제약사와 의사들간의 검은 거래 흔적이 잇따라 발견되면서 제약업계를 보는 국민들의 시선이 어느 때보다 차갑다.더구나 업계 1위 기업까지 불법 리베이트에 가담한 사실이 밝혀지자 제약업계의 이미지 추락은 걷잡을 수 없을 지경이다.의료인 대표 단체가 과도한 측면은 없지 않지만 영업사원 출입까지 막으면서 리베이트를 받지 않겠다고 선언한 것도 실망한 국민 여론을 주도적으로 벗어나기 위한 측면이 있을 것이다.환자들에게 무엇보다 신뢰를 심어줘야 하는 의료인이기에 의사단체의 이번 자정선언이 십분 이해간다.한편으로는 제약업계가 회복할 수 없는 수준으로 신뢰가 떨어질까 걱정된다. 특히 의료인들의 영업사원 출입금지 단체행동이 가뜩이나 추락한 신뢰에 찬물을 끼얹는 것은 아닌려 우려된다.예상외로 영업 현장의 분위기가 나쁘지는 않다지만, 진료실 출입문 앞에 붙여진 'MR 출입금지' 스티커는 제약업계에 대한 국민들의 불신을 키우게 될 것이다.어느 한쪽이라도 의심을 받는다면 '신뢰회복'이라는 목표를 달성할 수 없다. 의사단체가 진실로 리베이트와 연을 끊겠다면 제약사와 함께 가야 할 것이다. 과도한 측면이 있는 '영업사원 출입금지령'은 이번 기회에 풀고 서로 상생할 수 있는 방안을 마련해야 한다.여기에 더해 제약업계는 국민들에게 석고대죄하는 마음으로 리베이트 근절에 대한 강한 의지를 보여야 한다. 물론 억울한 면도 없지 않겠지만, 떨어진 국민 신뢰를 감안한다면 의사단체의 자정선언보다 몇배는 강력한 행동이 필요하다.앞으로 피나는 연구개발을 통해 좋은 신약이 나온다해도 국민들의 지지가 없으면 그동안 쏟은 노력도 물거품이 될 것이다. 새해 금연다짐같은 지키지 못할 결심으로 인식되지 않는 강한 의지를 제약업계는 지금 국민들에게 보여줘야 한다.

건강한 체질을 타고 난 사람이 있는가 하면 어떤 이는 태어날 때부터 병약하다. 말술을 들이켜도 끄떡없는 사람도 있고 술 한 잔만 마셔도 얼굴이 빨개지는 사람도 있다. 의사·약사들은 많은 사람들에게 효과가 좋은 약이 어떤 이에게는 효과가 없거나 심지어 부작용을 일으키는 경우를 때때로 경험한다. 약물 부작용을 피하기 어려운 이유는 어떤 약물이 그 환자에게 부작용을 일으킬지를 모르기 때문이다.동양의학에서는 사람들의 체질을 태양인, 태음인, 소양인, 소음인 등으로 구분해 약을 써 왔다. 서양의학은 이제까지 체중에 따라 복용량을 조절할 뿐, 체질에 따라 약을 다르게 쓰는 개념은 없었다. 체질을 구분하는 방법이 없었기 때문이다.체질을 생명과학 용어로 말하면 유전정보다. 사람의 유전정보는 46개 염색체 DNA에 들어있다. 정확히 말하면 60억 개 DNA 염기의 배열순서에 암호화되어있다. ‘유전’이라는 말이 상징하듯이 유전정보는 온전히 부모로부터 받는다. 한 사람의 유전정보는 난자와 정자가 만나 한 생명이 수태되는 순간에 결정되어 평생토록 변치 않는다. 수태될 때 난자로부터 온 DNA와 정자로부터 온 DNA가 섞이는 과정에서 다양한 조합이 일어나기 때문에 형제들의 유전정보도 조금 다르다.사람들의 염색체 DNA의 염기배열은 99.5%정도는 모든 사람들이 다 같고 약 0.5%는 개인마다 차이가 난다. 이 차이가 체질을 결정하고 성별, 피부색, 머리카락, 눈동자 등의 외양, 그리고 유전병 여부, 취약한 질병, 약물에 대한 반응 등, 모든 ‘개인적 특성’을 결정한다. 만일 유전정보의 0.5% 차이를 분석해 취약한 질병을 미리 알 수 있다면 건강관리에 큰 도움이 될 것이다. 뿐만 아니라 어떤 약물에는 효과가 있고 어떤 약물에는 효과가 없거나 부작용을 나타낼 것이라는 것을 예측해 질병의 치료에 응용할 수 있다.이런 이상을 실현하기 위해 과학자들이 많은 노력을 하고 있지만 현실적으로 상당한 난관이 있다. 예를 들어 어떤 유전형질(특정 유전자의 DNA 배열)이 어떤 표현형질(당뇨병 취약 등)과 관련이 있는가를 알아내려면 통계처리를 할 수 있을 정도로 많은 데이터를 축적해야 한다. 유전형질을 정확히 분석하려면 유전체를 분석해야 하는데, 천문학적인 비용이 소요되고 시간도 오래 걸린다.유전체 전체를 분석하는 것이 현실적으로 어려우므로, 대안으로 스닙(SNP) 즉 단일염기다형성(Single Nucleotide Polymorphism)을 분석하는 방법이 개발되었다. 스닙은 60억 개의 유전체 염기배열에서 사람들 사이에 염기 한 개가 차이가 나는 부위들을 말하는 데 지난 십여 년간 수백만 개 이상의 스닙이 발견되었다. 흔히 1백만 개의 스닙을 한 개의 DNA 칩으로 분석한다. 스닙 분석은 매우 간편하지만 그 한계 또한 분명하다. 전체 유전체(60억 개 염기)의 불과 0.017%(1백만 개)만을 분석하는 것이어서 정확하지 않다는 것이다. 그 한계에도 불구하고 현재까지는 유전형질 분석에 사용할 수 있는 유일한 방법이다.지난 수년간 스닙을 이용해 유전형질과 표현형질의 상관관계를 알아내기 위해 많은 연구가 진행되었다. 예를 들어 스닙과 당뇨병, 심혈관질환, 대장암, 유방암 등의 질병의 발병 가능성에 대해 수십만 명의 데이터를 축적해 분석하는 것이다. 약물 반응에 대한 연구도 활발히 진행되었는데, 심혈관질환 치료제, 우울증 치료제, 에이즈 치료제 등 장기적으로 사용해야 하는 약물, 혹은 항암제 등 세포독성이 큰 약물이 주요 연구 대상이다.스닙의 한계를 극복하기 위해 전체 유전체를 분석하고자 하는 연구도 매우 활발히 진행되고 있다. 불과 5년 전만 해도 수백만 달러에 달하던 유전체 분석 비용이 지금은 수천 달러까지 내려갔기 때문에 앞으로 수년 이내에 전체 유전체 분석을 하는 경우가 기하급수적으로 늘어날 것이다. 이에 따라 정확한 유전형질 데이터가 축적되면 머지않아 표현형질과의 관계도 훨씬 자세히 밝혀지게 될 것이다. 이는 질병의 예방과 치료에서 지금까지와는 차원이 다른 획기적인 변화를 불러오게 될 것이다. 체질을 분석해 질병을 예방하고 건강을 관리하는 시대가 성큼 다가오고 있다.

설을 앞두고 대구 모 정신과의원에서는 환자가 진료를 받던 중 의사에게 흉기를 휘두르는 사건이 발생했다.충격적인 사실은 23cm 길이의 등산용 칼을 휘두른 환자는 20년이 넘도록 김모 원장에게서 진료를 받아왔다는 것이다.동생 같았던 환자에게서 피습을 당했다는 생각 때문에 김 원장은 다시 진료현장으로 복귀하는데 두려움부터 앞선다고 한다.의료현장에서 환자가 의료진을 폭행하는 사건은 종종 발생하고 있다.대한응급의학회가 지난 2011년 841명의 응급의학과 전문의 중 394명을 대상으로 실시한 설문조사에 따르면 응급실에서 환자나 보호자에 폭력을 경험한 응답자가 318명, 폭행을 경험한 응답자 또한 197명에 달했다.지난해 응급실에서 폭행을 입은 수련의는 검·경찰에 고소·고발을 하기도 했다.이 같은 상황이 발생할 때마다 의료계는 의료인 폭행방지법안 마련의 시급성을 주장했다.국회에서도 의료인 폭행방지를 위한 입법안이 해마다 발의되는 수준으로 의료현장에서의 폭행사건의 심각성을 인식하고 있다.올해도 이학영 의원이 의료인 폭행·협박 가중처벌법을 발의했다.2011년 주승용 의원이 발의한 '의사폭행가중처벌법'이 형평성에 어긋난다는 시민단체의 반발이유로 법안통과 직전에서 무산된 전례가 있어 이번 법안의 통과도 쉽지 않을 전망이다.하지만 의료인 폭행 사건은 형량의 형평성의 잣대로만 해석할 수 없는 문제라고 본다.의료현장은 의료인 뿐 아니라 환자들이 함께 있을 수 있는 공간이다.의료인 폭행방지법은 의료인 보호 뿐 아니라 환자들도 보호하기 위한 장치가 될 수 있다.가중처벌법은 의료현장에서 진료를 하는 의료인들이 폭행·폭언 노출의 위험성에서 멀어져 마음놓고 환자를 진료할 수 있도록 도움을 줄 수 있을 것으로 보인다.

잠실아주머니들이 벌써 박근혜 잘못 뽑았단다. 뭔 얘기냐고? 이 잘사는 동네 고마워하지도 않는데 무상보육 한다고 아버지도 의사, 엄마도 의사, 할아버지도 의사인 집 아이에게 돈 준다고. 무상급식, 의료, 보육, 복지, 복지하면서. 그런데 그 돈 주려고 자기네 세금 더 내야 한다고. 이자소득세 상한을 4000만원에서 2000만원으로 내렸다고.선거 막판에 도로까지 줄지어 늘어서 투표했던, 50대 강남 아줌마들의 심기가 불편하다. 그런데 이런 반응이 역사적으로는 낯설지는 않다. 자 2000년을 거슬러 로마로 가보자. 이태리반도의 작은 동네에 불과했던 로마가 지중해를 내해로 하는 대제국을 만든 원동력은 무엇이었을까? 여러 요인이 있었지만 핵심은 로마 시민권의 개방일 것이다. 배타적이 아니라 내 것을 타자에게도 나눠주어 다 같이 살자는 것이었다.로마인은 자국의 시민권을 타국인에게 주는 데 대단히 너그러운 민족이었다. 전쟁에서 진 패배자에게 조차도 시민권을 주었다. 그것은 로마 군단이 로마 시민권 소유로만 구성되어 있었기 때문이기도 하다. 덕택에 아테네와 스파르타의 병력은 만 명 단위에 머물렀지만, 로마는 10만 단위의 병력을 가질 수 있었다.반면에 전성기의 아테네에서도 부모가 모두 아테네인이 아니면 아테네 시민권을 취득하지 못하도록 규정되어 있었고, 이 점은 스파르타도 마찬가지였다. 하지만, 로마에서는 얼마 동안 로마에 거주하기만 하면 시민권을 취득할 수 있는 제도가 훨씬 이후까지 실시되었다. 반대로 아테네에서는 오랫동안 아테네에서 살고 학교까지 열어 아테네 문화 발전에 이바지한 아리스토텔레스조차도 평생 동안 시민권을 얻지 못했다.시민권에 대한 그리스인과 로마인의 사고방식의 차이는 노예에 대한 처우에도 나타나 있다. 그리스에서는 노예가 노예인 채 평생을 마치는 것이 보통이었지만, 로마의 노예한테는 다른 길이 열려 있었다. 아리스토텔레스는 노예와 가축을 비교하며 "유용함에서는 노예와 가축이 별 차이가 없다. 노예든 가축이든 그들의 육체는 우리 인간에게 봉사한다는 점에서는 마찬가지이기 때문"이라고 말했다고 한다.반면에 아리스토텔레스보다 200년 전, 로마의 제6대 왕 세르비우스 툴리우스는 그 자신이 노예 출신이라는 소문이 나돌고 있었기 때문이기도 하겠지만 다음과 같이 말했다. "노예와 자유민의 차이는 선천적인 것이 아니라, 태어난 뒤에 만난 운명의 차이에 불과하다."로마에서는 오랫동안 헌신적으로 봉사한 노예에게 주인이 보답하는 의미로 자유를 주거나, 노예 자신이 저축한 돈으로 자유를 살 수 있었다. 이렇게 하여 자유를 회복한 노예를 해방노예라고 부르고, 그들의 자식 대에는 로마 시민권을 취득할 수 있었다. 시민권만 수중에 넣으면 그 후 사회에서의 출세는 그 사람 자신의 재능과 팔자에 달려있다.반대로 아테네에서는 저 유명한 페리클레스조차도 아테네인이 아닌 여자와 재혼했기 때문에 그 결혼에서 태어난 아들이 아테네 시민권을 얻지 못하다가, 특례를 인정받아 겨우 아테네 시민의 자격을 얻었을 정도다. 시민권에 대한 로마인의 개방적인 사고방식은 이중 시민권, 이중 국적까지 인정한 점에도 나타난다.이 시기에는 '로마 연합'의 동맹국 사람이 마음만 먹으면 로마 시민권도 얻을 수 있었다. 게다가 자기가 속해 있는 지방의 시민권을 포기할 필요도 없었다. 나폴리 시민이면서 동시에 로마 시민도 될 수 있었던 것이다. 이 이중 시민권제도 역시 동시대의 타국에서는 유례를 찾아볼 수 없는 로마의 독특한 제도였다.시민권을 갖는다는 것은 안정적인 삶을 살 수 있다는 것을 의미한다. 적당한 비유가 될지 모르지만 오늘날의 중산층 정도의 삶이 보장되는 것이다. 그러니 그 시대에 중심세력으로 지중해에 퍼져 살던 그리스인의 도시국가가 서서히 힘을 잃고 작은 동네였던 로마가 힘을 모아갈 수 밖에 없었으리라.로마는 타 민족(요즘으로 우리 사회로 말하면 타 계층)이라도 시민권을 얻을 수 있어 '나도 잘 살 수 있다'는 희망을 보장해 주었다. 게다가 기원전 367년 '리키니우스법'을 통해 국가 요직에 귀족층뿐만 아니라 평민층도 균등하게 오를 수 있는 기회를 인정하여 오랫동안 로마를 괴롭혀 온 귀족과 평민간의 반목에도 마침표를 찍을 수 있게 했다.2000여년 뒤, 지금 우리 사회도 계속되는 경제위기에 중산층의 몰락이 우려되고 있다. 게다가 재벌들이 할인점 SSM 커피점 음식점 떡볶이 서점 인테리어사업 등 동네 상권들까지 장악하면서 중산층의 핵심인 자영업자들의 위기가 이를 더 부채질하고 있다. 호시탐탐 이른바 드럭스토어를 통한 약국도 예외가 아니다.이런 로마에 위기가 왔다. 오늘날 우리의 위기와 비슷하다. 소수에게의 부의 집중, 중산층 몰락, 실업자 양산이 그 문제였다. 속국으로부터 대거 들어오는 밀이나 올리브, 포도 값의 폭락으로 경쟁력을 잃어 땅을 빼앗긴 중산층 농민들이 부가 집중되는 수도 로마로 흘러들었다. 연구자들의 추산에 따르면 이런 이농인구가 로마 인구의 7퍼센트에 이르렀다니까, 엄청난 사회 문제가 되기에 충분했다.이 문제는 복지를 확충한다고 해서 해소될 문제가 아니다. 이들 실업자는 단순히 일자리를 잃었기 때문에 생활 수단을 잃은 사람들이 아니라, 사회에서 자신의 존재이유를 잃어버린 사람들이다. 온종일 통 속에 누워 있으면서도 인간의 존엄성을 유지할 수 있었던 철학자 디오게네스같은 인물은 어디까지나 소수에 불과했다.많은 보통 사람들은 일을 함으로써 자신의 존엄성을 유지해 간다. 따라서 인간이 인간답게 살아가기 위해 필요한 자존심은 복지만으로는 절대로 회복할 수 없었다. 그것을 회복할 수 있는 방법은 일자리를 되찾아주는 것뿐이었다.그래서 필연적으로 개혁이 일어났고 빈곤층을 해결하려는 일환으로 마리우스는 징병제에서 지원제로 즉 직업군인제도를 로마에 도입했다. 또 그라쿠스는 농지소유의 상한제, 빈곤층에게 일정한 땅을 나눠주는 등의 개혁을 시도했다. 그러나 특권층의 반발도 심해 그라쿠스 두 형제는 모두 죽음을 면치 못했다. 그리고 이는 중산층의 몰락으로 그리고 중산층의 군사력을 토대로 한 로마제국의 멸망의 단초가 되었다.서울로 돌아와서. 이번 선거에서 여든 야든 교육, 보육, 의료에서 복지를 내건 이유는 일본의 자민당이 50년을 집권할 수 있었던 이유가 노인수당과 전국민에게 제공된 안정적인 의료보험제도 덕택으로 분석했기 때문이다. 여당이 선거에서 이긴 이유도 모든 노인들에게 노인수당 20만원 지급(요즘 다 주는 것은 아니라는 이야기가 나돈다)과 '4대 중증질환 진료비 전액 국가부담(지금 와서 비급여는 빠진단다)' 공약이 한 몫 했다. 이는 여든 야든 시대의 흐름이리라.한니발에게 호되게 당한 후, 카르타고에 최후의 일격을 가해 카르타고를 멸망시킨 로마의 스키피오 아이밀리아누스는 한 때 지중해의 맹주였던 불타는 카르타고를 보며 ‘로마제국을 어떻게 지속시킬 것인가’하는 방법을 생각했을 것이다. 그리고 그것은 소수의 특정계층에게로의 부의 독점이 아니라 나라의 허리인 중산층을 강화시키고 골고루 일자리를 마련하는 것이었고, 이는 역시 오늘 우리 사회도 해결해야 할 같은 과제이리라."희망이 있는 삶!"

박근혜 당선인이 희망이 아닌 절망을 안겨줬다?고액의 진료비 때문에 생활고를 겪고 있는 중증질환자들의 분노가 하늘을 찌르고 있다.암 등 4대 중증질환 진료비를 전액 국가가 지원해주겠다는 약속을 박 당선인이 뒤집었다는 배신감의 표현이다.사실 현실 의료와 건강보험 보장체계를 조금이라도 이해하는 사람이라면 1조5000억원의 추가 재원으로 비급여 진료비를 망라한 4대 중증질환 무상의료 실현은 불가능하다고 봤다.선거과정에서도 건강보험 보장성을 강화하려는 박 당선인의 의지에 대해서는 공감을 표했지만, 이런 점에서 '엉터리'라는 비판도 적지 않았다.그래도 많은 환자와 환자 가족들이 이 공약을 믿고 박 당선인에게 소중한 표를 던졌다고 한다.아프고 무거운 몸을 이끌고 투표장에 가기가 수월치만은 않았을 것이다. 하지만 '희망의 꿈'이 이런 고통과 수고조차 즐겁게 만들었으리라.박 당선인이 차기 대통령으로 확정되고 두달여가 지난 지금은 상황이 달라졌다.인수위는 전액 국가지원 공약은 치료적 비급여에 한정한 것이었다면서 선택진료비와 상급병실료는 보장성 확대대상에 포함되지 않는다고 밝히고 나섰다.처음부터 공약에 없었으니 '말 바꾸기'도 아니고 약속을 파기한 것도 아니라는 주장이다.맞다. 추가 재정소요액이 1조5000억 규모였으니까 이 주장이 타당하다. 그런데 국민들은 '거짓말'을 했다고 한다. 없는 사실을 가지고 약속을 지키라는 '우격다짐'일까?박 당선인은 TV 토론에서 사실상의 4대 중증질환 무상의료를 실현하겠다고 했다. 말 실수일수도 있지만 문재인 후보의 질문에 답하면서 심지어 간병비도 포함된 것이라고 말했다.공약집에 명시적으로 열거하지는 않았지만 국민들도 '건강보험이 적용되지 않는 비급여 진료비를 모두 포함'해 건강보험 급여를 추진한다는 언급을 선택진료비와 상급병실료를 포함한 개념으로 이해했다.이런 경우도 있었다. 박 당선인의 주장이 터무니 없다는 비판론이나 비판은 자제하면서 공약소개에만 급급했던 언론조차 선택진료비 등을 포함한 사실상의 무상의료라고 보도했다.그런데 박 당선인도, 선거캠프에서도 이런 비판이나 보도내용을 바로잡지 않고 은근슬쩍 넘어갔다.설령 의도하지 않았다는 말을 그대로 믿는다고 해도 명백한 '미필적 고의'다.환자단체 관계자는 가령 암 환자의 본인부담금이 1000만원이라면 이중 70~80%가 선택진료비나 상급병실료 등을 포함한 비급여 진료비라고 말한다.인수위의 발표대로라면 적어도 절반 가까운 고액의 진료비를 앞으로도 환자가 계속 부담해야 한다는 이야기다. 이를 두고 '전액 국고지원'을 운운했다면 시쳇말로 '코메디'다.환자단체는 물론이고 시민사회단체까지 나서 모두가 한 목소리로 박 당선인에게 공약 이행을 촉구하고 있다. '민생대통령'이라고 말만할 게 아니라 약속부터 지켜야 한다고 아우성이다.'미필적 고의'에 따른 책임을 지거나 건강보험 보장성에 대한 보다 확고한 의지를 표명하는 차원에서라도 박 당선인이 서둘러 국민들의 목소리에 화답해야 한다.'우격다짐' 쯤으로 치부하고 넘긴다면 환자이거나 앞으로 환자가 될 수 있는 국민들에게 차기 정부 5년은 '희망'이 아니다.

연초부터 정부의 리베이트 조사로 인해 제약업계가 들썩이고 있다. 그 때문일까? 지난 1월 공정거래위원회가 내놓은 '표준계약서'를 둘러싼 논쟁의 불씨가 조금은 사그라든 느낌이다.그러나 이는 단지 '리베이트' 만큼 언론의 관심을 끌지 못했기 때문일 뿐이다. 다국적제약사는 지금 표준계약서로 인해 비상이 걸린 곳이 적지 않다.표준계약서는 공정위가 국내외 제약사간 불공정 의약품 거래계약을 방지하기 위해 제정·배포한 일종의 가이드라인으로 제약사간 특허 라이센스, 코프로모션, 코마케팅 계약 등에 적용되게 된다.계약서에는 '경쟁제품 취급금지', '최소구매량 판매목표량 한정', '원료구매 강제' 등에 대한 거래형태를 규정하고 있다. 해당 항목들은 실제 그동안 국내사와 다국적사간 계약에서 분란의 원인이 되기도 했다.표준계약서 발표 이틀 만에 한국다국적의약산업협회(KRPIA)는 성명을 내고 표준계약서의 철회를 촉구했다. 다국적사의 이권을 대표하는 단체로써 이는 어떻게 보면 당연한 조치다.하지만 성명서 내용을 살펴보면 아쉬움이 남는다. KRPIA는 ▲계약서의 법적 근거 미흡 ▲의견수렴 절차 미약 ▲계약형태와 무관한 일괄적용 방식 등을 근거로 표준계약서의 부당함을 지적했다. 여기에 성명서 말미에 자유로운 의사결정을 막고 외국계 제약사의 국내진입을 어렵게 만든다는 이유로 경쟁품목, 재판매권 등에 해당하는 조항을 나열하며 폐지를 주장했다.의견수렴 절차에 대한 부분은 보는이의 각 이해 당사자의 시각에 따라 차이가 존재할 수 있다. 그런데 계약서의 어떤 부분이 법적 근거가 없는 것인지, 각기 다른 계약형태에 계약서를 일괄 적용하는 것이 어째서 문제가 되는지에 대해 성명서는 언급이 없다.또 표준계약서의 주요 3개 조항들을 싸잡아 다국적사의 국내 진입을 어렵게 만든다니, KRPIA 역시 각 조항들의 특성을 고려하지 않고 모조리 악법으로 치부하고 있지 않은가?물론 이번 계약서는 항목에 따라 논란의 소지가 있다. KRPIA의 주장처럼 자유의사에 맡겨야할 부분도, 지나치게 다국적사의 행동을 규제한다고 보여지는 부분도 존재한다. 반대로 그야말로 '너무한다' 싶었던 거래관행을 금지한 항목도 있다. 무조건 철회를 주장할 안건은 아니란 얘기다.일괄 약가인하 시행 이후 수많은 국내사들이 품목 제휴에 매달렸다. 당장의 실적악화를 막기 위해서다. 그동안 간절한 국내사와 선택권을 가진 다국적사간 불공정 거래계약이 수차례 체결돼 왔음을 업계는 부인할 수 없을 것이다.다국적사가 원한다고는 하지만 품목을 따내기 위해 지나치게 저자세 계약 조건을 제시하는 국내사들도 문제다. "양사가 합의하고 문제 없다는데 무슨 상관이냐"라 하겠지만 그들의 계약형태는 어느덧 업계에서 기조가 돼 버렸다.KRPIA의 성명서 내용에 그간 마찰을 빚어 왔던 제약사간 거래 계약의 공정화를 위해 어떤 자정적 노력을 단행하겠다는 내용이 포함돼 있었으면 어땠을까라는 생각이 든다. 제약협회의 무표정 유지도 조금은 아쉽다.표준계약서는 큰 이변이 없는한 발효될 것이다. 이 계약서가 쓸데없이 로펌만 배불리고 이면계약이 판치는 제약업계를 만드는 계기가 되지 않기를 바란다.

마르쿠제의 후기 산업사회에 대한 비판인 조작주의는 약과 의료의 영역에 모두 별다른 가감 없이 적용 가능하다. 조작주의는 실증주의(postivism)로부터 비롯한다.실증주의는 근거주의라고도 알려진, 입증 결과에만 근거하는 근대 학문의 주된 방법론으로서, 통계적 과정을 통하여 현실 속에서 강력한 정당성을 구축하였고 그 결과들을 사회적 규범으로 올려 세웠으며 동시에 여타의 대안들을 제도화된 영역에서 밀어내기 시작하였다.이것은 사법적 통제의 진전과 보험 등 금융이 전통생활을 대체하면서 사회의 전일적 통제의 수준까지 나아간다. 이러한 실증주의가 조작주의와 짝을 이루는 이유는 실증의 어려움 때문이다. 대량의 표본으로 통계적 검증을 통과하기 위해서는 복잡한 내용을 대상으로 하기 어렵다.따라서 원하는 내용을 대표하는 조작적 대표지표가 필요하고 채택된 지표가 전체를 대표하는 하는 것이다. 하지만 현대 산업사회에서 실증주의의 권력화와 산업적 필요와 결합되면서 연구적 조작은 ‘조작주의’로 발전한다.약과 의료의 조작주의를 좀 더 세부적으로 살펴보면 다음과 같은 특성을 갖는다. 첫 번째, 질병의 특징과 관련된 한 두 개의 측정 가능한 지표를 강조하여 질병을 대표하게 하고 가급적 그 질병 명으로 통용되도록 한다.(예, 혈관관련 질환의 혈압, 고지혈증의 콜레스테롤 농도 등) 두 번째, 약의 기능을 관찰, 혹은 측량 가능한 수치로서 비교되도록 하고 그 비교대상인 무처치 군이나 대조약 군에 대비한 현저한 차이가 그 약의 ‘수월성’의 의미로 활용된다. 세 번째, 연구를 위하여 불가피하게 채택한 대표지표는 점차 편의주의에 흐르면서 일정한 편중이 나타난다. 인간을 대상으로 하는 약물실험의 경우에 조작이 가능한 부분은 지극히 한정될 수밖에 없는데 인간은 여타의 조건을 통제해야하는 조작적 실험의 형편상 기간이 짧아야 하고 결과가 명백해야 한다.약을 복용한 후 몇 시간 내에 혹은 길어도 10여일 정도에 측정을 완결할 수 있는 혈압약 복용과 혈압변화라는 인과의 짝은 혈관질환을 대표하기에 가장 편리하다. 혈압의 측정은 혈관의 건강성이나 혈액의 조성, 여타 병리적 증거들보다 측정이 훨씬 용이하고 명백하다.그렇게 발탁되어 질병을 대변하는 지표는 당대사 관련 질환의 혈당수치, 관절염의 브래디키닌, 프로스타글란딘 등의 염증물질 분비, 위장관련질환의 위산분비량, 간기능 검사, 소변 검사 등의 각종검사지표 등으로 무한히 확장된다. 하지만 이들 지표들은 공통적으로 병리기전의 말단 현상만을 대변하고 있다. 네 번째로, 이러한 대표지표가 점차 질병을 대변하게 되면서 질병의 유무와 치료의 필요성은 지표로서 대변되는 것이 필수적으로 된다. 조작지표로 증명되지 않은 환자의 불편은 꾀병으로 폄하되고 유사한 불편은 증명된 지표상의 사실을 근거로 조작된 질병의 환자로 편입되어 ‘취급’된다. 스트레스로 혈압이 높아진 경우라도 그는 단지 고혈압환자일 뿐이고 혈압 약을 복용할 필요가 있는 대상자일 뿐 여타의 요인은 전혀 중요한 것이 아니다. 다섯 번째로 이런 맥락에서 조작주의는 치료수단을 왜곡하게 된다. 대표지표의 편중성은 치료수단의 편중성으로 확장된다. 자살의 원인으로 우울증이, 치료수단으로 우울증약이 매치 되듯이 조작에 활용된 지표는 치료방법과 그것을 제어하는 물질을 확정하고 약과 의료를 재편한다.혈관 질환의 경우는 혈압약이 되고 그 중에서도 이뇨제와 혈관 확장제, 심장 박동 억제제 등으로 편중이 완성되는데 문제는 이것들이 최종적이고 응급적이긴 하지만 근원적이고 환자의 생활방식이나 몸의 상태를 적절히 대변 하는 것으로 부터는 멀다는 점이다. 혈관의 확장은 우리생활의 상태나 리듬에 따라서 확장과 수축으로 반응하게 되지만 그 반응의 생물학적 이유는 무시되고 항상적인 확장상태로 유지되는 조작이 치료라는 이름으로 강요된다. 마지막으로 조작주의는 인간의 개별성을 통제하고 의제로부터 배제한다는 점이다. 산업주의 시대의 혈압약은 인간의 개별성, 즉 환자의 유형과 체질에 관계없이 효과가 있는 약이어야 좋은 약이 된다. 이런 관점에서 개발된 약이 대상 환자를 넓히는 측면에서는 유리하지만 환자의 특성에 대한 임상적 관심을 축소시키는 결과로 이어진다.이런 실상은 혈압약의 전통 처방과 비교하는 것으로 하나의 시사점을 얻을 수 있는데 혈압약과 가장 유사한 처방인 삼황사심탕을 들 수 있다. 사하제와 청열제(에너지대사 항진 억제제)로 구성된 이 처방은 인간의 개별성을 통제의 대상으로 삼지 않고 편중성 즉, 노폐물의 적체와 에너지대사의 과잉항진을 교정하여 균형을 회복시키는 데 초점이 맞추어져 있음을 알 수 있다.개별성을 통제의 대상으로, 혼란변수로 취급하는 것은 약의 보편성을 추구하지만, 그 보편성은 개별성을 땅에 묻어버리는 횡포로서, 개별성을 본질적 특성으로 하는 인간에게는 부자연성의 원리로서 군림한다. 실증주의나 조작주의가 불필요하거나 부당한 것은 아니다. 그것은 오랜 허위와 신비주의, 엉터리 약과 엉터리 의료로부터 좋은 약과 좋은 치료를 찾기 위한 투쟁적 역사의 결과이기도 하다.또한 기존의 지표가 대변하지 못하는 문제를 새로운 지표로 보완하기도 하는데 혈압이나 당뇨가 고지혈증으로 보완되고 외과질환이 골밀도 검사로 보완되는 것이 그 한 실례일 것이다. 문제는 이것이 여전히 과도할 뿐 만 아니라 억압과 왜곡, 통제의 원인이라는 점이다.조작주의가 후기 산업사회의 특성으로 간주되는 것은 그것이 산업적 필요에 부응하는 시스템이기 때문이다. 매뉴팩처 시대에 봉건영주 체제가, 보다 생산규모가 확대된 공장제 기계 공업시대에 민족국가가 대응하는 맥락에서 조작주의는 후기 산업사회의 확장된 산업이 일상을 지배하는 상황을 반영한다. 인간의 욕구는 본연의 그것으로 해석되지 않고 조작된 상품의 소비자로서의 적합성만으로 ‘번역’된다.그리고 그것의 부적합성을 호소하는 목소리는 불평불만으로 폄하된다. 끊임없이 혈관확장을 강요(?)당하는 환자는 언제까지 이걸 먹어야 하냐고 항변하지만 이미 그 호소에 귀를 기울이는 시스템은 가동되지 않는다. 마르쿠제의 후기 산업사회의 진단은 비판적 사고, 부정적 언설, 변증법적 사고의 배제를 운영원리로 확정시킨 과정을 설명한다. 산업이 제공하는 솔루션에 만족하고 박수치고 소비하는 객체로 내몰린 인간은 자신의 욕구와 사유, 선택 주체의 지위를 상실한 채 통제와 억압의 대상으로 전락하는데 질병의 소재, 약의 소비에 관련해서도 그 현상은 예외가 아니고 더욱 두드러진다.