문케어의 목적은 건강보장이고, 목표는 2022년까지 건강보험 보장율을 70%로 올리는 것이다. 목표 달성을 위한 수단으로 급여에 필요한 모든 의료행위와 약품 등을 급여화하고, 이에 소요되는 추가 재정은 건강보험재정 흑자분, 보험료 인상분과 국고지원 증액분을 활용한다는 것이다. 이에 대하여 정치권과 의료계에서 논란이 지속되고 있고 지속될 전망이다. 문케어는 무엇이 문제이고 어떻게 대처하여야 할 것인가? 문재인케어, 각기 다른 반응들 문케어가 발표된 당시에는 긍정적이고 환영하는 분위기가 지배적이었다. 정책 발표 후 3개월여가 지난 지금은 긍정적인 반응은 잠잠한 반면, 문제를 제기하고 반대하는 부정적 반응이 심하게 나타나고 있다. 부정적 의견의 주류는 문케어의 목적과 목표에 대한 것이 아니고, 수단의 현실성과 실현 가능성 그리고 실행에 따른 불이익에 관한 것이다. 정치권은 야당을 중심으로 재정조달 대책이 비현실적이어서 목표 달성이 불가능한 인기몰이식 정책이라고 비난하고 있다. 의료계는 비급여의 급여화에 대한 보상이 충분하지 못하여 요양기관인 의료기관의 수입이 줄어드는 것을 우려하고 있다. 의원의 이익을 대변하는 의사협회는 환자의 대형병원 집중을 우려하고 있다. 비급여 축소 등으로 환자의 부담이 줄어들면 의원의 환자가 대형병원으로 집중하여 의료비가 증가함은 물론 일차의료의 축인 의원이 몰락한다는 것이다. 전반적으로 문케어의 본질인 보장성 강화의 목적이나 목표에 대한 이견을 제시하기는 어려운 분위기이다. 단지 문케어로 인하여 정치적 또는 경제적 불이익이 예상되는 데, 이에 대한 반응을 수단과 방법이 부적정하다고 지적하는 것이 아닌지? 재정대책, 비현실적이고 솔직하지 못하다? 문케어의 재정대책에 대한 지적을 요약하면 이렇다. 30조6천억원이 충분한가? 보험료 3.2%의 인상으로 가능한가? 2025년에는 보험료 법정 상한선인 8%가 무너지는 것 아닌가? 결론적으로 소요재정이 적게 추계되었고, 재정조달 방법이다 수준도 적정하지도 충분하지도 못한 정략적이고 인기 몰이식 정책이라는 것이다. 제기된 문제와 지적은 당연한 것일 수도 있다. 정책을 보는 시각과 세부적인 수단과 방법에 따라서 소요재정의 크기는 달라질 수 있기 때문이다. 그러나 정작 관심을 가져야 할 것은 과소추계나 재정조달 방법의 실현 가능성 보다는 급여의 효율성이다. 확보한 재정을 얼마나 효율적으로 활용할 것인가이다. 급여의 효율성을 위해서는 급여 이용자인 국민의 이용과 공급자인 요양기관의 공급이 효율적이어야 한다. 소요재정의 추계는 잘 못될 수도 틀릴 수도 있다. 30조6천억원이나 보험료 3.2%가 부족할 수도 있고, 보험료 상한선 8%가 무너질 수도 있다. 건강보장을 위한 목적과 목표 달성을 위한 적정 대안이 전제된다면 이러한 오류는 수용하여야 하고 추가부담도 감수하여야 할 것이다. 비급여 급여화하면 요양기관 경영 악화? 비급여의 급여화는 의료행위나 약품 등의 가격과 사용 횟수나 양을 통제하여 요양기관의 수입에 부정적인 영향을 미칠 것이라는 것은 당연하다. 국민의 건강권 보장을 위한 공적 수단으로서 건강보험 제도는 어느 정도의 규제 내지는 통제라는 수단이 포함되어 있다는 것도 주지의 사실이다. 문제는 이러한 상황의 조화이다. 건강보장을 위하여 모든 의료행위와 약품 등을 건강보험 대상으로 하는 것은 현실적으로 불가능하고, 필요하지도 않다. 건강보장을 위하여 활용 가능한 재정(돈)은 한계가 있고, 사회보험으로서 건강보험이 최고의 최선의 의료를 추구하지는 않기 때문이다. 건강보험을 비롯한 건강보장은 국민들이 처한 사회경제적 환경 상황에서 바람직한 적정수준의 건강상태를 유지하고, 이를 위한 경제적 위험에서 구하는 것이다. 따라서 건강보장의 수단인 급여는 건강보장을 위하여 필요한 적정 수준으로 제한할 수 밖에 없다. 필요한 급여를 정하는 구체적인 방안이 급여의 원칙과 기준을 정한 급여범위이다. 비급여의 대상은 급여의 당위성이 인정됨에도 재정이 부족한 경우와 새로운 의료행위나 약품 등 급여의 필요성을 규명하지 못한 경우가 혼재되어 있다. 문케어에서 비급여의 급여화는 두 가지가 모두 포함되어 있다. 급여화에 따른 보상 방법과 기준은 두 가지의 경우 달리 고려되어야 할 것이다. 전자의 경우 장기간 관행으로 요양기관의 수입원천으로 활용되었으나, 수가는 기관 간 그리고 지역 간 차이가 있고, 절대적인 수준에 대한 이견도 있다. 따라서 이러한 상황이 종합적으로 고려된 적정 수준의 보상이 모색되어야 한다. 후자의 경우는 비교적 단순하게 적용할 수 있다. 안전성과 효과성이 인정되고 경제성이 있다면 당연히 급여에 포함시키고, 보상은 다른 행위나 약품 등과 비교 결과 등 비용효과성을 활용하면 될 것이다. 다만, 비용효과성이 인정되지 못하더라도 희귀질환 등 사회적 합의에 의한 별도의 예외적인 상황도 고려되어야 할 것이다. 급여와 비급여의 구분은 기본원칙이 전제되어야 한다. 건강보장을 위하여 필요한 부분은 모두 급여에 포함되어야 한다. 이 결과 이용자인 국민들이 비급여를 활용할 필요가 없다는 인식과 믿음을 가질 수 있도록 하여야 한다. 동시에 공급자인 요양기관도 비급여를 활용하거나 권유하지 않고 진료할 수 있는 조건과 분위기를 조성하여야 한다. 적정 보상을 전제로 포괄수가의 활용이 그 대안일 것이다. 대형병원의 환자 집중 현상 심화? 본인부담이 줄어들면 대형병원으로 환자가 집중할 것이라는 것은 본인부담 크기가 대형병원 이용 여부에 영향을 미친다는 것이다. 의료보험 초기부터 대형병원과 의원 간 본인부담의 차별화가 제도로 활용되어 왔다. 이 차별화가 대형병원 환자 집중에 기여한 것일까? 외래진료비나 응급진료비에 대한 다양한 부담 가중, 선택진료비나 병실료 차액 등의 부담 가중에도 불구하고 대형병원은 외래나 응급진료는 물론 입원 모두 포화상태에 이르러 환자수용이 어려운 상황이다. 즉, 대형병원의 환자 집중 현상은 본인부담의 가중 정도와 무관한 상태이고, 대형병원의 환자 수용 능력도 한계에 이르렀다. 환자의 진료비 본인부담 수준의 조정으로 환자의 대형병원 이용 통제가 가능하지 않다는 것이다. 대형병원의 환자 집중 완화를 위한 현 제도는 실효성도 없고 작동하지도 않는다. 의뢰서 미비로 상급종합병원 이용 못한 환자가 몇 명이나 될까? 대형병원의 환자 집중을 완화하기 위한 근본적인 제도가 없는 것이 그 원인이다. 이러한 상황에서 본인부담 축소가 대형병원 환자 집중의 주된 원인인 것처럼 주장하는 것은 적정하지 못한 것 같다. 합리적인 이용절차를 마련하고 이를 어길 경우 건강보험 적용을 배제하는 방안 외의 환자 통제의 효과는 제한적일 것이다. 대형병원 환자 집중 현상을 완화하는 방안은 이용자인 환자를 통제하는 것과 더불어 공급자인 요양기관을 통제하는 방안이 반드시 필요하다. 해당 기관의 기능과 역할에 부적합한 환자를 진료할 경우 불익이 따르게 하는 방안을 제도화하는 것이다. 요양기관의 기능과 역할을 정립하여 제도화하고, 환자도 요양기관도 이에 따르지 않을 경우 불이익을 감수하게 하는 것이다. 구체적인 방안으로는 건강보험 급여에 필요한 양과 질 그리고 지역적 분포를 고려하여 요양기관을 협의·선정하여 계약하는 요양기관 계약제의 도입이 필요하다. 장기적 구상에 기반한 실효성 있는 대안 문케어의 목적은 보장성 강화는 실현되어야 한다. 보장성은 건강보험제도의 존재 이유이자 목적이기 때문이다. 이를 위하여 근본적으로 고려하여야 할 것은 보건의료체계이다. 현 보건의료는 공급(이용)체계와 공급에 대한 보상체계라는 기초 내지는 기반이 부실한 사상누각(砂上樓閣)이다. 건강보장을 활용한 의료이용과 의료공급에 대하여 우리와 같이 무방비하고 통제가 없는 나라가 있을까? 국민들은 의료이용 시 시간, 장소, 기관과 의사 등의 선택과 이용이 자유롭다. 의료인과 의료기관 또한 의료제공 시 의료기관의 종류, 규모, 기능과 역할 그리고 자원의 구성과 제공하는 서비스의 범위 등의 결정과 제공이 자유롭다. 의료기관은 개설과 동시에 건강보험 요양기관이 된다. 이용과 공급에 제한 내지는 통제가 없는 제공체계에서 진료비의 보상은 행위별수가를 활용하고 있다. 모든 의료기관은 당연히 요양기관이고, 환자는 아무런 제약없이 이용하고, 제공하는 만큼 보상되는 지불제도에서 보장성을 강화하기 위하여 얼마 만큼의 재정을 투입하여야 할 것인가? 보장성을 거론하기 시작한 2006년 이후 보험재정은 급격하게 증가하였으나, 보장율은 답보 내지 퇴보하였다. 건강보장을 위해서는 공급체계와 지불체계라는 두 개의 기반구축이 전제되어야 한다. 건강보장에 필요하지 않은 모든 의료기관을 요양기관으로 하고, 그 기관들이 공급하는 급여를 모두 보상하는 상황의 건강보장제도는 '밑 빠진 독에 물 붓기'이고 '언 발에 오줌 누기'이다. 국민에 대한 적정 보장은 적정 부담을 전제로 하여야 하고, 공급자에 대한 적정 보상은 적정 공급을 전제로 하여야 한다. 적정을 위해서는 공급체계는 계약제를, 지불제도는 포괄수가를 활용하는 총액계약제의 고려가 필요하다. 이러한 적정화를 위해서는 원자력발전소 의견조율과 같이 장기적인 관점에서 사회적 합의를 도출하는 방안을 적극 활용할 필요가 있다.

[3] 약물감시(Pharmacovigilance) 관련 경력을 향상시키는 방법 약물감시(Pharmacovigilance, PV)는 의학 연구, 규제 업무 및 마케팅 간의 융합 지점으로 의약품의 위해성-유익성 비(Risk-Benefit Ratio, RBR)와 의사소통의 투명성 개념이 보다 민감한 환경하에서 그 역할은 점차 중요해지고 있다. 제약계의 최우선 목표 중 하나는 약물 사용과 관련된 이상사례를 감소시키는 것으로 체계적인 위해관리체계를 통하여 위해성을 보다 효과적으로 식별하고, 평가하고 예방하는 것이다. 약물감시를 담당하는 약물감시전문가(Pharmacovigilance Specialist, PVS)는 근본적으로 의약품의 유익성-위해성 균형(Benefit-Risk Balance, BRB)을 평가하고 환자 사용에서의 안전성을 보장하는 필수적인 역할을 담당해야 한다. 또한, 의약품의 안전성과 관련한 문서, 기사, 요약자료 및 프레젠테이션의 초안 작성을 검증하거나 지원해야 한다. 약물감시전문가는 업무 특성상 의약사 등의 의료관련 전공자를 요구한다. 물론 의료관련 전문가인 경우에도 PV 분야에서의 경력 개발은 용이하지 않으며 PV 업무를 위한 별도의 훈련이 요구될 수 있다. 예를 들면 자신의 임상경험, 약물학적 지식, 과학적인 근거 중심의 의학적 판단을 위한 문헌 검토/평가 능력에 더하여 규제 당국 별(MFDS, KIDS, FDA, EU, MHLW, CFDA) PV 관련규정과 가이드라인(ICH, GVP Guideline) 및 CIOMS Report 등을 최신 버전으로 숙지해야 한다. 또한, Medical Review를 위한 의학용어(MedDRA, WHO-ART, KCD-7)와 의약품(ATC, WHO-DDE)에 대한 Coding을 비롯하여 의약품과의 인과관계/예측성(Causality, Expectation)을 평가하기 위하여 전반적인 비임상시험/임상시험 자료에 대한 철저한 평가가 요구된다. 이에 더하여 안전성 실마리 정보(Safety signal)를 도출할 수 있는 포괄적인 임상 증례 자료평가(Global introspection) 능력을 비롯하여 이러한 실마리 정보를 평가하기 위한 약물역학(Pharmacoepidemiology, PE) 연구에 대한 지식과 유익성-위해성 균형을 평가하기 위한 통계학적 이해를 위하여 이들 전문가와 소통할 수 있는 지식의 겸비 또한 요구될 수 있다. 이러한 전문적인 지식과 자질을 구비하기 위하여 관련 Academic Seminar/Symposium, PV Expert Forum 등에 적극 참여해야 한다. 참여 방법으로는 해당 학회에 직접 참여하여 전문가와의 대면 정보 교환이 가능한 장점이 있으나 접근성이 어려울 수 있어 최근에는 시간적 공간적 제약이 없는 Webinar 등을 통하여 관련 학회에 참여할 수 있는 방법 또한 추천된다. 한편, 일반적으로 의료관련 전공자가 아닌 유사전공자의 대부분은 PV 담당자(PV Associate, PVA) 기타 전공자는 PV 보조원(PV Assistant)으로 PV 업무를 시작하게 된다. 이들 또한 PV 관련 법규와 가이드라인을 최신 버전으로 숙지해야 한다. 이들은 대부분 안전성 정보의 처리업무 즉, 안전성 정보의 수령, 분류, 쿼리 발행 및 응답에 대한 처리 절차, 안전성 DB 입력에서의 경력을 쌓는 것으로 업무를 시작한다. 즉, 안전성 정보 처리의 전반적인 절차에 대한 철저한 이해와 규제기관 보고 관련 타임라인에 대한 인지와 준수에 대한 훈련을 완료해야 한다. 이러한 업무에 익숙해진 후에는 본인의 성향에 따라 정기보고서 등의 PV 문서작업에 참여할 수 있다. 이들의 경우, PV 분야에서의 경력 개발은 다소 제한점이 있을 수 있다. 따라서 Safety DB 운용에 대한 자격증, 의학용어 코딩 관련 자격증 (Certified MedDRA Coder, CMC) 등을 구비하도록 하며 문헌검색법에 대한 Know-how를 지니도록 노력하여 안전성 정보에 대한 1차 Quality Reviewer로서의 역할을 담당해야 한다. 또한, PV 관련 규제기관 설명회, 컨퍼런스 및 외부 Training에도 적극적으로 참여하도록 한다. 이러한 PV 분야에서의 경험과 축적된 지식을 통하여 senior PVA 및 PV Line Manager로의 경력개발이 가능하다. 또는 본인의 전공에 따라 실마리 정보의 탐색, 위해관리 및 약물역학 연구로의 업무 확장을 통하여 보다 전문적인 Senior PV Scientist, 위해관리 전문가(Risk Management Specialist)로의 경력개발 또한 가능하다. 약물감시 지식을 구비한 의료전문가로 위치하기 위해서는 개인의 능력과 성향이 가장 중요한 덕목이지만 약물감시전문가로서의 자질을 구비하기 위해서는 무엇보다 전문적인 훈련과 경험이 필수적이다. 즉, 실무를 통한 경험의 축적이 가장 중요한 핵심요소가 된다. 전반적인 PV 업무를 이해하기 위해서는 안전성 정보의 처리 절차부터 고도의 전문성이 요구되는 PV 문서작업까지 실무에 대한 포괄적인 이해가 선행되어야 한다. 약물감시 관련 경력을 향상시킬 수 있는 노력과 경험은 의료관련 전공 여부와 무관하게 PV Compliance를 보장하는 데 있다. 따라서 안전성 정보 취급부터 규제기관 보고 안전성 데이터의 검증, 사례에 대한 후속조치 완결, Audit/Inspection의 준비, 수행 및 문서보관에 이르기 까지 보장할 수 있도록 지속적으로 노력해야 한다.

내년부터 노인 외래정액제가 전면 개편된다. 당초 복지부는 의원급만 개편을 하고 한의원, 치과의원, 약국은 노인정액제 개편 대상에서 제외했다가 뒤늦게 한의원, 약국 등도 개편 대상에 포함됐다. 주요 개편안을 보면 현 정액구간인 '1만원 이하 상한'은 그대로 유지하고, 환자부담금은 1200원에서 1000원으로 200원 낮춘다. 1만원을 초과하면 30% 정률제로 전환되는 구간은 두 개 구간으로 나눠 본인부담률이 차등화된다. 구체적으로 1만원 초과~1만2000원 이하 20%, 1만5000원 초과 30%로 정해졌다. 약국의 반응은 크게 두가지다. 정액제 1200원이 1000원으로 낮춰지면서 200원 본인부담금 할인행위가 없어질 것이라는 전망이다. 다음은 제도 시행초기 제도변경에 대한 이해가 부족한 노인환자들과 마찰도 걱정되는 부분이다. 이같은 반응은 그동안 유지돼온 노인 외래정액제의 부작용을 고스란히 보여준다. 약제비가 1만원 이하면 1200원을 받아야 하지만 1000원만 받아온 약국들이 그만큼 많았다는 이야기다. 1000원을 받아온 약국이 동네에 한 곳이라도 있으면 원칙대로 1200원을 받는 약국만 손가락질을 받는 상황이 빚어졌다. 약사들 입장에서는 그만큼 200원에 대한 스트레스가 컸다는 이야기다. 제도에 대한 정부차원의 홍보도 관건이다. 일부 약사는 문재인 대통령의 사진이 들어간 복지부의 차원의 제도변경 포스터를 배포해야 한다고 주장했다. 그만큼 노인환자들에게 새로운 제도변경에 대해 설명하기가 힘들다는 것이다. 그만큼 변경된 제도에 대한 정부차원의 정책 홍보와 설명이 부족했다는 것을 반증하는 대목이다. 2001년 이후 16년만에 변경되는 노인 외래정액제 개편안이 연착륙할 수 있을지 지켜볼 대목이다.

로드맵 전성시대다. 최근 발표된 일자리 정책 5년 로드맵을 비롯해 탈원전 로드맵, 주거복지 로드맵 등 문재인 정부의 국정운영 철학을 반영한 로드맵이 줄줄이 발표될 예정이다. 정부 입장에서 로드맵은 정책의 예측력을 높이고 관리가 용이하기 때문에 자주 선호하는 수단이다. 국가 R&D정책에서도 로드맵은 자주 사용된다. 대표적으로는 국가 R&D사업 토탈로드맵(2006), 국가중점과학기술 전략로드맵(2014) 등이 있다. 그러나, 이러한 로드맵들은 1년도 지나지 않아 아무도 거들떠보지 않는다. 왜 그럴까? 정부 R&D 로드맵은 아무도 가보지 못한 미래사회에 필요한 유망한 과학기술을 발굴하고 우선순위를 정하는 방식이다. 이때 현재의 과학기술 트렌드가 미래에도 지속될 것이라는 선형적 사고에 기반하여 필요한 과학기술을 발굴하고, 주로 미국 등 선진국에서 연구되고 있는 소위 뜨는 과학기술분야나 연구자의 이해관계가 많은 분야가 주요 후보가 된다. 결국 이러한 접근법은 과거 Fast follower 전략을 답습할 가능성이 높다. 로드맵은 목표가 분명해야 한다. 다시 한번 일자리 정책 5년 로드맵으로 돌아가보자. 로드맵 이름에서 알 수 있듯이 '양질의 일자리 창출'이 핵심적인 목표다. 일자리정책 5년 로드맵이 달성해야할 목표가 명확하다. 반면 국가중점 과학기술 전략로드맵(2014)의 목표는 '과학기술 기반 경제부흥과 국민 삶의 질 향상'이다. 그중에서 보건의료 분야는 '건강장수시대 구현'을 모토로 기본방향을 '고령화시대 국민 삶이 질 향상과 사회적 비용 경감을 위한 선진 의료시스템 구축’으로 제시하였다. 보다 세부적으로 들어가면 맞춤형 신약개발 기술 분야의 목표는 '글로벌 신약개발 성공', '세계시장 중 한국시장의 비중' 등이다. 글로벌신약이 나온다고 해서 국민건강보험에서 급여화할지는 모르는 일이고, 보험급여화 한다할지라도 사회적 비용이 경감될지는 기존치료대안과 비교효과연구를 해봐야 아는 일이다. 최근 등장하는 고가 신약의 경우 접근성이 낮아 저소득층에게 그림의 떡이기 때문에 국민의 삶의 질 향상과도 거리가 먼 얘기다. 국내에서 글로벌신약이 개발되었다고 해서 의료시스템의 선진화에 기여한다고 보기도 어렵다. 의료시스템 측면에서만 보자면 국내에서 개발되었던 해외에서 개발되었던 비용대비효과가 높은 약을 의료시스템에서 채택하고 낮은 약은 퇴출하는 신속하고 체계적인 기전을 갖추는 게 더 중요하기 때문이다. 질환은 최종수요자인 환자의 니즈를 파악하는 가장 기본적인 단위다. 환자관점에서 질환별로 미충족의료수요를 정확히 파악하여 목표를 정하고 연구자의 창의성에 기반하여 기술개발전략을 세우는 관점의 전환이 필요하다. 고셔병과 같은 단일유전자의 변이로 인한 질환만 약 4,000개에 달하지만 인간의 질환을 통틀어 밝혀지고 검증된 약물 타겟은 약 667개에 불과하다. 항암 신약개발 분야만 해도 암의 종류별로 암의 분자아형별로 신약개발전략은 달라야 하며 초기암과 말기암의 치료제 개발전략도 달라야 한다. 검사법을 예로 들자면 유방암 환자에게 항암화학요범이 필요한지 아닌지 치료효과를 예측하는 OncotypeDX 제품의 경우 440만원에 달하기 때문에 전세계 해당 환자 연간 50만명 중 14%만 사용하고 있는 실정이다. 상대적으로 비용은 저렴하나 성능은 유사한 유방암 검사법에 대한 미충족의료수요가 매우 높다고 할 수 있다. 질환 로드맵은 연구자들에게도 의료현장에서 어떤 기술이 필요한지 정확한 방향을 제시하기 때문에 초기의 연구개발방향을 결정하는데 많은 도움이 된다. 기껏 개발해 놓고도 의료현장에서 사용할 수 없어 사장되는 기술이 허다하기 때문이다. 각주구검(刻舟求劍)이라는 고사성어가 있다. 초나라사람이 배를 타고 강을 건너다 칼자루를 물속에 빠뜨렸는데 칼이 떨어진 뱃전에 표를 해놓고 나중에 칼을 건질 요량으로 강을 건넜다는 일화이다. 과학기술은 강물처럼 시시각각 변하는데 새정부마다 이에 맞춰 투자방향을 이리저리 바꾸면 제대로 된 성과가 나올 리 만무하다. 유행따라 첨단기술에 투자하는 것보다 질환 로드맵을 만들고 미충족의료수요를 해결하기 위하여 과학기술자들이 자율적으로 5년이고 10년이고 꾸준히 연구할 수 있는 환경을 조성하는 것이야 말로 세계적인 성과를 창출하는 가장 빠른 지름길이다.

의사와 약사는 국민보건의료를 책임지는 스페셜리스트다. 의사는 환자 질병진단과 약물처방을 이행하고 약사는 의약품 조제와 약료서비스를 제공한다는 점에서 두 직능은 지역사회 보건의료에서 뗄 수 없는 파트너다. 이처럼 공생관계에 놓인 의사와 약사가 공공심야약국 지원법을 두고 직능갈등을 겪고 있다. 의료계는 공공심야약국이 활성화되면 불법이 양산된다고 외쳤고 약사들은 근거없는 비난이라고 맞섰다. 지금도 일부 약국에서 의사 처방전 없는 불법조제나 전문약 판매가 성행하고, 의사 면허범위인 진단을 약사가 침해한 뒤 일반약을 판매하는 행위도 자행되기 때문에 공공심야약국을 법으로 지원해서는 안 된다는 게 의사협회 주요 논리다. 하지만 의료계의 이같은 지적은 논리 근거가 미약해보인다. 공공심야약국 만족도는 이미 통계로 확인됐다. 서울과 수도권 성인남녀 1000명에게 공공심야약국 필요성을 묻자 필요하다는 답변이 88%를 기록했다. 야간·공휴일 공공약국 운영 제도화에도 응답자 92%가 동의했다. 이는 깊은 밤 갑작스레 찾아온 질병에 곤혹스런 국민들의 절박함이 반영된 수치다. 심야시간 의료공백을 최소화하고 의약품 전문가로부터 복약지도 서비스를 받게 제도화해달라는 요구다. 약사들은 심야시간에도 응급 전문약을 필요로 하는 다수 환자들이 약국을 찾아오고, 일반약으로 해결이 되지 않을 경우 처방전을 받을 수 있도록 인근 가장 가까운 의료기관 정보를 전달중이라고 말한다. 의사와 약사의 보건의료 파트너십을 발휘해 아픈 환자들의 바른 치료를 돕고 있다는 것이다. 나아가 약사들은 의사들이 공공심야약국의 정부지원을 반대할 게 아니라, 공공심야병의원 지원 법제화로 심야의료공백 삭제를 외쳐야 할 때라고 했다. '공공심야약국=불법의료·조제 양산'이라는 의료계 주장에 약사 자존심엔 금이 갔다. 보건의료 파트너로서 배신감을 느낀다는 분위기도 감지된다. 서두에 언급했듯 의사와 약사는 국민건강을 지키는데 힘을 합쳐야 할 전문가들이다. 경기, 대구, 제주 등 지자체시가 효용성을 인정해 예산과 정책지원중인 공공심야약국을 타당한 근거없이 불법의 온상인냥 예단한 뒤 정부에 반대입장을 전달한 의료계 모습은 신사답지 못하다. 특히나 일반 국민들의 시각에서는 심야약국을 둘러싼 의사-약사 간 밥그릇 다툼으로 보일 소지가 크다. 의약사 간 직능갈등 제로를 요구할 수는 없을 테다. 다만 국민들의 건강이 최우선 돼야 할 공공심야약국 지원 정부정책이 의사와 약사의 치킨게임이 아닌 상호협력하는 윈윈게임이 되길 기대한다.

2016년 통계청 발표에 따르면, 2015년 기준 65세 이상 인구는 657만명으로 전체 인구의 13.2%라고 합니다. 이렇게 노인 인구가 증가하고, 다른 자료를 보면 2030년이면 평균 수명이 85세라고 합니다. 이렇게 노인 인구수가 증가함에 있어서 노인의 건강 문제도 약국에서 중요한 관심사항이 아니라 할 수 없겠습니다. 노인이 경제적 능력이 사회적 관심사로 대두되고 있고, 노인의 근육 감소가 육체적 활동의 제약과 질병의 원인으로 대두되고 있습니다. 제가 말씀드리는 부분은 노인 허약에 대해 말씀드리고, 이런 제품이 나오면 어떨까라고 제약회사에 부탁드리고 싶은 마음에 글을 올립니다. 노인 허약 기준에서 1)1년에 4~5kg 의도하지 않는 체중 감소 2)탈진 자각증상 3)허약(잡는 힘이 20%이하 감소) 4)보행속도 20% 감소 5)육체적 활동 감소(칼로리 소비가 20%이하) 이 증상 중 3가지 이상이면 노인 허약증상이라고 합니다. 여기서 노인 허약의 가장 큰 핵심은 근육의 감소에 있다고 합니다. 성호르몬의 감소, 인슐린 저항성, 성장호르몬의 감소, IGF-1의 감소등으로 노인들은 근육을 만드는데 어려움이 있다고 합니다. 그리고 또한 노인들은 저작능력이 감소되고, 소화력이 감소되어 단백질 섭취에도 어려움이 있겠습니다. 현재 약국에서 유통되는 제품을 자세히 보게 되면, 근력 감소에 대한 제품들은 많이 있습니다. 비타민, 미네랄 등 근력증강에 도움 되는 제품들이 제약회사에서 많이 나오지만, 근육감소에 대한 해결책에 대한 제품은 눈에 띄게 보이지 않는 것 같습니다. 건기식 회사에서 Leucine이 들어 있는 단백질 제품으로 근육 감소에 탁월한 효과가 있다고 합니다. 그런 제품들을 모든 약국이 구매할 수 없는 현실이고, 유통망에 있어서는 제약회사가 나서줘야 노인의 근육 감소에 대한 부분을 사회적으로 약국에서 대처할 수 있지 않을까 합니다. 현재 약국에서는 근 감소증에 대한 해결책으로 단백질 섭취에 대한 지속적 홍보를 하고 있고, 약국에 유통되는 단백질 제품으로는, 아미노산제제, 맥주효모제제, 스피루리나 등이 있고, 비타민으로는 비타민 D가 IGF-1을 증가시키기에 대안으로 권하고 있지만, 좀 더 구체적인 근육감소증에 대한 제품이 저렴하면서 노인분들이 쉽게 찾을 수 있는 제품이 나오면 어떨까 생각을 해봅니다. 노인들의 경제적 능력도 감안해서요. 제약회사에 많이 연구하시는 분들도 있어서 새로운 시장 진출의 의미에서도 좋지 않을까 합니다. 단백질 제품을 정제 타입, 캡슐 타입, 액제 등이 나와서 노인들의 근육 감소에 대해 약국이 적극적으로 상담할 수 있는 날이 오기를 기대합니다.

루테인은 노화로 감소할 수 있는 황반 색소 밀도를 유지시켜 주는 눈 건강에 도움이 되는 성분이다. 비타민과 달리 체내 합성이 불가능하기 때문에 루테인이 함유된 야채 등을 꾸준히 먹는 게 중요하지만 바쁜 현대인의 일상 때문에 건강기능식품 섭취를 통해 루테인을 보충하기도 한다. 국내에서는 개별인정형 건강기능식품으로 허가를 받아 사용되며 하루 루테인 섭취량은 10~20mg으로 정하고 있다. 여기서 의아한 점은 국내에 일반의약품으로 허가받은 루테인이 단 한품목도 없다는 사실이다. 이는 국내 일반약 허가규정의 맹점에 기인한다. 국내에 ‘의약품 루테인’이 없기 때문에 제약사 등에서 루테인을 의약품으로 신규 허가 받으려면 ‘신약’에 준하는 복잡한 과정을 거쳐야 한다. 현 규정에서는 새로운 처방인 일반의약품의 경우 전문의약품 수준의 동일한 자료가 필요하고, PMS(재심사)를 통한 자료보호도 되지 않는다. 따라서 루테인을 약으로 개발하는 사례는 꿈도 꾸지 못하는 것이다. 아마 루테인 의약품을 허가 받기 위해서는 어마어마한 비용이 소요될 것이다. 그렇기 때문에 어느 누구도 루테인을 의약품으로 개발하지 않는 것이다. 루테인이나 미네랄 등은 건강기능식품으로 사용할 수 있지만 국내에 도입된 적이 없기 때문에 신약에 준하는 신규 임상을 거쳐야 의약품 허가를 받을수 있는 성분이다. 가장 많은 사람들이 선호하는 비타민은 동일한 성분과 함량임에도 불구하고 일반의약품과 건강기능식품으로 동시에 유통되고 있는 대표적인 사례다. 실제 의약품으로 인식되고 있는 고려은단 비타민C 1000mg은 건강기능식품 매출이 큰 것으로 알려져 있다. 또 다른 제약사에서는 동일한 성분의 비타민C 1000mg을 일반의약품으로 허가를 받아 약국에 판매하고 있다. 즉, 일반약과 건강기능식품으로 허가를 받는 것은 업체의 자유인 셈이다. 현 규정에서는 일반약으로 허가받아고 되고, 건강기능식품으로 허가를 받아도 된다. 상황이 이렇다 보니 비타민 제품 가격질서는 무너진다. 아무래도 건강기능식품으로 허가받은 비타민이 다양한 유통경로를 활용한다는 점에서 약국보다 가격이 저렴하기 때문이다. 비타민 허가와 관련 의약품은 대한약전, 식품은 식품공전상의 근거를 토대로 구성물질이 똑같은 성분이더라도 별도로 허가를 받을 수 있다는 것이 정부기관의 해석이다. 제약사 등에서는 당연히 의약품 보다는 ‘식품’으로 허가받는 비타민을 선호한다. 지난해 전문약과 일반약 비중은 84 대 16으로 나타났다. 이런 구도는 5년간 이어진다는 설명이다. 지난해 완제약 중 전문약은 13조6433억원 어치가 생산돼 83.6% 비중을 차지했다. 일반의약품은 2조 6696억원으로 16.4%에 그쳤다. 일반약 시장은 2015년과 비교하면 소폭증가했지만 10년전과 비교해보면 제자리걸음이다. 이는 건강기능식품 성장과 대조적이다. 건강기능식품 시장 성장률은 두자리수에 달한다. 루테인이나 비타민 같은 사례가 사실상 일반의약품 성장 발목을 잡고 있다는 지적이다. 해서 일반약 활성화를 위한 다양한 고민이 필요하다. 비타민의 경우 동일한 성분의 의약품과 건강기능식품이 공존할 수 밖에 없는 이유에 대해 진지하게 검토해봐야 한다. 또 국내에 사용된 적이 없다 하더라도 신규 일반약 허가를 규제한다면 이 또한 문제가 될수 있다. 특히 표준제조기준 범위 확대가 우선이다. 표준제조기준의 목적이 안전성·유효성이 입증된 성분들에 대해 허가심사절차를 간소화함으로써 허가 절차 등에 따르는 낭비를 최소화하는 데 있기 때문에 표준제조기준 대상에 대한 지속적인 평가작업을 통해 범위의 확대가 이뤄져야 한다. 표준제조기준이 확대된다면 새로운 일반약 개발 선택의 폭은 넓어질 수 있다. 국내 표준제조기준은 일본이나 미국에 비해 범위가 협소하다. 건강기능식품은 광고도 자유롭고 안전관리에 대한 규제도 엄격하지 않다. 많은 업체들이 일반약보다 건강기능식품을 선호하는 가장 큰 이유이다. 일반약 활성화에 대한 전향적인 고민이 필요하다.

확실히 '문만 열면 돈이 벌리던 시대'는 지났다. 최근 외식업계 유명인사 백종원씨가 일반인 창업자들을 트레이닝시키는 프로그램에서 이렇게 말했다. "문만 열어놓으면 손님이 오던 시대는 지났다"고. 외식업의 이런 '호시절'은 예전에 끝난 지 오래다. IMF 이후 정년 개념이 사라지면서 일찍 회사를 퇴직한 인력이 대거 외식업계에 쏟아져들어왔고, 취업이 쉽지 않은 젊은이들도 희망을 안고 외식업계에 출사표를 던진 탓이다. 때마침 미디어가 '같은 값이면 고급스럽고 맛있는 음식'을 경쟁적으로 소개하면서 이제 외식업계는 유명세나 입소문이 없는 점포는 살아남기 힘든 전쟁터가 되어버렸다. 약국도 마찬가지다. '개국만 하던 성공하던 시절'은 끝났다고 약국 관련 업체들이 입을 모은다. 지금은 유동인구와 처방전이 확보되지 않는 한, 아니 유동인구와 처방전이 확보된다 해도 안심할 수 없는 시대가 됐다. 변화는 수년 전 시작됐다. 그저 '약국'을 열었던 시대를 지나 젊은 약사를 중심으로 '나만의 약국'을 생각하기 시작한 것이다. 콘셉트를 독특하게 잡고 인테리어가 예쁜 약국들이 우수수 나타났다. 이들은 약국 안에 집중하고 '내가 잘 하는 것', '내가 해줄 수 있는 서비스'를 고민했다. 그래서 지역마다 입소문을 탄 약국을 나 역시 심심치않게 찾아다녔다. 최근 일어나는 약국 변화는 좀 더 적극적이다. '내 약국'에서 벗어나 밖을 보기 시작한 약국들이 감지된다. 즉, 약국이 들어선 지역, 유동인구 연령대와 특성을 고려한 진짜 '입지분석'에 입각한 약국들이 나타나기 시작했다. 개국한지 6개월도 채 되지 않은 서울의 한 약국도 그런 경우다. 카페자리에 약국을 내면서 처방전 확보보다는 입지를 분석했다. 그 결과 낮보다 밤에 활동하는 유동인구가 많고, 1인 가구가 많아 반려동물을 키우는 비율도 많다는 점에 착안해 동물약을 다양하게 갖추고 점심에 오픈해 늦은 밤까지 운영하는 약국이 되었다. 약국장의 고사로 인터뷰를 할 수 없었으나, 젊은 약사들의 분석과 고민으로 또 하나의 '지역에 맞는 동네약국'이 생겨났다는 건 큰 의미로 다가왔다. 약국 간 경쟁이 더 치열해질 것이란 전망이 우세하다. 앞으로 약국 안은 물론 밖을 본 새로운 지역 맞춤형 약국이 더 많이 생길 것으로 기대된다. 약국이 살아남기 위해서도 필요하지만 지역 주민들에게도 꼭 필요한 트렌드다.