 후배의 명의를 빌어 2개의 약국을 운영하고 있는 것은 공공연한 비밀”이라며 “환자는 물론 같은 층에 위치한 병원장들도 이를 알고 있다”고 말했다. 아동서점 주인부터 약국 종업원까지 면대약국 운영 ‘의혹’ 서울 관악구의 Y메디컬빌딩의 D약국. 이 곳은 1층에 위치한 어린이서점의 주인이 같은 층의 D약국을 운영하고 있다는 의혹을 받고 있다. 지역약사회에서는 서점주인의 책상 위에 의약품 사입장기와 세금계산서 등이 놓여져 있는 것을 확인했으며, 서점주인이 직접 월급을 지급하고 있다는 정황증거를 포착했다고 밝혔다. 또, 아침저녁으로 서점주인이 약국문을 열고 닫는 장면도 목격했다고 전했다. 데일리팜이 9월 중순경 현장을 확인한 결과 어린이서점은 관리를 하지 않은 듯 정리가 제대로 돼 있지 않았고, 손님의 발길도 거의 없었다. 특히 이 약국은 대한약사회가 지난 8월 면대약국의 실태를 조사한다는 언론보도 이후 여러가지 변화된 모습을 보였다. 당초 약국봉투에 새겨져 있던 같은 건물의 의료기관 명칭을 모두 지운 새로운 약봉투를 사용하고 있었으며, 약국 앞에 세워져 있던 기둥식 간판도 철거했다. 현재는 약국간판도 없이 창문에만 손바닥만한 크기로 ‘D약국’이라고 표기해 놓은 상태다. 지역약사회 관계자는 “D약국의 경우 면대약국일 가능성이 아주 높은 것으로 판단된다”면서 “이같은 사실을 서울시약사회에 접수시켰다”고 밝혔다. 역시 관악구에 위치한 B약국과 K약국. 이들 2곳은 모두 약국 직원이 실소유자로 추정되는 곳이다. B약국의 경우 약국 직원이 직접 문을 열고 닫고 있으며, 개설약사는 오후 7시에 퇴근한다고 지역약사회는 설명했다. K약국은 개설약사의 자택이 너무 멀고다는 점, 약사가 자리를 자주 비운다는 점, 약국직원이 의약품을 판매하고 있다는 점 등을 들어 ‘전형적인 면대약국’으로 지역약사회는 추정하고 있다. 지역약사회는 이외에도 한의원의 딸이 실소유자로 추정되는 N약국도 함께 서울시약에 접수했다. 도매직영약국도 곳곳에 포진…관할보건소도 조사 약사회가 이번 실태조사와 관련 주목하고 있는 것은 도매 및 의료기관 직영 면대약국이다. 이들의 경우 궁극적으로 의약담합을 고리로 이웃약국에 적지 않은 피해를 주고 있다는 판단 때문이다. 서울 용산구 S병원 옆 S약국도 도매상직영약국으로 지역약사회는 추정하고 있다. 실소유주가 개설약사가 아닌 S도매상이라는 것. 이 곳은 도매직영약국이 보이는 전형적인 모습을 보이고 있다고 약국가는 증언하고 있다. 의약분업 이후 S병원 옆에 둥지를 튼 이 약국은 병원 처방전(1일 250-300건)의 90%를 수용할 정도로 조제료 수입이 많지만, 개설자가 벌써 3번씩이나 바뀌었다는 것이다. 다른 약국의 경우 원활한 의약품의 사입을 위해 통상 3∼4곳과 거래를 하지만, 이 약국은 특정 도매상 1곳과 거래를 하고 있다는 제보도 있다. 이런 정황증거에 따라 용산구보건소측도 S약국에 대해 최근 조사를 실시했다. 그러나, 금융거래와 관련된 조사의 한계를 느끼고 결국 경찰에 수사를 의뢰하는 선에서 마무리했다. 서울 영등포구의 S병원 앞 S약국, K병원 앞 D약국도 도매상직영약국 의혹을 받고 있다. 주변 약국가에 따르면, 이들의 경우 지난 2001년 8∼9월경 복지부로부터 ‘담합소지’가 있다는 이유로 폐업명령서를 받았다. 하지만, 그 이후 정부를 상대로 소송을 진행해 승소하게 되자 아직까지 영업을 하고 있다는 것이다. 이들 약국의 경우 지역 내에서 조제료 수입만으로 1, 2위를 달리는 곳으로 알려져 있다. 병원이 약국 인테리어까지…병원장 부인 친구가 문전서 약국개설 영등포구에는 인근 약국가는 물론 환자들도 ‘특정병원이 운영하는 약국’으로 인식하는 곳이 있다. 바로 D병원 앞 D약국. 이 약국은 병원장 부인의 친구인 C약사가 D병원 앞 2층짜리 건물(병원장 아들 명의)에서 약국을 개설, 운영하고 있는 곳이다. 단순히 개설약사가 병원장 부인의 친구라거나 건물이 병원 소유라는 점을 제외하고도 약국이 개설된 2001년경 병원의 설비팀이 직접 인테리어를 해주는 등 관리까지 해왔다고 지역약국가는 전하고 있다. 또, 약국개설 전후로 지금의 약국건물 2층에 병원업무를 볼 수 있도록 구름다리로 병원과 연결돼 있었으며, 지역약사회의 문제 지적으로 이를 철거한 것으로 알려졌다. 현재는 이 병원과 약국 사이에 차양형식의 철골구조물이 연결돼 있다. 병원에서 처방전을 들고 나오는 환자들은 요즘처럼 비가 많은 날, 비를 맞지 않고도 약국을 방문할 수 있다. 여기에 친절하게도 병원주차장 안내간판도 약국 앞에 부착돼 있다. 주변 약국가는 “병원직영이라는 것은 누구나 아는 사실”이라면서 “다른 것은 몰라도 처방변경시 특정약국에는 관련 정보가 빨리 전달되는 반면 다른 약국에는 그렇지 못해 늘 재고문제에 시달린다”고 불만을 토로했다. 이밖에도 최근 서울 노원구의 을지병원과 부산 동아대병원 등도 의료기관 및 도매 직영약국 논란에 휩싸이는 등 면대약국이 특정지역이 아닌 전국적인 현상인 것으로 파악된다. 면대약사 월 500∼600만원…“돈 몇 푼에 자존심 판다” 비판 이렇게 무자격자에게 면허를 대여해주는 약사는 통상 월 임금 500만원을 받는 것으로 알려져 있다. 정상적인 근무약사의 경우 1일 10시간씩 월 300만원이 서울지역에 형성된 임금수준이다. 면대약사가 면허만 빌려줘 약국을 개설케 하는 경우는 200만원이지만, 직접 근무까지 하게 되면 500만원 정도의 임금을 받는다는 것이 정설이다. 물론 면대약국의 운영상황에 따라 최고 600원만원선이 형성된다는 것이 약국가의 전언이다. 서울 노원구의 한 약사는 “약사의 면허를 빌려주는 가격이 200만원”이라며 “이같은 사실을 공식적으로 알고 있을 정도면 약사사회가 얼마나 썩었는지 반증하는 것 아니냐”고 비판했다. 이 약사는 “차라리 근무약사로 취업하면 300만원을 당당히 받을 수 있는데, 200만원을 더 받겠다고 무자격자에게 고용돼 면대약국을 관리하는 것은 자존심 상하는 일”이라고 꼬집었다. 이와 관련 약사회도 “근무약사가 취업할 약국을 선택할 때 고려해야 할 상으로 면대 및 담합약국인지 여부를 꼼꼼히 확인, 약사로서의 자존심을 지켜야 할 것”이라고 주문하고 있다.

다빈도 일반의약품 15품목에 대한 약국 마진율이 14%에 그치는 것으로 나타났다. 20일 데일리팜이 보건복지부가 집계한 종로구, 동대문구, 강남구의 다빈도 일반약 판매가 조사결과에 일선약국의 사입가를 대입한 결과, 일반약 15품목에 대한 3개 지역 평균 마진율이 14.3%로 집계됐다. 종로구가 12.5%로 3개구 중에서 가장 낮은 마진율을 보였으며 동대문구와 강남구는 15%로 조사됐다. 소매적정 마진율을 30%로 본다면 이들 지역 다빈도 일반약 마진율은 적정 마진율의 절반 에도 못미치는 상황이다. 복합마데카솔의 경우는 종로, 동대문, 강남지역 약국 모두 사입가보다 싸게 팔았다. 후시딘 역시 동대문과 강남에서 사입가 보다 싸게 팔고 있으며 종로구 마진율은 2%에 그쳤다. 또 우루사연질캡슐(60C)과 가스활명수큐액, 게보린정(10T), 펜잘정(10T), 인사돌정(100T), 이가탄캡슐(120C), 부르펜시럽 등의 제품들도 평균 마진율이 10%를 밑돌아 사실상 마진 개념이 사라진 품목들로 나타났다. 조사 대상 품목 중 원비디, 콘택골드(10C)의 마진율이 20% 이상, 훼스탈플러스정과 타이레놀정은 10% 이상으로 나타났다. 이에 대해 약국가는 약국 경영의 주력이 돼야 할 다빈도 일반약이 유인품목으로 전락했다며 아쉬움을 나타냈다. 강남의 K약사는 "지명 구매가 많은 다빈도 일반약에 30%의 마진을 남긴다는 것은 현 약국환경에서 불가능하다"고 말했다. 영등포의 H약사도 "다빈도 일반약의 적정 마진 붕괴는 역매품 양산으로 이어지고 있다"면서 "제값을 받으려 해도 대형 난매약국의 저가공세가 부담이 된다"고 밝혔다. 약국가에서는 정률제 시행으로 일반약 객단가 상승으로 예상하고 있지만 이에 앞서 다빈도 일반약의 적정 마진 회복이 급선무라는 의견도 나왔다.

[사례]고혈압 조절을 위해 지난 2004년부터 분당 서울대병원을 찾은 김안형 할아버지(가명·75세). 2년간 꾸준히 치료가 진행되는 과정 중에 어느순간부터 김경식 할아버지에게 빈맥이 발생했다. 원인을 알아보니, 스스로 약이 많다고 생각한 할아버지가 그동안 처방된 아달라트오로스 등을 반알로 잘라서 복용을 했던 것. 병원측은 곧 이를 발견하고, 환자에게 고혈압치료에서 복약이행의 중요성과 서방형 제제에 관한 교육을 따로 실시했다. 질환·먹는약 많은 노인...관리의 필요성 이는 노인 투약의 어려움을 단적으로 보여주는 예다. 한 사람이 갖고 있는 질환과 약물의 종류가 많다는 것이 노인환자의 특징이지만, 이를 배려한 약물투약이 이뤄지기가 쉽지 않다. 노인들은 대개 기억능력이나 일반적인 인지능력이 떨어지는 데다가, 독신으로 살거나 마땅한 간병인이 없는 경우에는 복약지도 자체가 어려울 수 있다. 또한 동시 투약하는 약물의 종류가 많아 질병금기·약물상호작용·중복투여·특정연령대금기 등을 고려해보면, 십중팔구 부적정 처방이라는 것이 한 병원 약제부 관계자의 설명이다. 먼저, 지난 2004년 식약청이 한국 노인환자의 약물사용 적절성을 연구한 결과를 보자. 결과에 따르면, 입원환자 4.519명 중 57.4%에 해당하는 2.592명의 환자가 부적절한 약물 처방을 받았다. 외래환자 20,575명 중에서는 27.8%인 5,729명이었다. 또한 분당 서울대병원이 지난 2006년 1월부터 6월까지 진료과별로 노인 부적절약물 처방 건수를 비교한 자료를 보면, 11개 진료과 중 9개 과에서 전체환자의 30%에게 부적절한 처방을 했다. 심지어 심장센터에서는 전체 노인 환자의 74.4%에게 부적절한 약물을 처방한 것으로 나타났다. 잘못된 노인 약물처방으로 인한 의료비 지출 부담도 크다. 지난해 국민건강보험공단이 발표한 ‘65세이상 노인 의료이용실태 분석결과’를 들여다보면 이는 더욱 명확해진다. 2005년말 기준으로 65세이상 건강보험 노인인구는 375만명으로, 전체 적용인구의 7.9%를 차지했지만 의료비 지출을 5조 1,364억원으로 전체의 22.8%에 이르렀다. 고령화시대 발맞춘 '노인전문약사' 필요 숙대약대 이의경 교수는 "미국의 경우, 만성질환 노인은 매일 8종 이상의 약물을 복용하고 있다"며 "노인 환자의 10~17%가 이상약물반응으로 입원하거나, 0.1%의 환자는 약물사용 관련 합병증으로 사망하고 있다"고 말한다. 때문에 미국에서는 약대를 졸업한 학생들을 대상으로 일종의 '자격증 시험'을 거쳐 노인전문약사를 양성하고 있다. 이들은 장기요양시설 노인환자를 대상으로 활동하면서, 처방된 약물 중에 불필요한 약품이나 더 이상 복용할 필요가 없는데도 계속 먹고 있는 의약품을 골라내는 역할을 한다. 한국에서는 유일하게 분당 서울대병원 약제부에서 '노인전문약사'를 운영하고 있다. 지난 2004년 5월, 분당 서울대병원 내 팀의료를 중시한 '노인의료센터'가 개원하면서, 국내 1호 노인전문약사가 등장했다. 노인전문약사는 신환인터뷰 및 퇴원 복약상담 등의 업무를 담당한다. 신환인터뷰에서는 노인환자의 셀프 메디케이션(처방약물·비처방약물)을 파악하면서, 약물 알러지 반응이나 부작용, 순응도 등을 조사해 최적의 투약이 이뤄질 수 있도록 한다. 이 병원에서 노인전문약사를 운영한 뒤, 노인의료센터 내 환자의 평균 복용 약물수는 입원 전후로 해서 크게 줄어들었다. 노인환자들이 복용하는 약물수는 입원전 6.4±4.6종이었지만, 퇴원시에는 5.3±3.9종으로 조사됐다. 4종 이상 복용 환자수 역시, 입원전에는 393명이었지만, 337명으로 격감했다. 분당 서울대병원 이병구 약제부장은 "이처럼 노인 금기 및 불필요한 약제 처방 검토의 필요성이 증대되고 있다"며 "노인에 대한 의약품 적정사용 가이드라인을 개발하고, 각 요양병원에서 '노인'을 관리할 전문 약사를 배출할 필요가 있다"고 말했다. "노인 약물관리 중요성, 시대가 요구할 것" 국내 유일의 서예원 노인전문약사(29)는 "노인 약물관리의 중요성은 시대가 요구하게 될 것"이라고 강조한다. 서 약사는 노인전문약사로 처음 활동할 당시, 노인들에게 부적절한 약물이 명확한 검증 없이 투약되는 것에 놀랐다고 한다. 서 약사는 "학교에서 노인약학을 배울때만해도, 이에 대한 중요성은 크게 느끼지 못했다"며 "하지만 현장에서 노인들의 신환인터뷰·복약상담을 하다보니, 노인전문약사의 필요성을 더 많이 실감하게 됐다"고 말했다. 이어 그는 "특히 노인전문약사는 환자가 복용하는 정기적인 검토를 통해 중복처방이나 약물상호작용, 유해반응 등을 예방할 수 있다"면서 "노인전문약사의 업무가 정의되고 확립되면, 노인 환자 '삶의 질' 향상에도 기여할 수 있을 것"이라고 강조했다. 하지만 '노인전문약사'에 대한 의료진의 인식부족에서 오는 불협화음은 아쉽다고 서 약사는 말한다. 내과병동 등에서는 오히려 적정약물을 서 약사에게 문의해 오는 등 의료파트너로서의 입지를 굳혀가고 있지만, 일부 병동에서는 노인전문약사의 처방검토를 낯설어 한다는 것. 때문에 서 약사는 노인 약물관리에 대한 객관적인 데이터를 마련키 동분서주하고 있다. 예컨데 이 병원 약제부가 마련한 노인포괄평가나 노인환자안전관리 지표 등은 노인 약물의 선택부터 약사가 관여 할 수 있는 시스템을 갖추기 위한 것이다. 서 약사는 "약사가 '전문화'된다는 것은 시대적인 요구"라며, "약사가 의료서비스의 파트너로서 인정받기 위해서는 명확한 근거에 기초한 '실력'을 갖추는 것이 중요하다"고 강조했다. 한편, 분당 서울대병원 약제부 병동약국 업무는 폐센터, 심장센터, 특실, 노인병센터, 입원환자에 대한 정규, 긴급 및 추가처방 조제·투약으로 현재 약제업무의 15% 가량을 담당하고 있다. 아직까지 한국에서는 노인전문약사를 배출해내는 공식 기관은 없다. 다만, 분당 서울대병원은 팀의료 체제로 운영하는 노인의료센터에서 전문약사의 필요에 따른 시스템을 자체적으로 운영하는 것이다.

성분명처방은 참여정부의 공약사항이다. 참여정부 인수위 시절에는 2003년도에 시범사업을 마무리짓겠다는 계획도 가지고 있었다. 그러나, 성분명처방은 이미 DJ시절부터 진행돼 왔다. 지난 2000년 하반기부터 의약분업의 조기 정착을 위해 국민편의 차원에서 공공의료기관을 중심으로 복지부에서 ‘권고’했던 사안이다. 정률제, 성분명처방 앞당긴다...약값 저항이 긍정적 효과로 바로 2000년 하반기부터 2001년 상반기 사이 복지부가 ‘성분명처방 지침’을 각 보건소로 내려 보냈고, 그 명맥은 아직까지 유지되고 있다. 정부의 시범사업도 이것과 궤를 같이하고 있다. 특히 정부는 오는 8월부터 정률제를 도입키로 했다. 이것은 성분명처방 도입에 결정적인 역할을 하게 될 것으로 전망된다. 성분명처방의 추진 이유 가운데 약값의 환자본인부담 완화와 이로 인한 건강보험 재정절감이 주요한 한축을 차지하고 있는 탓이다. 성분명처방은 향후 정률제와 맞물리면서 이같은 긍정적 측면이 부각될 것이다. 정률제 하에서는 전체 약값이 1만원 이하인 경우에도 30%를 환자가 부담해야 한다. 따라서, 전체 약값이 9,000원인 경우와 7,000원인 경우 본인부담금은 각각 3,000원과 2,100원이 된다. 약값으로 환자가 내야 하는 비용이 23%(900원)의 차이를 보이게 된다. 결국 어떤 약을 처방하느냐가 아니라 어떤 약을 조제하느냐에 따라 환자의 부담 정도가 크게 달라질 수 있다는 말이다. 이런 상황이 발생하게 되면, 환자는 자신의 경제적 상황이나 여건 등을 감안해 보다 적정한 의약품을 요구하게 될 것이다. 이는 약에 대한 환자의 선택권은 물론 약사의 복약지도 강화로 이어지는 계기가 될 것으로 보인다. 서울 동작구보건소 앞 B약국 L약사도 “8월 정률제가 실시되면, 앞으로 1만원 이하 30%를 부담하는 환자들은 더욱 저렴한 약을 요구하게 될 것”이라는 전망을 내놨다. 약사회 관계자 역시 “8월 정률제 실시와 성분명처방 시범사업이 맞물리면서 환자들이 성분명처방을 요구하는 방향으로 나아가게 될 것”이라고 밝힌 것도 같은 맥락이다. ‘고가약 조제’ 제어장치 필요...합리적 기준 마련될 듯 다만, 일각에서는 의료기관에서 성분명처방을 하더라도 약국에서 고가약을 조제할 경우 그 기대효과는 반감될 수밖에 없다는 지적이다. 예를 들어 아테놀올 제제가 성분명처방됐을 때 약국에서 한미아테놀올이 아닌 현대테놀민정 등 고가약을 조제할 경우가 그렇다. 약사는 환자의 요구가 있으면 그에 응해야 하겠지만, 약사에게 전적인 판단이 맡겨졌을 때가 문제라는 말이다. 약사회는 “약의 선택권이 약사에게 넘어오더라도 평균가 이하로 사용하도록 제한하는 장치가 필요하다”고 강조했다. 이에 따라 약사회는 정부 차원에서도 고가약을 사용하지 못하도록 하는 합리적인 기준을 마련할 것이란 전망을 내놓기도 했다. 또, 의료계가 지적하고 있는 ‘약사로의 리베이트 이동’도 논란으로 떠오를 가능성이 크다. 약사가 환자의 약값을 의식, ‘마진이 좋은’ 싼 약으로만 조제한다면 그 약효에 대해서도 약사가 책임을 질 수밖에 없다. 그 책임이라는 것은 약효가 떨어져 환자의 치유효과가 없을 경우 환자는 해당 약국을 재차 방문하지 않게 될 것을 의미한다. 환자뿐만 아니라 처방의사의 견제를 받을 수도 있다. 치료효과가 미미하다면 처방의사는 환자의 항의를 받을 가능성이 크고, 처방의사는 환자에게 ‘특정약국에는 가지 말라’는 권유를 할 수 있기 때문이다. 여기에 현재와 같이 처방전이 문전약국으로 쏠리는 현상이 상쇄돼 동네약국으로도 처방분산이 이뤄질 가능성이 있는 만큼 처방전 유치를 위해서도 약사는 엄선된 비용효과적인 의약품을 조제할 수밖에 없을 것이다. 약사가 효과가 담보되지 않은 약을 조제하는 무리수는 두지 않을 것으로 전망하는 이유가 바로 이것이다. 성분명처방, 소화제·제산제 확대...심장약 등은 상품명으로 복지부는 성분명처방과 관련 의사의 자율기재사항을 단계적으로 보완·발전시켜 추진하겠다는 방침이다. 성분명 처방품목을 지정하고 성분명처방시 의사에게 인센티브를 제공하는 방안을 검토하고 있다. 아울러 지난 2000년처럼 공공의료기관의 성분명처방을 권고하는 한편 제약사가 생산단계에서부터 성분명으로 제품명을 정하도록 유도할 계획이다. 특히 의료계의 우려처럼 모든 약에 대해 성분명처방을 하지는 않겠다는 생각이다. 복지부의 성분명처방 추진계획에 따르면 대체조제 또는 성분명처방이 바람직하지 않은 심장질환과 정신질환, 알레르기 등에 쓰이는 일부 의약품에 대해서는 의사의 상품지정권이 그대로 유지된다. 이런 품목은 상품명처방 및 대체불가 의약품으로 별도 지정된다. 따라서 모든 품목을 성분명으로 전환, 환자를 ‘실험용 쥐’로 삼는 일은 없을 것이라는 게 복지부의 설명이다. 반면 소화제나 제산제 등 일부 약제는 더욱 광범위하게 대체조제를 허용하게 된다. 이런 약제들은 복합제제를 포함, ‘약효군별 대체조제’가 허용될 계획이다. 약효군은 ▲의사의 의약품 지정권을 엄격히 보장해줘야 할 약제 ▲약효동등성 확보를 전제로 대체 허용 또는 성분명처방을 해야 할 약제 ▲보다 넓은 범위에서의 ‘약효군별 대체조제’를 허용해야 할 약제 등으로 구분된다. 이를 통해 약제비 절감과 약국의 재고부담 경감에 기여하게 될 것으로 복지부는 전망하고 있다. 다만, 복지부는 보다 구체적인 성분명처방의 로드맵에 대해서는 언급하지 않고 있다. 그 이유는 바로 의료계의 강력한 반발 때문이며, 자칫 9월 시범사업에 동티가 날 것을 우려한 탓이다. “성분명, 의·약사 아닌 국민 위한 것”...대선 등 정치적 상황 ‘변수’ 지난해 10월 국정감사때부터 줄기차게 성분명처방을 주장해온 열린우리당 장복심 의원은 “성분명처방은 의·약사가 아닌 국민을 위한 것”이라고 못박았다. 장 의원은 우선 성분명처방이 약제비적정화방안의 하나로 주효할 것이라고 판단하고 있다. 건강보험 총 진료비 가운데 약제비 비율이 2006년 29.4%나 되고, OECD평균(15.4%)보다 훨씬 높다. 여기에 의약분업 이후 오리지널 고가약 처방비율이 30%에서 50%대로 크게 증가해 건강보험 재정을 압박해 국민 부담을 증가시키는 한편 국내 제약산업을 위협하고 있는 것이 사실이다. 이런 문제를 단박에 해결할 수 있는 묘수가 바로 성분명처방이라는 것이 장 의원의 주장이다. 장 의원은 성분명처방의 기대효과로 ▲처방건당 품목수 감소 ▲건강보험 재정절감 ▲환자의 약값부담 완화 ▲약물오남용 방지 ▲고가약 처방 지양으로 인한 국내 제네릭 활성화 ▲약국방문과 관련한 국민의 불편해소 등을 꼽았다. 장 의원은 “성분명처방을 하게 되면 의약분업 이후에도 감소되고 있지 않은 처방건당 품목수를 줄일 수 있고, 이로 인해 국민의 약물 오남용을 제어효과를 기대할 수 있다”고 강조했다. 특히 장 의원은 “환자 입장에서 약값부담 완화는 물론 현재와 같이 처방전을 들고 여러 약국을 전전해야 하는 불편함도 줄어들 것”이라고 주장했다. 그러나, 장 의원의 주장처럼 복지부의 성분명처방 시범사업이 어느 정도 설득력을 가지고 있다 하더라도 그 길은 순탄치 않을 전망이다. 당장은 의료계가 길목을 막고 나선 데다, 올 12월 대통령선거와 맞물려 한나라당이 의료계의 입장에 손을 들어줄 조짐을 보이고 있기 때문이다. 결국 성분명처방 제도의 도입과 본 사업을 위해서는 적극적인 정부의 대국민 및 대의료계 설득작업이 필요하다. 전술했듯이 정률제 하에서의 성분명처방은 훨씬 더 위력을 발휘할 것이다. 9월 시범사업을 통해 명분과 당위성을 확보하고, 이같은 주변 상황을 잘 활용한다면 성분명처방 도입은 시간문제가 될 것이다.

의약계간 첨예한 갈등사안인 의약품 재분류에 접근하는 방법 중 하나는 선진 외국의 분류 사례를 근거로 삼는 것이다. 의사협회 산하 기관인 의료정책연구소 역시 '외국의 사례는 객관성과 설득력이 높아 이해 당사자간 불필요한 소모적 논쟁을 최소화할 수 있다'는 입장을 피력한 바 있다. 선진 외국과의 분류격차, 재평가로 해소해야 따라서 전문약과 일반약간 상호 스위치 대상 성분을 결정하는데 있어 선진 외국의 사례는 중요한 잣대가 될 수 있다. 실제 시메티딘, 파모티딘, 염산로페라마이드, 염산라니티딘(잔탁), 오메프라졸(로섹) 등 국내에서 전문약으로 분류된 성분들이 미국, 일본, 영국 등에서는 일반약으로 분류돼 있다. 반대로 에리스로마이신(외용), 메페남산 등 성분은 국내에서는 일반약이지만 미국, 일본 등에서는 전문약에 해당한다. 각 약제들의 해당 적응증 질병분포가 크게 다르지 않는 한, 선진 외국에서 전문약이면 전문약으로 일반약이면 일반약으로 분류하는 것이 타당하며 이와 관련한 반대논리는 궁색하다. 문제는 명확한 기준이 있는 성분에 대해서도 정부는 논의의 장을 마련하지 못했다는 것. 선진 외국과 분류상 차이가 있는 품목에 대한 재평가를 우선적으로 실시해야 한다. 재분류 상세규정 마련, 재등록제 도입 주장도 의약품 분류 전환에 필요한 세부지침도 마련될 필요가 있다. 현재 의약품분류기준에 관한 규정에는 전문-일반약 분류 문제가 간결하게 명시돼 있긴 하지만 분류전환 신청에 필요한 자료요건과 절차 등 세부지침은 없다. 분류 전환을 위한 절차와 요건에 대해 명확한 기준과 지침을 마련함으로써 분류체계의 효율화를 도모할 수 있다. 5년 단위의 의약품재등록제도 도입 주장도 설득력 있게 들린다. 유럽 등 국가에서 시행하는 재등록제도는 허가권자가 제출한 재등록신청 자료를 보건당국이 검토해 해당 제품의 허가변경 등의 필요성 여부를 심사하는 장치를 말한다. 기 시판 의약품의 안전성·유효성을 재평가하는 이같은 허가갱신절차는 의약품 분류의 적절성을 재고하는 최적의 방법으로 꼽히고 있다. 또 시판후 안전성 정보 관리대책을 강화할 필요가 있다. 부작용 보고건수가 2003년 393건에서 2006년 2,467건으로 5배 넘게 증가했지만 이를 통해 수집된 정보의 평가 결과가 의약품 분류 문제로까지 확대되지는 않고 있다. 이와함께 의약품 재분류 업무를 담당할 별도 조직을 갖춰 재분류 업무 자체가 지속적으로 관리될 수 있도록 해야 한다. 특히 의약계 동수 원칙을 고집했던 의약품 분류기구의 경우 정치적 상황보다 전문성을 강화할 수 있는 방향으로 개편돼야 한다. 슈퍼판매 이슈, 자가치료 기반 조성 후 논의 일반약 슈퍼판매 이슈로 급부상한 분류체계 개편 문제도 장기적 과제로 검토해야 한다. 약국 외 판매약 개념을 도입한 3분류 체계로의 전환은 자가치료(셀프메디케이션) 기반이 무르익지 않은 국내 현실을 감안할 때, 시기상조라는 판단이 대세다. 이같은 여건조성이 되지 않은 상황에서 일반약의 약국 외 판매가 이루어질 경우 사회적 편익제공 보다 무분별한 소비로 인한 부작용 발생이 우려된다는 것이 전문가들의 지적이다. 그렇다고 소비자들의 요구가 계속되는 일반약 약국 외 판매 문제에 대해 모르쇠로 일관하는 것도 바람직하지 않다. 일반약 안전소비를 위한 정보제공 인프라를 확보해 소비자들의 의약상식 수준을 자가치료에 적합한 단계까지 끌어올리는 작업을 병행해야 한다. 특히 자양강장제 드링크류나 파스와 같은 국소용 관절염치료제 등 우리나라에서만 판매되는 특이한 의약품군들에 대한 분류 적합성 문제에 대한 심도있는 접근도 필요하다. 이들 품목이 1차적인 자유판매약 범주에 해당될 수 있기 때문이다. 결국 중요한 것은 7년간 사실상 손을 놓고 있었던 정부의 정책의지. 현재와 같은 상황을 방치했을 경우 전문약 사용을 제한함으로써 의약품 과, 오남용을 감소시키겠다는 의약분업의 일차 목적을 달성할 수 없다. ------------------------------- "의약품 재분류, 정부 의지에 달렸다" [전문가 인터뷰] 신현택 숙명약대 교수 “의약분업 7년, 의약품 재분류 토대는 이미 마련됐다. 이제는 정부와 의약계가 의약품 분류 적정화로 국민 편의증진과 경제성 향상이라는 큰 틀에서 재분류를 위한 의지를 보여야 한다." 2005년 복지부 용역연구로 의약품분류체계 개선방안을 담당했던 숙명약대 신현택 교수는 의약품재분류를 국민적 차원에서 더 이상 미룰 수 없는 과제라고 역설했다. 특히 신 교수는 의약품 재분류를 위한 기반이 마련된 상황에서도 정부가 의지를 보이지 않을 경우 갈수록 높아지는 전문약 비중이나 약제비를 통제할 수 없는 상황에 이를 수 있다고 경고한다. 신 교수는 “복지부나 식약청 등에서 의약품 재분류에 대한 의지를 보이지 않는다면 4~5년이 지나도 현재 상황에서 크게 변하는 것은 없을 것”이라며 “식약청이 의약품 자체의 안전성을 담보한다면 의약계는 소비의 안전성을 환자들이 확보할 수 있도록 해야 한다”고 강조했다. 신 교수는 개선방안이 도출된지 2년이나 지났지만 여전히 재분류 문제가 방치된 것은 의약계의 밥그릇 싸움을 의식한 정부의 무관심에 그 원인이 있다고 비판했다. 의·약사들의 주도권 싸움은 결국 리베이트 문제며 이로인해 발생할 수 있는 반발을 의식해 정부가 사실상 재분류를 외면했다는 것이다. 신 교수는 또 "의약품 재분류가 오남용을 불러올 수 있다고 의약계가 비판하지만 이 역시 의약사들의 책임”이라며 "의·약사들이 지금까지 안전한 약 복용을 위한 충분한 설명과 지도를 해왔는지 되돌아봐야 한다"고 지적했다. 자가치료를 인정하지 않는 의약계 분위기와 약 처방과 조제에 일정한 리베이트가 작용하는 구조 등 장벽 때문에 의약품 재분류에 대한 정부의 의지는 더욱 중요할 수 밖에 없다고 그는 강조했다. 신 교수는 “의약품 자체의 안전성과 소비 안전성 확보를 통해 공급자 지배적인 구조를 개선해야 한다"며 "국민을 위해 탑-다운(Top-Down) 방식의 재분류가 과감하게 진행돼야 한다”고 말했다.

1997년 12월 보건사회연구원은 복지부의 용역연구를 받아 최초의 의약품 분류안을 내놨다. 보사연은 주사제 등을 제외한 단일제 총 3,157종 중 49.4%인 1,559종을 전문의약품으로 분류했다. 이후 이 안은 분류위원회(1998.12)와 국민회의(1999.2), 시민대책위(1999.5) 등을 거치면서 수정됐고 의약분업 직전인 2000년 5월 결국 복지부는 단일제의 59.9%인 2,283종을 전문약으로 분류한 최종안을 발표했다. 복합제를 포함한 전체 의약품을 대상으로 할 때, 전문약은 61.5%인 1만7187종, 일반약은 38.5%인 1만775종이었다. 의약간 힘겨루기로 수정에 수정을 거듭해 도출된 최종안 역시 첨예한 대립사안들은 비켜간채 마무리하는 선에서 봉합됐다. 의약정 합의 불구, 재분류 검토 움직임 전무 의약분업 시행 후에도 계속된 의료계의 대정부 투쟁으로 의약계 대표와 정부간 협상이 시작됐고 이 협상에서 도출된 ‘의약정합의안’은 이듬해인 2001년 12월말까지 문제가 제기된 의약품들을 재분류하고 5년마다 의약품 분류를 전면 재검토한다는 안이 포함돼 있었다. 의약정 합의안을 근거로 2001년 4월까지 의약단체들이 접수한 의약품 재분류 요청 내역은 ▲전문약→일반약 72처방 ▲일반약→전문약 145처방 등에 이르렀다. 그러나 린단(머릿니치료제), 리노에바스텔(항히스타민제) 등 최근에 이루어진 일부 품목의 분류변경 사례를 제외하면 2007년 7월 현재까지 전면적인 의약품 재분류는 단 한 차례도 시도되지 못했다. 의약분업으로 의약품 사용 패턴은 처방약을 중심으로 재정립됐지만 안전성이 확보된 품목의 일반약 전환은 논의조차 하지 못하는 상황이 계속됐다. 결국 일반약은 침체일로를 걸었고 정부의 걱정인 보험재정 문제를 악화시키는 한 요인으로 자리 잡았다. 그럼에도 불구하고 정부는 약가인하에만 초점을 둔 정책을 펼쳤고 더 손쉬운 방법인 의약품 재분류를 통한 재정절감 효과에는 단 한 차례도 눈을 돌리지 않았다. 재분류 없던 7년간 일반약 비중 20%대 하락 이러는 사이 일반약 시장은 사실상 8대2 수준까지 위축됐다. 제약협회가 최근 발표한 일반-전문약 생산실적에 따르면 2006년 일반약 생산은 2조 6,637억원으로 전체 의약품 생산량의 25%를 차지하는데 그쳤다. 의약분업 이전 39.0% 대 61.0%였던 전문약 대 일반약 비중이 의약품 재분류 이후 61.5% 대 38.5%로 역전됐고, 이후 고착화된 일반약 침체 현상은 해를 거듭할수록 심화되고 있다. 특히 보험의약품이 전체 시장에서 차지하는 비중은 2000년 69%(3조2,412억원)에서 2004년 81%(5조5,779억원)로 증가추세를 보이고 있다. 이중 보험급여 일반약 매출도 전체 일반약 시장의 29%(2000년)에서 37%(2004년)로 늘어났다. 보험급여 적용 여부와 의약품 분류체계가 의약분업 하에서의 시장변화를 사실상 주도한다는 점을 여실히 보여주는 대목이다. 이처럼 의약분업 이후 국내 의약품 시장은 미국 등 선진국과는 정반대로 일반약 비중이 지속적으로 감소하는 현상을 겪고 있다. 의약간 밥그릇 싸움에 슈퍼판매 논란만 확산 의약품 재분류 문제는 일반약 슈퍼판매 논쟁으로 확산되면서 의약간 밥그릇 싸움이라는 정치적 상황으로 급반전된다. 안전성이 확보된 전문약을 일반약으로 스위치(switch)시키는 재분류 본래 목적은 당연히 퇴색할 수 밖에 없다. 중앙약사심의위원회 약사제도분과위원회 중 의약품분류소분과위원회가 의약품 재분류 문제를 자문하는 기능을 맡고 있지만, 의료계와 약계 인사를 무조건 동수로 구성하는 현행 규정은 결국 의약품 분류 작업이 의약학적 원칙이나 자료에 근거하기 보다 의약간 협상으로서의 성격이 강했다는 점을 스스로 인정하는 것이다. 일반약 슈퍼판매 허용 논란은 결국 의약품 분류체계 변경 문제로 이어진다. 현행 전문-일반약 2분류 체계에 약국 외 판매를 허용하는 자유판매약 개념을 도입해 3분류 체계로 전환하자는 주장이 제기되고 있다. 소비자 접근성 측면을 강조한 이 주장에 대한 반론으로 편리성 강화에 따른 오남용 발생 등 부작용 문제를 차단할 수 있는 제도적 장치가 선행돼야 한다는 의견이 팽팽하게 맞서고 있다. 그럼에도 불구하고 직능간 갈등을 적극적으로 조정하고 설득하는 노력을 우리 정부는 보이지 않고 있다. 안전성이 확보된 일반약에 대한 의약외품 전환 카드로 계속되는 슈퍼판매 주장을 봉합하기에 급급하다. 藥 "일반약 전환" vs 醫 "슈퍼판매 허용" 대립 상황이 이렇다보니 약사회는 일반약 확대를, 의사회는 슈퍼판매 문제를 쟁점으로 내세워 의약품 재분류 고지를 선점하려는 움직임을 보이고 있다. 약사회는 35개국의 의약품 분류 기준을 토대로 전문약에서 일반약으로 전환돼야 할 아이템으로 15개성분, 559품목을 이미 지목해 놓고 있다. 시메티딘, 디클로페낙 등 외국에서는 일반약이지만 국내에서는 전문약으로 분류된 성분들을 논의의 핵심으로 부각시킬 계획이다. 의사회는 당연히 안전성이 확보된 일반약(소화제, 해열진통제, 제산제, 변비약, 비타민, 무기질제 등)에 한해 약국외 판매를 허용해야 한다는 주장을 펴고 있다. 또 이를위해 약국 외 판매 의약품 분류 항목을 추가하자는 3분류안도 내놓고 있다. 흥미로운 점은 안전성이 확보된 전문약의 일반약 전환을 주장하는 약사회 입장에서는 슈퍼판매 문제가, 상비약의 약국 외 판매를 내세우는 의사회의 경우 전문약 이탈이 각각의 아킬레스건이라는 것. 다행스럽게도 의약계 모두 동상이몽이긴 하지만 정부가 2000년 이후 의약품 재분류 논의를 전혀 진행하지 않은 것에 대한 문제점에 공감하고 있다. 또 아킬레스건에도 불구하고 향후 재개될 재분류 논의에 적극 참여할 의사를 피력하고 있다. 약사회 관계자는 "복지부가 재분류 논의를 시작하면 적극 참여할 의사가 있다"는 점을 분명히 했고, 의사회 역시 "의약간 협상 성격이 강했던 기존 논의의 폐단을 막기 위해 관련 전문가로만 구성된 약품분류전문위원회를 구성하자"는 안을 내놓고 있다. 7년 제자리 걸음인 의약품 재분류 문제는 결국 복지부의 정책 실천의지에 달려있는 셈이다. (취재·글=박찬하·강신국·류장훈 기자)

후터분한 6월말의 날씨. 고혈압 환자인 K모(여·76)씨가 땀을 훔치며 언덕배기에 위치한 서울 광진구보건소에서 처방전을 들고 나온다. 그의 처방전에는 아테놀올50mg과 유한양행의 다이크로짇정(이뇨제)이 기재돼 있다. K씨는 인근의 K약국을 방문한다. 그는 약국 안에서 한숨을 돌리며 힘겹게 처방전을 내민다. K약국의 H약사는 찬찬히 처방내역을 검토하고, 잠시 뒤 약봉투와 영수증을 환자에게 건넨다. 광진구보건소 인근 약국 1일 4∼5건 성분명처방 받아 약봉투에는 아테놀올50mg 제제 가운데 최고가인 현대테놀민정(보험약가 283원)이 아닌 한미아테놀올정(221원)이 들어 있다. 이 약국에선 한미아테놀올정이 없을 경우에는 하원아테놀정(45원)을 조제한다고 기자에게 귀띔한다. 광진구에 거주하는 P모(여·49)씨. 이 환자는 보건소에서 감기몸살로 해열·진통·소염제와 골격근이완제 등을 처방받았다. 처방전에는 아세트아미노펜300mg과 유유제약의 린락사125mg, 건일제약의 크리돌 200mg 등이 기재돼 있다. 인근 약국에서는 상품명을 제외한 아세트아미노펜300mg의 경우 초당약품공의 엔다펜정300mg(10원)이나 삼남제약의 삼남아세트아미노펜(10원) 대신 크라운아세트아미노펜(5원)을 조제해준다. 이같은 광경은 광진구보건소 앞에서 종종 목도할 수 있다. 이 보건소에서는 가벼운 감기환자나 고혈압환자 등에 성분명처방을 한다. 주로 처방하는 성분은 아세트아미노펜, 아목시실린, 아테놀올, 알마게이트, 암부록솔 등이다. 통상 처방전당 품목이 4∼5개 정도라고 하면, 1∼2개 품목에 대해 성분명처방이 이뤄지고 있는 것. 그러나, 아직까지 전체 품목을 성분명으로 하는 경우는 없다. 인근 K약국은 하루 20∼30건의 보건소 처방을 받고 있다. 이 가운데 5∼10건 정도가 성분명이 포함된 처방전이다. H약사는 “성분명처방이 나오면 약국에서 선택할 수 있는 의약품의 폭이 넓어서 좋고, 환자 입장에서는 저가약 조제가 가능해서 1석2조라고 할 수 있다”고 말한다. 아테놀올 장기처방시 약값 30% 이상 차이 광진구보건소와 건널목 하나를 사이에 두고 있는 S약국은 “보건소에서 아목시실린 제제나 일부 감기약 등에 대해 성분명처방이 나오고 있다”면서 “성분명처방은 약값에 민감한 환자에게 유용하다”고 설명한다. 앞서 언급된 환자 P씨의 경우 아세트아미노펜 제제의 약값이 저렴해 별 차이가 나지 않지만, 실제로 환자 K씨는 사정이 다르다. K씨의 경우 25일을 기준으로 다이크로짇정과 함께 현대테놀민정을 조제할 때는 전체 약값이 4,800원에 이르지만, 한미아테놀올은 4,300원을, 하원아테놀올은 3,000원을 각각 부담하게 된다. 적어도 500원에서 1,800원의 환자본인부담금 차이가 난다. 즉, 이 환자의 경우 성분명처방을 하면 최대 37%에서 최소 30%의 약가차이가 발생한다는 말이다. 광진구보건소에서 내과진료를 담당하는 공보의 L씨는 성분명처방에 대해 긍정적이다. 그는 “흔히 사용되는 아목시실린 제제의 감기약이나 아테놀올 제제의 혈압약을 성분명으로 처방한다”고 말한다. 즉, 안전성과 유효성이 담보된 제제에 대해서는 성분명처방이 특별히 문제가 없을 것이라는 입장이다. 상품명처방 역시 오리지널보다는 제네릭 처방을 많이 낸다고도 했다. 광진구보건소는 이런 식으로 성분명처방을 한 건수가 올해 3월말 기준으로 2,184건에 달한다. 연제구보건소, 감기약 등 성분명처방...3월말까지 7,400여건 서울 동작구보건소도 마찬가지. 여기서는 감기약인 아목시실린과 혈압강하제인 스피로노락톤25mg/히드로클로치아짓25mg, 위장약인 피베리움 브로마이드50mg과 소화불량약인 엘리벤돌100mg 등의 제제가 상품명이 아닌 성분명으로 처방된다. 동작구보건소측에 따르면, 올해 3월말까지 1만5,000여명이 방문했고, 이 가운데 1,626명이 성분명처방을 받아갔다. 보건소의 전체 처방품목은 300개이며, 이 중 13% 정도에 해당하는 40품목 정도를 성분명으로 처방하고 있다. 물론 혈압약의 경우 환자가 기존의 약을 요구하는 경우 그대로 처방하지만, 굳이 그렇지 않다면 스피로노락톤25mg/히드로클로치아짓25mg으로 처방을 낸다고 부연했다. 보건소 주변 B약국에서는 스피로노락톤25mg/히드로클로치아짓25mg의 경우 명인제약의 스피로자이드정(60원)으로 조제하고 있다. 피베리움 브로마이드는 근화제약의 피베리움정(137원)을 조제하지만, 재고가 없을 경우에는 일양약품의 디세텔(137원)으로 대체하기도 한다. 부산시 연제구보건소도 성분명처방을 낸다. 지방에서는 성분명처방이 가장 활발한 곳 중 하나다. 앞서 언급했던 광진구보건소나 동작구보건소에 비하면 처방건수가 7,422건으로 그 수치만 3∼4곱절이 넘는다. 이곳에서는 소화제인 레바미피드와 무좀약인 플루코나졸, 항생제인 아목시실린500mg, 감기약인 세프라딘, 항생제인 시플로프록삭신, 혈압강하제인 카르베딜롤 등을 성분명으로 처방하고 있다. 용산구보건소, 성분명처방 중간형태...‘성분명+상품명’ 병용기재 특히 연제구보건소는 성분명과 상품명이 동일한 제품을 처방한다고 의사 J씨는 전했다. 그는 그 이유에 대해 "환자에게 투약될 의약품에 대한 혼동 우려가 적기 때문”이라고 설명한다. 개인적으로는 성분명처방에 대해 긍정적으로 판단하고 있다고 덧붙였다. 부산시 진구보건소 역시 일부 성분명처방을 하고 있다. 플루코나졸 제제나 위장약인 라니티딘 등이 그렇다. 올 3월말 기준으로 586건에 불과해 많지는 않은 편이다. 현재 성분명처방을 시행하고 있는 보건소에는 상품명에서 성분명으로 넘어가는 중간형태를 띤 곳도 있다. 용산구보건소가 그렇다. 이곳을 방문한 20대 후반의 환자에게 건넨 처방전에는 진해거담제인 브롬핵신과 향정약인 알프라졸란 성분이 기재돼 있다. 다만, 별도의 괄호안에 각각 ‘비졸본’과 ‘자낙스정’이라고 상품명을 병용 기재하는 형식을 취하고 있다. 주변 약국가에서는 성분 및 상품명이 함께 기재돼 있지만, 대체로 상품명으로 조제를 한다. 굳이 처방을 내는 공보의와 불편한 관계를 형성할 필요가 없다는 판단 때문이다. 그러나, 특정제품이 품절됐을 경우 대체조제를 하는 것은 일반 병의원보다는 훨씬 자유로운 편이라고 전한다. 용산구보건소에서는 3월말 현재 1만2,306건을 성분 및 상품명으로 병용 기재해 처방한 것으로 집계됐다. 전국 보건소 17곳...국공립병원 2곳 성분명처방 성분명처방을 하는 국공립병원도 있다. 국립재활원의 경우 지난해까지는 13품목에 대해 연 3,000건 이상을 성분명처방으로 해왔지만, 올해에는 성분명처방이 이뤄지지 않은 것으로 확인됐다. 국립춘천병원은 100% 성분명처방이다. 다만, 주로 정신과 약물이 처방되고, 입원환자 위주의 처방이 대부분이다 보니, 원외처방은 극소수이다. 이처럼 현재 성분명처방을 하고 있거나 과거 실적이 있는 보건소는 전국 240여개 보건소 중 서울 9곳과 지방 8곳이며, 국공립병원 2곳이다. 그러나, 이 가운데 현재 성분명처방을 중단한 곳도 있다. 강북구와 동대문구, 양천구, 서대문구, 종로구 등이 그렇다. 특히 종로구의 경우 지난해까지 전체 처방 중 22%에 달하는 6만여건을 실시해왔지만, 올해의 경우 실적이 없다. 프로그램을 성분명 대신 상품명으로 보험코드를 기재하도록 변경한 때문이지만, 지난해 성분명처방과 관련된 보도로 인해 의료계의 보이지 압력이 작용했다는 후문이다. 다만, 이들 외에 다른 보건소에서도 시메티딘 등이 성분명으로 처방되고 있어, 복지부가 국회에 제출한 통계자료에 나와 있지 않은 사례까지 합치면 성분명처방을 하는 보건소는 훨씬 늘어날 것으로 관측된다.